Показания к холецистэктомии при жкб

Показания к холецистэктомии при жкб

Немедикаментозное лечение

Диетотерапия: 4-6-разовое питание с исключением продуктов, усиливающих желчеотделение, секрецию желудка и поджелудочной железы. Для нормализации перистальтики кишечника и уменьшения литогенности желчи, диета должна включать большое количество растительной клетчатки с добавлением отрубей. Из рациона необходимо исключить копчёности, тугоплавкие жиры, раздражающие приправы.
При желчной колике необходим голод в течение 2-3 дней.

Лекарственная терапия

1. Пероральная литолитическая терапия является единственным эффективным методом консервативного лечения желчнокаменной болезни. Для растворения камней применяют препараты желчных кислот:
— урсодезоксихолевую кислоту — замедляет всасывание холестерина в кишечнике и способствует переходу холестерина из камней в желчь;
— хенодезоксихолевую кислоту — тормозит синтез холестерина в печени и также способствует растворению холестериновых камней.

Лечение препаратами желчных кислот проводят и контролируют амбулаторно. Ввиду существования жестких критериев отбора больных и высокой стоимости,  данный метод доступен  для очень небольшой группы пациентов с неосложненным течением заболевания. 

1.1 Критерии отбора пациентов для литолитической терапии:

—  желчные камни должны быть чисто холестериновыми (рентгенопрозрачными при обзорной рентгенографии или КТ: плотность < 100 HU);

—  максимальный диаметр камня не должен превышать, как правило, 15-20 мм (возможно растворение камней большего диаметра – до 25-30 мм, но при условии, что их плотность не превышает 75 HU);

—  желчный пузырь должен нормально функционировать;

—  просвет желчного пузыря должен быть наполнен камнями, как правило, не более чем наполовину (максимум – до 2/3 объема);

—  пузырный проток должен быть проходим;

—  отсутствие осложнений ЖКБ.

1.2 Дополнительные благоприятные условия для исхода пероральной литотрипсии:

— ранние стадии заболевания;

— неосложненное течение ЖКБ, редкие эпизоды желчной колики, умеренный болевой синдром;

— наличие чистых холестериновых камней («всплывают» при проведении пероральной холецистографии);

— наилучшие результаты — при диаметре конкрементов до 5 мм;
Исследования показали, что отсутствие рентгеноконтрастных конкрементов у пациента является гораздо более важным критерием эффективного литолиза, чем диаметр камней. Литолитический эффект отмечается у пациентов с плотностью камней до 100 HU. Уменьшение размеров конкрементов в течение 3 месяцев наблюдается у 85%  пациентов, а эффективность растворения составляет в среднем 2,86 мм за 3 месяца.

 

1.3 Противопоказания к применению консервативной терапии:

— осложненная ЖКБ, в том числе острый и хронический холецистит (больному показаны быстрая санация желчных путей и проведение холецистэктомии);

— отключенный желчный пузырь;

— частые эпизоды желчной колики;

— выраженное ожирение;
— беременность;

— наличие в желчном пузыре пигментных и обызвествленных холестериновых камней;

— камни диаметром более 15 мм;

— множественные камни, занимающие более 50% просвета желчного пузыря;
— открытая язва желудка или двенадцатиперстной кишки;

— сопутствующие заболевания печени (острый и хронический гепатит, цирроз печени);

— хроническая диарея;

карцинома желчного пузыря.

 

1.4. Больным назначают хенодезоксихолевую кислоту в дозе 15 мг/кг в сутки или урсодезоксихолевую кислоту в дозе 10 мг/кг в сутки однократно всю дозу вечером перед сном, запивая большим количеством воды.
Наиболее эффективная и часто рекомендуемая схема лечения: сочетание приема одновременно хенодезоксихолевой кислоты в дозе 7-8 мг/кг и урсодезоксихолевой кислоты в дозе 7-8 мг/кг однократно на ночь.

Длительность лечения может составлять от 6 до 24 месяцев при непрерывном приеме препаратов. 

1.5 Литолитическая терапия (вне зависимости от эффективности) ослабляет выраженность болевого синдрома и уменьшает вероятность развития острого холецистита. Лечение следует проводить под контролем состояния камней каждые 3-6 месяцев по данным УЗИ. После растворения камней рекомендуют прием урсодезоксихолевой кислоты в течение 3 месяцев в дозе 250 мг/сутки, а также повторяют УЗИ через 1-3 месяца.

Если по истечении 6 месяцев приема препаратов по данным УЗИ отсутствует положительная динамика, пероральная литолитическая терапия считается неэффективной и должна быть прекращена.
 

2. Другим методом консервативной терапии является контактное растворение: под контролем УЗИ или рентгена производят пункцию желчного пузыря и вводят в него метилбутиловый эфир или пропилацетат. Метод опасен вследствие возможной утечки препарата и необходимости экстренной холецистэктомии. Часто возникают рецидивы, даже на фоне приема соответствующих препаратов.

3. Антибактериальная терапия — показана при остром холецистите и холангите.

Хирургическое лечение

Если ЖКБ имеет бессимптомное течение или когда у больных отмечаются единичный эпизод желчной колики и нечастые болевые эпизоды, наиболее оправдана выжидательная тактика.  1. В некоторых случаях и только по строгим показаниям возможно проведение лапароскопической холецистэктомии при наличии бессимптомного камненосительства для предотвращения развития осложнений ЖКБ, рака желчного пузыря.

Показания к холецистэктомии при бессимптомном камненосительстве:

— кальцифицированный («фарфоровый») желчный пузырь — риск развития рака;

— камни размером более 3 см;
— наличие крупных и мелких конкрементов в желчном пузыре, занимающих более 50% его объема;

— предстоящее длительное пребывание в регионе с отсутствием квалифицированной медицинской помощи;

серповидноклеточная анемия;

— предстоящая трансплантация органов;

— течение заболевания с частыми приступами желчных колик, независимо от размеров конкрементов; — ЖКБ, осложненная билиарным панкреатитом;
— детский возраст;
— цирроз;
портальная гипертензия;
— диабет с незначительными симптомами.
 

2. Методы хирургического лечения:
— лапароскопическая или открытая холецистэктомия;
— эндоскопическая папиллосфинктеротомия (показана при холедохолитиазе);
— экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

Сравнительная характеристика различных вмешательств на желчном пузыре при ЖКБ

 

Метод Описание Преимущества Недостатки
Холецистэктомия Удаление желчного пузыря и камней Приводит к полному излечению от заболевания, предотвращает рецидивы, возможность развития рака желчного пузыря. Метод оптимален для лечения острого холецистита  
Эндоскопическая
папиллосфинктеротомия
Доступ к желчевыводящим путям через эндоскоп, введенный через рот; с помощью специальных инструментов проводят сфинктеротомию и извлечение камня из общего желчного протока Диагностический стандарт при холедохолитиазе; сокращение сроков пребывания в стационаре; более короткий период выздоровления; может быть также применен при остром холангите  
Ударно-волновая
литотрипсия
Локальное подведение волн с высокой энергией приводит к размельчению камней Неинвазивный метод лечения Осложнения: желчная колика, острый холецистит,
панкреатит, холедохолитаз   
с развитием механической
желтухи, микро- и макрогематурия,
гематомы печени, желчного пузыря

Холецистэктомия показана при наличии симптоматики ЖКБ, в особенности частых эпизодов печеночной колики. Предпочтение отдается лапароскопическому варианту в максимально  возможном числе случаев (меньшая выраженность болевого синдрома, сокращение сроков пребывания в стационаре, меньшая травматичность, более короткий послеоперационный период, лучший косметический результат).

Абсолютные противопоказания к проведению лапароскопических манипуляций практически отсутствуют.
Относительные противопоказания: острый холецистит при длительности заболевания более 48 часов, перитонит, острый холангит, неразрешившийся острый панкреатит, внутренние и наружные желчные свищи, обтурационная желтуха, цирроз печени, коагулопатия, беременность, патологическое ожирение, тяжелая легочно-сердечная недостаточность.

2.2 Ударно-волновая литотрипсия
Применяется весьма ограниченно, так как имеет достаточно узкий спектр показаний, ряд противопоказаний и осложнений. При применении данного метода без дополнительного лечения урсодезоксихолевой кислотой частота рецидивов камнеобразования достигает 50%. Помимо этого, метод не предотвращает возможности развития рака желчного пузыря в будущем.

Экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию применяют в следующих случаях:

— наличие в желчном пузыре не более 3-х камней общим диаметром менее 30 мм;

— наличие конкрементов, «всплывающих» при проведении пероральной холецистографии (характерный признак холестериновых камней);

— функционирующий желчный пузырь по данным пероральной холецистографии;

— сокращение желчного пузыря на 50% по данным сцинтиграфии.

2.3 Эндоскопическая папиллосфинктеротомия показана в первую очередь при холедохолитиазе (см. K80.5, K80.3).



Источник: diseases.medelement.com

Читайте также
Вид:

Добавить комментарий