Стероиды и гепатит и

Стероиды и гепатит и

New foe treated with old guns – supportive role of steroids in the treatment of acute severe hepatitis E
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4236436/

Автохтонный гепатит Е наблюдался с ростом заболеваемости в промышленно развитых странах. В большинстве случаев вирусная инфекция гепатита Е вызывает острый гепатит со спонтанным разрешением. Однако в отдельных случаях гепатит Е может привести к опасной для жизни острой печеночной недостаточности. В этом отчете мы описываем случай острого повреждения печени, вызванного автохтонным гепатитом Е, который разрешался при лечении стероидами. Насколько нам известно, это первый случай, описывающий поддерживающую монотерапию стероидов для острого повреждения печени из-за гепатита Е.

63-летний мужчина кавказских мужчин с острым поражением печени неизвестного происхождения. После исключения наиболее распространенных причин острого повреждения печени гистология печени выявила признаки иммунной опосредованной токсической или индуцированной лекарством травмы печени. Поэтому началось иммунодепрессивное лечение преднизолоном. После инициализации стероидной терапии анализ полимеразной цепной реакции периферической крови и ткани печени выявил острую вирусную инфекцию гепатита E (генотип 3). При длительном лечении стероидами улучшается острая поражение печени и ремиссия инфекции гепатита Е.

Лечение стероидами может быть вариантом предотвращения развития угрожающей жизни печеночной недостаточности и трансплантации печени у пациентов с острым поражением печени и высоким уровнем воспаления, вызванным гепатитом E.

Гепатит Е (HEV) представляет собой одноцепочечный РНК-вирус, и его геном содержит три перекрывающиеся открытые рамки считывания (ORF). Четыре генотипа генофонда человека представлены одним серотипом. Автохтонный гепатит Е в промышленно развитых странах обусловлен генотипом HEV 3 и 4. Эти генотипы заражают людей и животных, таких как свиньи, грызуны и моллюски [1]. Факторами риска для клинически очевидной автохтонной инфекции HEV являются мужской пол и возраст старшего возраста [2]. Хроническое употребление алкоголя дополнительно, по-видимому, способствует более серьезному течению инфекции HEV [3]. Важным дифференциальным диагнозом гепатита Е является вызванное лекарством повреждение печени (ДИЛИ). Было показано, что острое автохтонное ГЭВ часто ошибочно диагностировалось как ДИЛИ в прошлом [4], поэтому необходимо повысить осведомленность о диагнозе гепатита Е.

Диагноз острой ГЭВ-инфекции основан на обнаружении РНК HEV с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и / или анти-HEV IgM. Anti-HEV IgG возникает обычно в более позднем ходе разрешения гепатита E. Иммуноанализы отличаются по своей точности и не являются надежными для правильного диагноза острой инфекции HEV [5]. Таким образом, подтверждение гепатита Е должно основываться на высокочувствительной ПЦР-терапии из крови или стула [1]. Тем не менее, недавнее исследование показало переменную чувствительность для различных анализов ПЦР из HEV [6]. Результаты ложно отрицательных результатов могут привести к недиагностированным случаям с возможными серьезными осложнениями [7]. На данный момент ни один тест на обнаружение HEV не был одобрен для клинического использования в США Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США.

Гепатит Е может вызвать печеночную недостаточность и, следовательно, может потребоваться трансплантация печени. Большинство этих фульминантных инфекций HEV обусловлены эндемическим генотипом 1, особенно у беременных женщин и пациентов с хроническим заболеванием печени [8,9]. В автохтонных инфекциях HEV, вызванных генотипом 3, острый гепатит обычно разрешается спонтанно в течение 4-6 недель [10]. Однако печеночная недостаточность может возникать как редкое осложнение [3]. В случае серии печеночной недостаточности генотипом 1 и 3 гепатита Е рибавирин успешно использовался для предотвращения трансплантации печени [11,12].

Здесь мы сообщаем об остром повреждении печени, вызванном автохтонной инфекцией генотипа HEV, которая разрешилась при лечении стероидами.

63-летний мужчина был отнесен к нашей части печени из-за острой травмы печени неизвестного происхождения. За один день до приезда он представил себя в отделении скорой помощи с быстрым началом и безболезненной желтухой. За неделю до этого у него было два эпизода озноба и ночной потливости и наблюдались клинические признаки холестаза, в частности темная моча и бледный стул. В прошлом истории болезни пациент страдал от высокого кровяного давления, бессимптомного холецистолитиаза и дивертикулеза толстой кишки. Его единственным лекарством было 10 мг бисопролола в день в течение многих лет. Сообщалось, что никаких аллергии и никаких лекарственных трав или внебиржевых средств не сообщалось. Он регулярно пил 0,5 литра пива в день. Он не курил и не употреблял запрещенные наркотики. Не было истории хирургии или переливания крови. Потребление или контакт с мясом игры за последние 6 месяцев также были исключены. Он был женат и не менял сексуальных партнеров. В его семье не было обнаружено аутоиммунных или генетических заболеваний. Он был отставным водителем грузовика и разводил птицу как хобби.

При клиническом обследовании пациент находился в состоянии ожирения с массой тела 100 кг. Он проявлял желтуху. Клинических признаков цирроза печени не обнаружено. Живот был слегка нежным в правом верхнем квадранте, а печень была увеличена на 4-5 см ниже береговой границы. Увеличение селезенки не было обнаружено. Клинических признаков печеночной энцефалопатии не было.

При приеме результаты лабораторных исследований выявили острую травму печени с высокими трансаминазами (таблица 1). Дополнительные лабораторные результаты при приеме были CRP (C реактивный белок) 26 мг / л (нормальный диапазон

У брюшной полости не было признаков цирроза печени или внутрипеченочных масс. Асциты отсутствовали. Желчный пузырь и желчный тракт были регулярными. Выявлена ​​сосудистая патология, такая как портальный или тромбоз вен вен. На следующий день после приема мы провели лапароскопию, чтобы исследовать печень и получить биопсию печени. При лапароскопическом исследовании печени ретракции поверхности печени можно было обнаружить как указание на очаговый некроз, типичный для острого поражения печени (рисунок 1). Не было доказательств хронической травмы печени или цирроза. По гистопатологии выявлен острый лобулярный и холестатический гепатит (рисунок 2). Не было никаких типичных гистологических признаков перегрузки железа и стеатогепатита. Основываясь на гистологии печени, предпочтение отдавалось иммуногенному опосредованному токсическому или лекарственному гепатиту.
Лапароскопическое исследование печени. Ретракции поверхности печени указывают на очаговый некроз, который характерен для острого поражения печени.

Гистология печени острого гепатита Е. Острый лобулярный гепатит с признаками регенерации; холестатический гепатит также присутствовал в этом разделе, представленном пролиферирующими неодуктами.

Первоначальным рабочим диагнозом была вызванная аллергией лекарственная острая поражение печени, вызванная неопознанным веществом. На основании отдельных иммунных клеток иммунной системы в биопсии печени и высокого риска острого отказа печени, иммунодепрессивная терапия преднизолоном (1 мг на килограмм веса тела в день) была начата сразу же после биопсии печени на второй день в нашем отделении. После химического ответа преднизолон постепенно снижался на 10 мг в неделю до суточной дозы 20 мг и затем снижался с шагом 5 мг в неделю.

Несмотря на отрицательный исходный качественный ПЦР-анализ для HEV ORF2, мы подозревали острую инфекцию HEV: у пациента были факторы риска для острой инфекции HEV (возраст, пол, клиническое проявление), а агент для DILI не мог быть идентифицирован в повторных интервью. Поэтому и потому, что анти-HEV IgG был промежуточным положительным, ПЦР для HEV повторяли двумя различными анализами ПЦР в реальном времени на основе обнаружения ORF3 HEV (Altona Diagnostics, Hamburg Germany) и количественной внутренней ПЦР [13]. Наконец, оба количественных анализа ПЦР были положительными, а генотипирование HEV подтвердило инфицирование генотипом 3 HEV как причину острого поражения печени у этого пациента. В качестве дополнительного подтверждения, HEV-РНК также была обнаружена в ткани печени как с помощью количественных ПЦР-анализов на основе целевой области ORF3. Для количественной оценки вируса использовался новый стандарт ВОЗ, и результаты были нормализованы до МЕ / мл. При длительной стероидной терапии гепатит Е успешно справлялся с быстро снижающейся вирусной нагрузкой (рис. 3). Печеночная энцефалопатия не проявлялась в дальнейшем клиническом течении. Уровень АЛТ снизился до 50% от его начального значения через три дня после начала стероидов. Кроме того, 50-процентное снижение билирубина наблюдалось через 15 дней после начала стероидного курса. Из-за доброкачественного курса при длительном лечении мы решили продолжать стероиды и не добавляли рибавирин, что было бы вариантом для острой тяжелой инфекции HEV [11,12]. Рисунок 3
Лабораторные данные и результаты ПЦР HEV после и после лечения стероидами. Курс лабораторных данных и ПЦР HEV до и после начала иммуносупрессивного лечения; серые полоски представляют собой продолжительность лечения стероидами; преднизолон был начат с 1 мг на килограмм веса тела в день и уменьшался ступенчато.

В этом случае диагноз острой ГЭВ-инфекции был отсрочен, а острая травма печени была первоначально диагностирована как связанная с иммунной опосредованной токсичностью или вызванной лекарством травмой печени. Первоначальные анализы ELISA показали только промежуточную положительную реакцию для анти-HEV IgG и отрицательную реакцию на анти-HEV IgM. Последнее, вероятно, связано с ложно отрицательным результатом и подчеркивает необходимость проведения ПЦР-анализов для точного диагноза острой инфекции HEV. Поскольку исходный анализ ПЦР был также отрицательным для HEV, окончательный диагноз нуждался в использовании альтернативного ПЦР-анализа в этом случае. Интересно, что недавнее исследование показало, что анализы, которые обнаруживают область в соединении ORF2-3, более чувствительны и надежны, чем анализы, основанные на ORF2, вероятно, поскольку эта область, по-видимому, менее консервативна между генотипами HEV [14].

Из-за молниеносного курса с прогрессирующим острым повреждением печени и инфильтратом иммунных клеток, наблюдаемым в образце биопсии печени, иммунодепрессивное лечение преднизолоном было начато в качестве неотложного лечения, чтобы замедлить повреждение печени, вызванное продолжающимся гепатитом. В то время, когда был установлен диагноз HEV, мы решили продолжить лечение стероидами, потому что снижались трансаминазы, восстанавливалась функция печени и разрешалась вирусная нагрузка.

Иммуносупрессивное лечение острого вирусного гепатита Е кажется контрпродуктивным и даже противопоказано с первого взгляда. Компромисс иммунного ответа повлечет за собой риск сдерживания вирусного разминирования или может даже способствовать хроническому курсу инфекции. Действительно, хроническая аутохтонная инфекция HEV была в основном описана для пациентов с ослабленным иммунитетом, особенно после трансплантации твердых органов, у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями или соинфекцией вирусом иммунодефицита человека [15]. Кроме того, хронический гепатит E также был описан у пациентов с иммуно-опосредованными заболеваниями, например, идиопатическое CD4-нарушение или системные красные волчанки при иммуносупрессивном или иммуномодулирующем лечении [16,17]. Однако в настоящем случае показано, что краткосрочные стероидные препараты могут быть полезны при вызванном HEV острой травме печени, особенно учитывая, что даже при инфицировании HEV острое повреждение печени, по-видимому, обусловлено иммунной системой и не связано с вирусной репликацией как таковой [18] , Вдоль этой линии, недавние данные указывают на нецитопатическое, иммуно-опосредованное повреждение гепатоцитов, вызванное HEV [19,20]. Дальнейшие исследования, безусловно, необходимы для того, чтобы получить представление о иммунных механизмах, вызванных HEV при остром и хроническом заболевании, для обеспечения адекватной терапии для пациентов.

Полное литературное исследование показало еще один случайный отчет, описывающий восстановление от инфекции HEV при иммуносупрессивном лечении [21]. В этом случае HEV был неправильно диагностирован и лечился как острый аутоиммунный гепатит. В совокупности иммуносупрессивное лечение воспалительной вспышки острой ГЭВ-инфекции, скорее всего, не препятствует вирусному разминированию, но может помочь избежать дополнительного повреждения печени и предотвратить необходимость трансплантации печени.

Было бы полезно выявить пациентов с острым поражением печени, вызванным HEV, которые могут извлечь выгоду из иммуносупрессии и тех, кто может разрешить инфекцию HEV спонтанно без риска для острой печеночной недостаточности. В качестве основного ограничения для интерпретации нашего случая благоприятный исход может просто отражать естественный ход инфекции HEV, который мог развиться даже без стероидного лечения. Наш пациент представил основные факторы риска (регулярное употребление алкоголя и более старшего возраста) для тяжелого течения HEV, которые были идентифицированы Péron et al. [3]. Заманчиво предположить, что стероидная терапия предотвратила прогрессирование энцефалопатии. Тем не менее мы не можем исключить, что отсутствие печеночной энцефалопатии отражает доброкачественный естественный клинический курс у этого пациента и не является результатом лечения стероидами. Если аутохтонная инфекция HEV становится громоздкой, высокодозные стероиды могут быть поддерживающим лечением, потенциально даже добавлением к рибавирину, который уже успешно использовался в некоторых случаях [11,12]. Рибавирин также применялся как лечение острой автохтонной инфекции HEV при ранее существовавшем хроническом заболевании печени [22].

Этот случай подчеркивает возможность стероидного лечения как терапевтического спасения у пациентов с гепатитом Е. Дальнейшие исследования необходимы для оценки того, оказывает ли стероидное лечение вспомогательную роль для пациентов с вызванным HEV острым поражением печени и улучшает их спонтанный исход. По крайней мере, стероидная обработка, по-видимому, не ухудшает вирусный клиренс. Поэтому использование стероидов не следует задерживать при остром остром иммуно-опосредованном гепатите, если предполагается HEV-инфекция, и результаты диагностических тестов ожидаются.

Письменное информированное согласие было получено от пациента для публикации этого отчета о случаях заболевания и любых сопроводительных изображений. Копия письменного согласия доступна для просмотра редактором этого журнала.

Антиядерные антитела

Антимитохондриальные антитела

Аланин-аминотрансфераза

С-реактивный белок

Лекарственная травма печени

Вирус гепатита e

иммуноглобулин

Печень-почка-микрос

Полимеразной цепной реакции

Открытая рамка считывания

Рибонуклеиновая кислота

Растворимый антиген печени / антиген печени поджелудочной железы

Гладкие мышечные антитела

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Вклад авторов

MS, SP, AWL и HW разработали отчет. MS собрала клинические данные. ML и SP выполнили микробиологические анализы. AQ выполнил гистологическое исследование. MS, SP и HW проанализировали данные и написали документ. Все авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись.

Мы благодарим наших коллег Оливера Сейза и Клаудию Бейсель, которые также заботились о пациенте во время пребывания в больнице.

Источник: rupubmed.com
Читайте также
Вид:

Добавить комментарий