Проксимальные отделы холедоха

Проксимальные отделы холедоха

Холедохолитиаз – одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни и

калькулезного холецистита (у 20% больных) У людей пожилого и старческого

возраста холедохолитиаз наблюдается чаще в 2-3 раза. Камни в общий желчный проток попадают у подавляющего большинства больных из желчного пузыря. Миграция камней из желчного пузыря возможна при коротком широком пузырном протоке, пролежне в области шейки желчного пузыря или гартмановского кармана с образованием широкого свища между желчным пузырем и общим желчным протоком. Миграция камней в общий желчный проток способствует также нарушению моторной деятельности желчного пузыря и в первую очередь, сфинктера Люткенса. У некоторых больных (1-5%) возможно первичное образование камней в желчевыводящих путях.

Холедохолитиаз может длительное время протекать бессимптомно. Даже при

множественных камнях гепатикохоледоха нарушения пассажа желчи возникают далеконе всегда. Желчь как бы обтекает камни, находящиеся в просвете внепеченочныхжелчных путей, и если нет препятствия в терминальном отделе холедоха свободнопоступает в двенадцатиперстную кишку. При миграции камней в наиболее узкиеотделы гепатико-холедоха его терминальный отдел и особенно в ампулу большогодуоденального соска, возникает препятствие оттоку желчи в кишечник, чтоклинически проявляется механической желтухой. Желтуха – основной клиническийпризнак холедохолитиаза. Иногда желтуха носит ремиттирующий характер приналичии так называемого «вентильного» камня терминального отдела холедоха илибольшого дуоденального соска. При окклюзии камнем терминального отдела холедоха возникает желчная гипертензия, что клинически выражается тупыми болями в правомподреберье и механической желтухой. При дальнейшем повышении давления вовнепеченочных желчных протоках просвет последних расширяется и камень как бывсплывает в проксимальные отделы гепатохоледоха, желтуха уменьшается и можетисчезнуть.

 

Диагноз холедохолитиаза обычно ставят путем эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии либо интраоперационной холангиографии. Камни общего желчного протока обнаруживают у 20% больных, которым проводят холецистэктомию. С появлением лапароскопической холецистэктомии изменилась и тактика лечения холедохолитиаза. Наиболее предпочтительна эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, которая позволяет не только выполнить папиллосфинктеротомию и удалить камни, но и уточнить анатомию желчных путей. Это вмешательство показано в предоперационном периоде больным желчнокаменной болезнью, у которых имеются следующие факторы риска:

— эпизоды желтухи или панкреатита в анамнезе;

— отклонения от нормы биохимических показателей функции печени;

— расширение общего желчного протока или камни в нем, выявляемые при УЗИ.

Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию проводят и в послеоперационном периоде, если при холангиографии выявлены оставленные камни. По мере внедрения лапароскопических операций показания к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии будут сужаться. Благодаря широкому применению лапароскопической холецистэктомии и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии частота осложнений желчнокаменной болезни снизилась и реже стала возникать необходимость в холедохолитотомии и установке Т-образного дренажа общего желчного протока.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия неоценима для пожилых и ослабленных больных холедохолитиазом.

ОСЛОЖНЕННЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА.

Водянка желчного пузыря развивается при завершении приступа острого холецистита(катарального), если микробная флора желчи обладает небольшой вирулентностью исохранена окклюзия шейки желчного пузыря или пузырного протока. В желчном пузырепроисходит всасывание составных частей желчи, бактерии погибают, содержимоежелчного пузыря становится бесцветным, слизистого характера. При физикальномисследовании больных можно пропальпировать дно увеличенного, растянутого,безболезненного желчного пузыря.При стихании острых воспалительных изменений в стенке желчного пузыря можетразвиться эмпиема желчного пузыря. Больные жалуются на тупые тянущие боли вправом подреберье, несколько усиливающиеся после еды, эпизодические повышениятемпературы до 37,8-38°С, пальпаторно можно определить увеличенный, слабоболезненный желчный пузырь.

Холедохолитиаз – одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни икалькулезного холецистита (у 20% больных). У людей пожилого и старческоговозраста холедохолитиаз наблюдается чаще в 2 3 раза.

Холедохолитиаз может длительное время протекать бессимптомно. Даже при

множественных камнях гепатикохоледоха нарушения пассажа желчи возникают далеконе всегда. Желчь как бы обтекает камни, находящиеся в просвете внепеченочныхжелчных путей, и если нет препятствия в терминальном отделе холедоха свободнопоступает в двенадцатиперстную кишку. При миграции камней в наиболее узкиеотделы гепатико-холедоха его терминальный отдел и особенно в ампулу большогодуоденального соска, возникает препятствие оттоку желчи в кишечник, чтоклинически проявляется механической желтухой. Желтуха – основной клиническийпризнак холедохолитиаза. При дальнейшем повышении давления вовнепеченочных желчных протоках просвет последних расширяется и камень как бывсплывает в проксимальные отделы гепатохоледоха, желтуха уменьшается и можетисчезнуть.

Холангит – острое или хроническое воспаление внутри- и вне­печеночных желчныхпутей. Возникает при холедохолитиазе за счет холестаза и имеющейся в желчиинфекции. По характеру морфологических изменений в стенках желчных протоковвыделяют катаральный и гнойный холангит.

Клинические проявления холангита характеризуют внезапное повышение температурытела до фебрильной, потрясающий озноб, тяжесть и тупые боли в области правогоподреберья, тошнота и рвота. При гнойном холангите боли имеют интенсивныйхарактер, рано появляется желтуха, которая связана с поражением печеночнойпаренхимы, а также с холестазом. При физикальном исследовании больных отмечаютболезненность в правом подреберье, умеренно выраженную мышечную защиту (пригнойном холангите); симптоы раздражения брюшины при этом отрицательны. У большинства больных можно прощупать нижний край увеличенной в размерах болезненной печени. При прогрессирующем бурном течении гнойного холангита образуются мелкие гнойники в стенках желчных протоков, в толще паренхимы и на ее поверхности, что приводит к образованию множественных абсцессов печени.

Прогноз в таких случаях неблагоприятен.

При ущемлении камня в ампуле большого дуоденального сосочка наряду с нарушениемоттока желчи может происходить нарушение оттока панкреатического сока, и часторазвивается острый панкреатит.

Рубцовые стриктуры большого дуоденального сосочка и терминального отдела общегожелчного протока возникают при повреждении слизистой оболочки дуоденальногососочка камнями, воспалительным процессом.

Рубцовые стриктуры, как правило, не имеют патогномоничных клинических симптомов

При выраженном стенозе терминального отдела холедоха с нарушением пассажа желчии панкреатического сока появляются симптомы холецистопанкреатита, острого илихронического панкреатита, механической желтухи, холангита. Нередко стриктурысочетаются с холедохолитиазом.

Внутренние билиодигестивные свищи. Длительное нахождение камней (особеннокрупных) в желчном пузыре может привести к образованию пролежня его стенки иблизлежащего полого органа, тесно спаянного с желчным пузырем за счетперихолецистита. Наиболее часто формирование свищей происходит между желчнымпузырем и двенадцатиперстной кишкой или печеночным изгибом толстой кишки.

Значительно реже формируются свищи между желчным пузырем и желудком или междужелчным пузырем и гепа-тохоледохом. Клинические проявления внутреннихбилиодигестивных свищей скудные, поэтому поставить диагноз до операции удается далеко не у всех больных.

Крупные камни, мигрировавшие в просвет двенадцатиперстной кишки, могут вызвать острую обтурационную непроходимость кишечника (см раздел «Кишечная непроходимость«). Камни меньших размеров свободно проходят по кишке и выходят вместе с калом, что может быть обнаружено самим больным.

 



Источник: studopedia.net


Добавить комментарий