Сестринская карта гепатит

Сестринская карта гепатит

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

МДК 02.01.03 «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях в педиатрии»

Для специальности 060501 Сестринское дело

(базовая подготовка)

Ф. И.О. ___ Бадия СильвияГеоргиевна___

Группа___ 1__________________________

Курс ___3____________________________

Методический руководитель (преподаватель КМК) __Гербер Н.И.

Общий руководитель (главная медсестра ЛПУ) __Добрынина Н.В.

Апатиты 2014

Информация о пациенте:

Фамилия: А.

Имя: С.

Отчество: М.

Дата рождения: 1 марта 2005 год.

Возраст: 9 лет

Группа крови: 1

Резус — фактор: (+) положительный

Организованный/ школа, д/с/: школьник

Родители:

Отец: А.М. В.

Мать: А.Л. И.

Условия проживания: удовлетворительные

Адрес, телефон: г. Апатиты, ул. Зиновьева 4

Аллергический фон: не нарушен

Лекарственный фон: не нарушен

Пищевой фон: не нарушен

Бытовой фон: не нарушен

Врачебный диагноз: Вирусный гепатит А

2. Анамнез акушерский:

Какой по счету ребенок: 2

От какой беременности: 2

Наследственность по линии матери, по линии отца: не отягощена

Вес при рождении: 2900 гр.

Рост: 51 см.

Оценка по шкале Апгар: 8/9 баллов

Тип вскармливания с рождения: грудной

Введение прикормов с 6 месяцев

Перенесенные заболевания ОРВИ, ветряная оспа

Иммунизация/ проведение прививок/ в соответствии с национальным

календарем профилактических прививок

Физическое развитие с рождения соответствует возрасту

НПР (нервно — психическое развитие) соответствует возрасту

3. История настоящего заболевания:

С какого времени считается больным/ или чувствует себя больным/: считает больным с февраля 2014 года

Отношение к настоящему положению, состоянию: удовлетворительное

При каких обстоятельствах заболел: несоблюдение правил личной гигиены

К кому и когда обращался за помощью: 13.04 к участковому врачу — педиатру.

5. Как начиналось заболевание: зуд кожи, желтушность кожных покровов, периодические боли в правом подреберье.

6. Какое лечение проводилось: баралгин, тавегил

7. Психологическая ситуация в семье в связи с болезнью: родители переживают

8. Настрой на лечение: положительный

9. Кем направлен в стационар: участковым педиатром.

4. Объективное обследование:

Общее состояние ребенка: удовлетворительное

Самочувствие: жалобы на боль в правом подреберье

Сознание: ясное

Активность, настроение: не активен

Контактность: контактен

Телосложение: правильное

Осмотр кожи

состояние кожных покровов (цвет, влажность, сухость, наличие сыпи):

желтушность кожи, тургор сохранен, наличие расчесов на коже.

Осмотр слизистой полости рта состояние слизистых, зубов:

Слизистая полости рта розовая, кариозные зубы отсутствуют.

Осмотр костной системы

форма головы: правильная

форма грудной клетки: без патологии

форма конечностей: без патологии

движение в суставах: свободное

осанка: правильная

Осмотр мышечной системы

тонус мышц: сохранен

Характер дыхания (свободное, затрудненное): свободное

Характер носового дыхания (свободное, затрудненное): свободное

Частота дыхания: 20 в 1 минуту

Характер голоса: без изменений

Наличие одышки: отсутствует

Характер одышки: —

12. Частота пульса: 95 ударов в минуту

13. Осмотр живота:

форма живота: правильная, симметричная

14. Наличие отеков: отсутствуют

Наличие симптомов Пастернацкого: отсутствуют

15. Физиологические отправления

характер стула (оформленный, жидкий): полужидкий

характер мочеиспусканий (безболезненное, болезненное): безболезненное

Проблемы пациента при поступлении в стационар:

Проблемы здоровья/ настоящие/

настоящие (жалобы):

· Периодическая боль в правом подреберье;

· Зуд кожных покровов вследствие интоксикации.

Потенциальные:

· Риск инфицирования расчёсов (пиодермия)

Приоритетная:

· Периодическая боль в правом подреберье;

Карта сестринского процесса

Ф. И.О. пациента: А.С.М.

Медсестра: Бадия С. Г.

Диагноз клинический: Вирусный гепатит А

Проблемы настоящие: Периодическая боль в правом подреберье; Зуд кожных покровов вследствие интоксикации.

Потенциальная: Риск инфицирования расчёсов.

Проблема: Периодическая боль в правом подреберье;

Цели краткосрочные: Боли не будет через 40 минут после приёма лекарственного препарата.

Долгосрочные: У пациента не будут наблюдаться боли к моменту выписки из стационара в результате проведённых мероприятий.

Планирование сестринского ухода

Мотивация

Реализация планирования

Оценка результата

Обеспечение лечебно-охранительного режима.

Для создания физического и психологического покоя.

Обеспечила лечебно — охранительный режим.

Оценка положительная. Пациент сообщил об отсутствии боли.

Цель достигнута.

Провести оценку боли по 10 бальной шкале при первичном и повторном исследовании

Для определения шкалы боли.

2) Провела оценку шкалы боли.

Вызвать врача.

Для оказания квалифицированной помощи.

3) Вызвала врача.

Дать по назначению врача обезболивающие лекарственные препараты.

Для купирования боли в правом подреберье.

4) Дала обезболивающие препараты.

Провести беседу с пациентом о мерах профилактики возникновении боли в правом подреберье.

5) Для предупреждения возникновения боли.

5) Провела беседу с пациентом о мерах профилактики возникновения боли.

Карта сестринского процесса

Ф. И.О. пациента: А.С.М.

Медсестра: Бадия С. Г.

Диагноз клинический: Вирусный гепатит А

Проблемы настоящие: Периодическая боль в правом подреберье; Зуд кожных покровов вследствие интоксикации.

Потенциальная: Риск инфицирования расчёсов.

Проблема: Зуд кожных покровов.

Цели краткосрочные: Интенсивность зуда снизится до 3 баллов в течении 2 дней пребывания в стационаре после проведённых мероприятий.

Долгосрочные: Пациента не будет беспокоить зуд к моменту выписки из стационара в результате проведённых мероприятий.

Планирование сестринского ухода

Мотивация

Реализация планирования

Оценка результата

Обеспечение лечебно-охранительного режима.

Для создания физического и психологического покоя.

1) Обеспечила лечебно — охранительный режим.

Оценка положительная. Пациент сообщил об отсутствии зуда.

Цель достигнута.

Оценка степени зуда.

2) Для планирования адекватного лечения и ухода.

2) Оценила степень зуда.

Вызвать врача.

3) Для оказания квалифицированной помощи.

3) Вызвала врача.

Дать по назначению врача антигистаминные препараты против зуда.

4) Для уменьшения кожного зуда.

4) Дала пациенту антигистаминные препараты.

Провести беседу с пациентом о мерах снижения и профилактики зуда.

5) Для профилактики возникновения зуда.

5) Провела беседу с пациентом о мерах снижения и профилактики зуда.

Карта сестринского процесса

Ф. И.О. пациента: А.С.М.

Медсестра: Бадия С. Г.

Диагноз клинический: Вирусный гепатит А

Проблемы настоящие: Периодическая боль в правом подреберье; Зуд кожных покровов вследствие интоксикации.

Потенциальная: Риск инфицирования расчёсов.

Проблема: Риск инфицирования вследствие расчесов кожных покровов.

Цели долгосрочные: Инфицирования кожных покровов не произойдет в течение всего пребывания пациента в стационаре в результате действий медицинской сестры.

Планирование сестринского ухода

Мотивация

Реализация планирования

Оценка результата

Обеспечить лечебно — охранительный режим.

Для оказания психологического и физического покоя.

1) Обеспечила лечебно — охранительный режим.

Оценка положительная. Инфицирования расчёсов не наблюдается.

Цель достигнута.

Дать по назначению врача лекарственные препараты.

Для оказания квалифицированной помощи.

2) Дала пациенту лекарственные препараты.

Соблюдение правил личной гигиены.

3) Для снижения фактора риска инфицирования.

3) Обеспечила соблюдение правил личной гигиены.

Провести беседу с пациента о профилактике инфицирования.

4) Для снижения риска инфицирования

4) Провела беседу с пациентом о профилактике инфицирования.



Источник: studbooks.net


Добавить комментарий