Тонкий кишечник при циррозе

Тонкий кишечник при циррозе

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

A case of variceal bleeding from the jejunum in liver cirrhosis
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3622859/

В то время как эзофагогастральные варикоз являются распространенными проявлениями портальной гипертензии, варикозное кровотечение из тощей кишки является редким осложнением цирроза печени. Кроме того, эктопическое варикозное кровотечение происходит в двенадцатиперстной кишке и на участках предыдущей операции на кишечнике в большинстве случаев, включая стомы. Мы сообщаем случай с неясным явлением желудочно-кишечного кровотечения из варикозной кишки у 55-летней женщины, которая ранее не подвергалась абдоминальной хирургии, у которой был цирроз печени, вызванный вирусом гепатита С. Экстренная эндоскопия выявила наличие варикозных вен пищевода без стигматизации недавнего кровотечения, и кровотечение не было обнаружено при колоноскопии. Она продолжала производить рецидивирующую мелену с гематоцезией и получала до 21 единицы упакованных эритроцитов. КТ-ангиография выявила наличие варикозных вен, но никакого активного кровотечения не обнаружено. Эндоскопия капсулы выявила свежую кровь в тощей кишке. Пациентка подверглась эмболизации варикозных вен через половую вена, после чего у нее был стабильный уровень гемоглобина и рецидива мелена. Это случай варикозного кровотечения из тощей кишки у пациента с циррозом печени без предварительной истории абдоминальной хирургии.

Вариации обычно встречаются в желудочно-пищеводной области, а кровотечение из желудочно-пищеводных вен является одним из наиболее серьезных осложнений портальной гипертензии. Тем не менее, эктопические варикоз могут возникать в любом месте брюшной полости, за исключением кардио-пищеводного региона, и могут представлять собой необычную причину кровоизлияния, составляя до 5% всех варикозных кровотечений.1 Хотя эктопические варикозные выделения кровоточат менее часто, чем гастроэзофагеальные варикоз, они могут быть гораздо сложнее диагностировать и лечить. Эктопические варикоз могут возникать на нескольких участках; кровоточащие эктопические варикозы чаще всего встречаются в двенадцатиперстной кишке и на участках предыдущей операции на кишечнике, включая стомы.1,2 Однако варикозное кровотечение из тощей кишки у пациента с циррозом без предварительной истории абдоминальной хирургии встречается редко.

Мы сообщаем о случаях внутрипеченочного портального гипертензии, связанного с варикозным кровотечением из тощей кишки, с неясным явным желудочно-кишечным кровотечением, которое ранее не подвергалось абдоминальной хирургии и не изучало литературу, относящуюся к этому состоянию.

55-летняя женщина с циррозом печени, вызванная вирусом гепатита С, была госпитализирована в университетскую больницу Eul-ji с 20-дневной историей Melena. При поступлении ее жизненно важные признаки были следующими: артериальное давление 110/70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 70 / мин, частота дыхания 18 / мин и температура тела 36,8 ℃. Обследование головы и шеи было ничем не примечательным, кроме анемичной конъюнктивы. Ее живот был растянут с изменчивой тупостью, и селезенка была ощутимой. Первоначальные лабораторные данные были следующими: WBC 1,400 / мм3, Hb 5,1 г / дл, тромбоцит 63 000 / мм3, БУН 19 мг / дл, креатинин 0,48 мг / дл, альбумин 3,0 г / дл, AST 26 IU / L, ALT 20 IU / L, ALP 47 IU / L, общий билирубин 0,73 мг / дл, INR 1,45, CRP 0,08 мг / дл, AFP 2,4 нг / дл. Маркер гепатита В был отрицательным, а антитело против HCV было положительным. Вирусная нагрузка на гепатит С не определялась. Первоначальный диагноз был циррозом печени ребенка B с возможным варикозным кровотечением. Пациентка лечилась внутривенным (IV) пантопразолом, IV терлипрессином и IV ципрофлоксацином и переливалась свежей замороженной плазмой и упакованными эритроцитами. Чрезвычайная эзофагогастродуоденоскопия выявила наличие варикозных вен пищевода 2 степени без стигматизации недавнего кровотечения. Никакой кровоточащий фокус не был обнаружен при колоноскопии до конечной подвздошной кишки. В брюшной компьютерной томографии (КТ) наблюдался цирроз печени с массивными асцитами, спленомегалиями и варикозно-кишечными травами с портосистемными коллатералями. Кроме того, КТ-ангиография выявила наличие варикозных вен, но активного кровотечения не обнаружено (рис.1). Поскольку она продолжала испытывать рецидивирующую мелену, эндоскопия капсулы была выполнена на пятый день госпитализации. Он продемонстрировал свежую кровь, прилегающую к варикозу в тощей кишке (рис.2). На шестой день госпитализации было принято решение выполнить эмболизацию варикозных вен через портальную вену. Проводник манипулировали в верхнюю брыжеечную вену, а наконечник катетера затем помещали в извилистые широкие вихревые тонкины, опущенные к нижней полой вене. Пять стальных катушек были помещены в эту вену. После этого инъекция контраста под давлением не демонстрирует никакого ретроградного потока, что указывает на его закупорку (рис.3).

Она получила до 21 единицы упакованных эритроцитов до намоточной эмболизации варикозных вен. С этого момента у нее был стабильный уровень гемоглобина, и рецидив мелена не был признан. Ее лечили неселективным бета-блокатором. КТ-сканирование брюшной полости, полученное через 5 месяцев после эмболизации, показало, что в варикозах откладываются стальные катушки, усиливающие контраст. После 5-месячного наблюдения дальнейшее кровотечение GI не произошло.

Неясное кровотечение GI можно было бы классифицировать как неявное и скрытое оккультное кровотечение при наличии или отсутствии клинически очевидного кровотечения. Было подсчитано, что примерно 5% кровотечений в желудочно-кишечном тракте происходит в тонком кишечнике.4 Также важны поражения, вызванные портальной гипертензией причины неясного кровотечения. Разновидности, как в тонком кишечнике, так и в других необычных местах, следует рассматривать во всех неясных кровотечениях, у которых есть заболевание печени и / или портальная гипертония.4 Эктопические варикозы определяются как крупные портосистемные венозные коллатерали, встречающиеся где угодно в брюшной полости, за исключением кардио- пищеводная область. У пациентов с портальной гипертензией, вызванных обструкцией портальных или селезеночных вен, варикоз двенадцатиперстной кишки более распространен, чем у пациентов с внутрипеченочной портальной гипертензией1. История абдоминальной хирургии, по-видимому, предрасполагает к развитию эктопических варикоз при спайках.2 Триада портальная гипертензия, история абдоминальной хирургии и гематоцезия без гематемизации характеризуют мелкие кишки кишечника. Варикозное расширение двенадцатиперстной кишки происходит у примерно 0,4% всех пациентов с портальной гипертензией и составляет одну треть эпизодов кровотечения из эктопических варикозов. Варикозное кровотечение из тощей кишки встречается реже, чем варикозное кровотечение из двенадцатиперстной кишки из-за недоступности и анатомической разницы.5 В последнее время сообщается о варикозе мелких локтей, вторичных к портальной гипертензии, диагностированных с помощью эндоскопии капсулы, а мелкие кишки и изменения слизистой оболочки считаются определенными или вероятный источник кровотечения.6

Исследования тонкой кишки, в том числе рентгеноконтрастные исследования, ядерное сканирование, ангиография, эндоскопия капсул и токовая энтероскопия, были использованы для диагностики варикозных вен. 7. В этом случае ангиография КТ была отрицательной, и в качестве следующего шага была выполнена эндоскопия капсулы. Подходящим исследованием для этого пациента была эндоскопия капсул, которая была относительно неинвазивной. Эндоскопия капсул все чаще используется для исследования GI кровотечения неясного происхождения и расстройств тонкой кишки. Tang SJ et al. обнаружили, что у четырех из 46 пациентов (8,7%) были обнаружены варикозные венчики малого диаметра (8,7%), которые прошли эндоскопию капсул для неявного кровотечения GI.8 Они сообщили, что эндоскопия капсулы неоценима и очень чувствительна к обнаружению кровотечения из малой кишки. Triester SL et al. сообщалось, что эндоскопия капсулы была выше, чем толкающая энтероскопия в метаанализе, хотя она имеет ограничения в ее неспособности к терапии.9

Первоначальное лечение кровотечения из варикозных вен печени связано с гемодинамической стабилизацией с коррекцией анемии и коагулопатии. Пациентку лечили с помощью IV terlipressin, который был полезен при лечении кровоточащих вен пищевода. Роль терлипрессина в контроле кровотечения из варикозных вен не оценивалась, но использование терлипрессина для снижения потока крови и варикозного давления может быть полезным у пациентов с внутрипеченочным портальным гипертензивным варикозным кровотечением.

Вне досягаемости стандартной эндоскопии доступная терапия для кровоизлияния в брюшной полости ограничена хирургией, транслючарным внутрипеченочным порто-системным шунтом (TIPS), энтероскопия и чрескожная эмоция. Хирургия была основным вариантом лечения кровотечений из тощей кишки.10-12 В этом случае была предпринята попытка эмболизации катушки, потому что у нее была коагулопатия с высоким риском, связанным с хирургией. Радиологические методы с эмболизацией успешно использовались при активном кровотечении варикозных вен [13]. В случае успешного применения энтероскопической склеротерапии с использованием цианоакрилата для лечения кровоизлияния из варикозных вен и желчного пузыря14 существует возможность выбора возможных терапевтических вариантов для пациентов с циррозом был сделан с учетом рисков и преимуществ в ситуации и здоровья пациентов.

В заключение следует рассмотреть возможность кровотечения из эктопических варикозов у ​​пациентов с портальной гипертензией и неясными явными кровотечениями, и мы описали случай варикозного кровотечения из тощей кишки у пациента с циррозом печени, который ранее не подвергался абдоминальной хирургии. Комбинация КТ-ангиографии и эндоскопии капсул может привести к диагнозу, и в этом случае была предпринята попытка эмболизации катушки из-за высокого риска хирургического вмешательства.

У авторов нет конфликтов для раскрытия.

желудочно-кишечный

внутривенное

трансъюгулярный внутрипеченочный порто-системный шунт

КТ-ангиография, показывающая варикозное расширение вен без кровотечения.

Эндоскопия капсулы выявила «красную маркировку» на и рядом с варикозными рядами с серповидными складками и блестящей поверхностью в тощей кишке.

(A) Портальная венография, показывающая огромные варикозы в тощей кишке. (B) Ангиография, демонстрирующая эмболизацию спирали варикозных вен в тощей кишке.



Источник: rupubmed.com


Добавить комментарий