Острый гепатит в норма

Острый гепатит в норма

Âîïðîñû êëàññèôèêàöèè íåñêîëüêî ïî-ðàçíîìó ðåøàþòñÿ äëÿ ðàçíûõ ýòèîëîãè÷åñêèõ ôîðì îñòðîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà.  ýòîì îòíîøåíèè ïîêàçàòåëüíà êëàññèôèêàöèÿ êëèíè÷åñêèõ ôîðì âèðóñíîãî ãåïàòèòà Â.

Âèðóñíûé ãåïàòèò Â

1. Îñòðîå òå÷åíèå

1.1. Áåññèìïòîìíàÿ ôîðìà ,. 1.2. Òèïè÷íàÿ ôîðìà

1.2.1. Áåçæåëòóøíûé âàðèàíò

1.2.2. Æåëòóøíûé âàðèàíò, âêëþ÷àÿ õîëåñòàòè÷åñêèé

1.3. Ìîëíèåíîñíàÿ (ôóë üìèíà íòíà ÿ ) ôîðìà, èëè îñòðûé (ïîä-îñòðûé) âèðóñíûé íåêðîç ïå÷åíè

1.4. Àòèïè÷íàÿ ôîðìà — âèðóñíûé íîäîçíûé ïåðèàðòåðèèã, îñòðûé âèðóñíûé íåôðèò, âèðóñíûé ðåâìàòîèäíûé àðòðèò, îñòðûé âèðóñíûé ïîëèðà-äèêóëîíåâðèò — ñèíäðîì Ãèéåíà—Áàððå, âèðóñíàÿ àïëàñòè÷åñêàÿ àíåìèÿ è äð.

2. Õðîíè÷åñêèé âèðóñíûé ãåïàòèò

3. Âèðóñîíîñèòåëüñòâî

Îñîáåííîñòè îòäåëüíûõ êëèíè÷åñêèõ ôîðì. Áåññèìïòîìíàÿ (èíàïïàðàíòíàÿ) ôîðìà îñòðîãî ãåïàòèòà.

Ñóáúåêòèâíûå è îáúåêòèâíûå ñèìïòîìû îñòðîãî ãåïàòèòà îòñóòñòâóþò. Îñíîâíîé ïðèçíàê çàáîëåâàíèÿ — ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè

àìèíîòðàíñôåðàç áîëåå ÷åì â 2 ðàçà ïî ñðàâíåíèþ ñ íîðìîé ïðè÷åì ãèïåðôåðìåíòåìèÿ êîíñòàòèðóåòñÿ â òå÷åíèå íåäåëè.

Ýòè ôîðìû îáû÷íî âûÿâëÿþòñÿ ïðè ìàññîâûõ îáñëåäîâàíèÿì ëèö, íàõîäèâøèõñÿ â êîíòàêòå ñ áîëüíûìè òèïè÷íûìè âàðèàíòàìè îñòðîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà. Äëÿ ãåïàòèòà À õàðàêòåðíî ïîÿâëåíèå â ñûâîðîòêå êðîâè àíòè-HAV IgM, à äëÿ ãåïàòèòà  — HBsAg è àíòè-ÍÂñ â äîñòàòî÷íî âûñîêèõ òèòðàõ.

Òèïè÷íàÿ ôîðìà ãåïàòèòà âêëþ÷àåò æåëòóøíûé è áåçæåë òóøíûé âàðèàíòû.

Áåçæåëòóøíûé âàðèàíò îòëè÷àåòñÿ îò æåëòóøíîãî (ñì íèæå) â îñíîâíîì îòñóòñòâèåì âûðàæåííîé ãèïåðáèëèðóáèíåìèè ÿ, êàê ïðàâèëî, áîëåå ëåãêèì òå÷åíèåì.

Ñïåöèàëüíîãî îáñóæäåíèÿ çàñëóæèâàåò ñèñòåìà ëàáîðàòîðíîãî îá ñëåäîâàíèÿ áîëüíûõ, èìåâøèõ êîíòàêò ñ áîëüíûìè áåçæåëòóøíûìè è æåëòóøíûìè ôîðìàìè îñòðîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà (òàáë. 11).

Áîëüíûå ñ æåëòóøíûì âàðèàíòîì ãåïàòèòà ñîñòàâëÿþò îñíîâíîé êîíòèíãåíò áîëüíûõ îñòðûì âèðóñíûì ãåïàòèòîì, ãîñïèòàëèçèðóåìûõ â ñòàöèîíàð. Áîëåå òÿæåëîå è äëèòåëüíîå òå÷åíèå ìîæíî ïðåäïîëàãàòü ó àëêîãîëèêîâ è íàðêîìàíîâ, à òàêæå ó ñòðàäàþùèõ ãåìîáëàñòîçàìè è äàëåêî çàøåäøèìè ôîðìàìè çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé, ïðîòåêàþùèõ ñ õðîíè÷åñêîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ. Ê ýòîé ãðóïïå îòíîñÿòñÿ ëèöà ïîæèëîãî âîçðàñòà, îñîáåííî ñòðàäàþùèå ñåðäå÷íîé è ëåãî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, òÿæåëûìè ôîðìàìè õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà, àíåìèåé è ñàõàðíûì äèàáåòîì. Òÿæåëåå áîëåçíü ïðîòåêàåò ó èñòîùåííûõ. Íàìíîãî òÿæåëåå îñòðûé âèðóñíûé ãåïàòèò Å ïðîòåêàåò ó áåðåìåííûõ. Íàêîíåö, âñå ôîðìû îñòðîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà ïðîòåêàþò ñóùåñòâåííî òÿæåëåå îáû÷íîãî, åñëè áîëüíûå ïåðåä ýòèì çàáîëåâàíèåì ïîëó÷àëè ãåïàòîòîêñè÷íûå ëåêàðñòâà.

Ïðåäæåëòóøíûé ïåðèîä. Çíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòü áîëüíûõ æåëòóõó äîëãî íå çàìå÷àþò, ïîòåìíåíèå öâåòà ìî÷è ÷àñòî íå ïðèâëåêàåò èõ âíèìàíèÿ. Íî ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ ïåðåä ðàçâèòèåì æåëòóõè

îòìå÷àþòñÿ ÿâíûå áîëåçíåííûå ïðîÿâëåíèÿ.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ãîâîðÿò ©êëèíè÷åñêè âûðàæåííîì ïðåäæåëòóøíîì ïåðèîäå. Îáû÷íî áîëüíûå îáðàùàþò âíèìàíèå íà âíåçàïíî ïîÿâèâøååñÿ íåäîìîãàíèå, ïîâûøåííóþ óòîìëÿåìîñòü, ñëàáîñòü, òóïûå áîëè â âåðõíåé ïîëîâèíå æèâîòà, òîøíîòó, ðåçêîå ñíèæåíèå àïïåòèòà, ïîçíàáëèâàíèå, ìûøå÷íûå è ñóñòàâíûå áîëè, ïîÿâëåíèå ïðèçíàêîâ ôàðèíãèòà. Èçðåäêà íàáëþäàþòñÿ ãåìîððàãè÷åñêèå âûñûïàíèÿ íà êîæå è ëîêàëüíûå îòåêè òèïà îòåêîâ Êâèíêå.

 ýòîò ïåðèîä ïðè îáúåêòèâíîì îáñëåäîâàíèè îòìå÷àþò ñóáèê-òåðè÷íîñòü ñêëåð è ìÿãêîãî íåáà, óìåðåííîå óâåëè÷åíèå è ëåãêîå óïëîòíåíèå ïå÷åíè, èçðåäêà — óìåðåííîå óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè {îáû÷íî òîëüêî ïåðêóòîðíî). Ó ðÿäà áîëüíûõ òåìïåðàòóðà ïîâûøåíà äî ñóáôåáðèëüíûõ, à èçðåäêà è äî ôåáðèëüíûõ öèôð. Ëàáîðàòîðíûå òåñòû: êàðòèíà ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè íå èçìåíåíà, òåíäåíöèÿ ê ëåéêîïåíèè, â ìî÷å — óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ óðîáèëèíà, â ñûâîðîòêå êðîâè — ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè àìèíîòðàíñôåðàç; ñîäåðæàíèå áèëèðóáèíà ñûâîðîòêè êðîâè íîðìàëüíîå èëè óìåðåííî ïîâûøåíî <â 2 ðàçà ïðîòèâ íîðìû); òèìîëîâàÿ ïðîáà ÷àùå íîðìàëüíàÿ.  ñûâîðîòêå êðîâè ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ òàêèå òîíêèå ìåòîäû, êàê ðàäèîèììóííûé è èììóíîôåðìåíòíûé, ïîçâîëÿþò âûÿâèòü HBsAg. Íåêîòîðûå àâòîðû ïðåäëàãàþò âûäåëÿòü àñòåíîâåãåòàòèâíûé, àðò-ðàëãè÷åñêèé, ãðèïïîïîäîáíûé, äèñïåïñè÷åñêèé òèïû áåçæåëòóøíîãî âàðèàíòà.

Ñîáñòâåííî æåëòóøíûé ïåðèîä. Ñóáôñáðèëüíàÿ òåìïåðàòóðà â íà÷àëå æåëòóøíîãî ïåðèîäà âñòðå÷àåòñÿ íåðåäêî. Âî âòîðîé ïîëîâèíå ïåðèîäà îíà ñâèäåòåëüñòâóåò îáû÷íî î ïðèñîåäèíåíèè âòîðè÷íîé èíôåêöèè (÷àùå — â æåë÷íûõ ïóòÿõ). Îñòðûå áîëè â ïðàâîì âåðõíåì êâàäðàíòå æèâîòà è âûñîêàÿ ëèõîðàäêà (ïðè îòñóòñòâèè îñòðûõ âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé áðþøíîé ïîëîñòè) óêàçûâàþò íà òÿæåñòü òå÷åíèÿ ãåïàòèòà è âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ åãî ìîëíèåíîñíîé ôîðìû. Èñêëþ÷åíèå ñîñòàâëÿåò îñòðûé ãåïàòèò À: âûñîêàÿ ëèõîðàäêà â íà÷àëå æåëòóøíîãî ïåðèîäà ïðîãíîçà íå óõóäøàåò.

Ïðè îáúåêòèâíîì îáñëåäîâàíèè îïðåäåëÿåòñÿ èêòåðè÷íîñòü ñêëåð êîæè è ìÿãêîãî íåáà. Æèâîò íå âçäóò, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü óìåðåííî óâåëè÷åíà, êðàé ñå íà 1—3 ñì âûñòóïàåò èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè. Êðàé ãëàäêèé, ñëåãêà óïëîòíåí, ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ìàëîáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè. Ñåëåçåíêà óìåðåííî óâåëè÷åíà. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ñïëåíîìñãàëèÿ îïðåäåëÿåòñÿ ëèøü ïóòåì ïåðêóññèè, íî ó ÷àñòè óäàåòñÿ ïðîùóïàòü êðàé ñåëåçåíêè (â ïîëîæåíèè ëåæà íà ïðàâîì áîêó), êîòîðûé âûñòóïàåò íà 1—2 ñì.  îñòàëüíîì îáùåêëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû îòëè÷àþòñÿ áîëüøîé âàðèàáåëüíîñòüþ.

Ãåìîãðàììà îáû÷íî íå èçìåíåíà. Èíîãäà âûÿâëÿåòñÿ òåíäåíöèÿ ê ëåéêîïåíèè. Õàðàêòåðíû áèëèðóáèíóðèÿ è ãèïåðóðîáèëèíóðèÿ.  íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ ðåàêöèÿ íà ñòåðêîáèëèí â êàëå ïîëîæèòåëüíàÿ.

Çíà÷èòåëüíóþ è âåñüìà âàæíóþ èíôîðìàöèþ äàåò èññëåäîâàíèå ôóíêöèîíàëüíûõ ïðîá ïå÷åíè. Ó áîëüíûõ ñ ëåãêîé è ñðåäíåé ñòåïåíüþ òÿæåñòè çàáîëåâàíèÿ èõ èññëåäóþò 1 ðàç â 7—8 äíåé, ó áîëüíûõ ñ òÿæåëîé ôîðìîé ïðîöåññà, îñîáåííî ïðè íàðàñòàþùåì

óõóäøåíèè îáùåãî ñîñòîÿíèÿ, — êàæäûå 2—3 äíÿ, ïðè ðàçâèòèè ãåïàòîãåííîé ýíöåôàëîïàòèè — åæåäíåâíî, à ó î÷åíü òÿæåëûõ áîëüíûõ — íåñêîëüêî ðàç â ñóòêè.

Öèòîëèòè÷åñêèé ñèíäðîì (ÖÑ). Åãî ðàçâèòèå îòíîñèòñÿ ê âàæíûì è õàðàêòåðíûì ïðîÿâëåíèÿì çàáîëåâàíèÿ. ÖÑ âûÿâëÿåòñÿ óæå â ïðåäæåëòóøíîì ïåðèîäå (ñì. âûøå) è ñîõðàíÿåòñÿ äî êîíöà áîëåçíè. Èç èíäèêàòîðîâ ÖÑ èññëåäóþò ãëàâíûì îáðàçîì àêòèâíîñòü ÀñÀÒ è ÀëÀÒ. Íà âûñîòå æåëòóøíîãî ïåðèîäà îò÷åòëèâîå ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè ÀñÀÒ è ÀëÀÒ â ñûâîðîòêå êðîâè, îïðåäåëÿåìîå ìåòîäîì Ôðåíêåëÿ, âûÿâëÿåòñÿ ó 94—97% áîëüíûõ, à ìåòîäîì Âàðáóðãà — ó 98—99%. ×åì âûøå àêòèâíîñòü àìèíîòðàíñôåðàç â òå÷åíèå 7—10 äíåé, òåì áîëüøå âåðîÿòíîñòü îñòðîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà.

Îáû÷íî ñòåïåíü ïîâûøåíèÿ àêòèâíîñòè àìèíîòðàíñôåðàç íå îòðàæàåò òÿæåñòè òå÷åíèÿ îñòðîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà. Äëÿ ðåãèñòðàöèè îêîí÷àíèÿ îñòðîãî ãåïàòèòà èñïîëüçóþò òàêæå òåñò íà àêòèâíîñòü ÃÃÒÔ.

Ãåïàòîäåïðåññèâíûé, èëè ãåïàòîïðèâíûé, ñèíäðîì â äèàãíîñòè÷åñêîì ïëàíå ñóùåñòâåííî óñòóïàåò ÖÑ. Îäíàêî ïîêàçàòåëè ýòîãî ñèíäðîìà èãðàþò âàæíóþ ðîëü ïðè îïðåäåëåíèè òÿæåñòè çàáîëåâàíèÿ è âûÿâëåíèè òÿæåëîé ãåïàòîäåïðåññèè, õàðàêòåðíîé äëÿ ìîëíèåíîñíûõ ôîðì (ñì. íèæå).

Íàèáîëåå ÷óâñòâèòåëüíûå èíäèêàòîðû ãåïàòîäåïðåññèâíîãî ñèíäðîìà (àíòèïèðèíîâàÿ ïðîáà, ñîäåðæàíèå ïðîêîíâåðòèíà â ñûâîðîòêå êðîâè) ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ñî ñðåäíåé ñòåïåíüþ òÿæåñòè çàáîëåâàíèÿ îêàçûâàþòñÿ îò÷åòëèâî ñíèæåííûìè.

Îäíàêî â ïîâñåäíåâíîé ïðàêòèêå ïîêà øèðîêî èñïîëüçóþòñÿ ëèøü èíäèêàòîðû ñðåäíåé ÷óâñòâèòåëüíîñòè — õîëèíýñòñðàçà ñûâîðîòêè êðîâè è ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ. Ïåðèîä ïîëóðàñïàäà õî-ëèíýñòåðàçû 8 ñóò, ïðîòðîìáèíîâîãî êîìïëåêñà — îêîëî 2 ñóò. Ïîýòîìó äëÿ êîíòðîëÿ çà òå÷åíèåì îñòðîãî ãåïàòèòà áîëüøåå çíà÷åíèå èìååò ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ.

Ïðè íåðåãóëÿðíîì èññëåäîâàíèè ïðîòðîìáèíîâîãî èíäåêñà ôàêò âûðàæåííîé ãåïàòîäåïðåññèè ó áîëüíûõ ñ ìîëíèåíîñíûìè ôîðìàìè çàáîëåâàíèÿ íå íàõîäèò ëàáîðàòîðíîãî ïîäòâåðæäåíèÿ, è òîãäà ïðÿìûå äîêàçàòåëüñòâà ðàçâèòèÿ ýòîé ôîðìû îêàçûâàþòñÿ äëÿ âðà÷à íåäîñòóïíûìè. Ìàòåðèàëû âñòðûòèé óìåðøèõ áîëüíûõ íå âñåãäà ïðîÿñíÿþò â ïîäîáíûõ ñëó÷àÿõ êàðòèíó çàáîëåâàíèÿ, òàê êàê íåêðîçû â ïå÷åíè áûâàþò ðàçëè÷íûõ ðàçìåðîâ è ðàçíîé ðàñïðîñòðàíåííîñòè.

Ïðè îöåíêå òÿæåñòè ïðîöåññà ñ ïîìîùüþ èíäèêàòîðîâ ñðåäíåé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ñíèæåíèå ïîêàçàòåëåé ãåïàòîäåïðåññèè íà 10— 20% îòíîñèòñÿ ê íåçíà÷èòåëüíûì, íà 21—40% — ê óìåðåííûì, áîëåå 40% — ê çíà÷èòåëüíûì. Ê òåñòàì ýòîé ãðóïïû ïðèìûêàåò îïðåäåëåíèå ñîäåðæàíèÿ ãëþêîçû. ×åì òÿæåëåå òå÷åò îñòðûé ãåïàòèò, òåì ÷àùå íàáëþäàåòñÿ ãèïîãëèêåìèÿ.

Ìåçåíõèìàëüíî-âîñïàëèòåëüíûé ñèíäðîì. Óâåëè÷åíèå ïîêàçàòåëåé èíäèêàòîðîâ ìåçåíõèìàëüíî-âîñïàëèòåëüíîãî ñèíäðîìà — õàðàêòåðíûé ïðèçíàê îñòðîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà.  ïåðâóþ î÷åðåäü

&fO îòíîñèòñÿ ê òèìîëîâîé ïðîáå. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåçóëüòàòû åå ÷àùå ðåãèñòðèðóþòñÿ ñî 2—5-ãî äíÿ æåëòóõè è â öåëîì íàáëþäàþòñÿ ó 80% áîëüíûõ. Óìåðåííàÿ ãèïåðãàììàãëîáóëèíåìèÿ âûÿâëÿåòñÿ ñ 7—10-ãî äíÿ æåëòóõè ó 50% áîëüíûõ. Ïðè çàòÿæíûõ è òÿæåëûõ ôîðìàõ îñòðîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà èçìåíåíèÿ îñîáåííî âûðàæåíû. Íàðÿäó ñ ýòèì ðåçóëüòàòû òåñòîâ ïðè õîëåñòàòè÷åñêèõ ôîðìàõ íå âñåãäà ñâèäåòåëüñòâóþò î ïàòîëîãèè.  öåëîì ïîêàçàòåëè àêòèâíîñòè àìèíîòðàíñôåðàç è òèìîëîâîé ïðîáû èìåþò îñíîâîïîëàãàþùåå çíà÷åíèå â áèîõèìè÷åñêîé äèàãíîñòèêå îñòðîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà.

Ó áîëüíûõ ñ îáùåêëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè îñòðîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà ñî÷åòàíèå òàêèõ ïîêàçàòåëåé, êàê ãèïåðáèëè ðóáèí åì è ÿ (áîëåå 102,7 ìêìîëü/ë), ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè àìèíîòðàíñôåðàç â 10 ðàç è áîëåå è òèìîëîâîé ïðîáû áîëåå ÷åì â 2 ðàçà ïî ñðàâíåíèþ Ñ âåðõíåé ãðàíèöåé íîðìû, âåðîÿòíîñòü äèàãíîçà îñòðûé âèðóñíûé ãåïàòèò áëèçêà ê 97%.

Õîëåñòàòè÷åñêèé ñèíäðîì (ÕÑ). Êîæíûé çóä, æåëòóõà è ðåçêîå ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè èíäèêàòîðîâ õîëåñòàçà, òàêèõ êàê ÙÔ, ÃÃÒÔ è 5-íóêëåîòèäàçà (5-ÍÓ), äàåò îñíîâàíèå ïîñòàâèòü äèàãíîç ÕÑ.

Ê ýòîé ãðóïïå òåñòîâ îòíîñèòñÿ òàêæå îïðåäåëåíèå ñîäåðæàíèÿ êîíúþãèðîâàííîãî áèëèðóáèíà â ñûâîðîòêå êðîâè.

Ãèïåðáèëèðóáèíåìèÿ ïðè õîëåñòàçå ñâÿçàíà ïðåèìóùåñòâåííî ñ íàðàñòàíèåì êîëè÷åñòâà êîíúþãèðîâàííîãî áèëèðóáèíà. Óâåëè÷åíèå äîëè íåêîíúþãèðîâàííîãî áèëèðóáèíà íà âûñîòå æåëòóõè ðàññìàòðèâàåòñÿ ñêîðåå êàê íåáëàãîïðèÿòíûé ïðèçíàê, óêàçûâàþùèé ÷àùå íà òÿæåëóþ ãåïàòîäåïðåññèþ, çíà÷èòåëüíî ðåæå — íà ïîâûøåííûé ãåìîëèç. Ïîñòîÿííî îïðåäåëÿþòñÿ ãèïåðóðîáèëèðóáèíóðèÿ è áèëè-ðóáèíóðèÿ. Íà âûñîòå æåëòóõè êîëè÷åñòâî ñòåðêîáèëèíà â êàëå ðåçêî óìåíüøàåòñÿ. Ïðè 8—10-êðàòíîì ïîâûøåíèè ñîäåðæàíèÿ áèëèðóáèíà â ñûâîðîòêå êðîâè èíîãäà íàáëþäàåòñÿ ïîëíîå èñ÷åçíîâåíèå ñòåðêîáèëèíà â êàëå. Õîëåñòàòè÷åñêèå ôîðìû îñòðîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà ðàññìîòðåíû íèæå.

Ñèíäðîì øóíòèðîâàíèÿ (ÑØ) ïå÷åíè íàáëþäàåòñÿ ïðè çàòÿæíûõ, òÿæåëûõ ôîðìàõ çàáîëåâàíèÿ (ïðåèìóùåñòâåííî ïðè îñòðîì âèðóñíîì ãåïàòèòå Â).  ýòèõ ñëó÷àÿõ â ñûâîðîòêå êðîâè ïîâûøàåòñÿ êîíöåíòðàöèÿ àììèàêà, ôåíîëîâ, ðÿäà àìèíîêèñëîò (ôåíèëàëàíèí, òðèïòîôàí, òèðîçèí), à òàêæå æèðíûõ êèñëîò ñ êîðîòêîé öåïüþ.

Èíäèêàòîðû ðåãåíåðàöèè è îïóõîëåâîãî ðîñòà. Ïîâûøåíèå àëü-ôà-ôåòîïðîòåèíà â ñûâîðîòêå êðîâè íàáëþäàåòñÿ ó ðÿäà áîëüíûõ ñ òÿæåëûìè ôîðìàìè îñòðîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà.  ýòîì ïëàíå îáíàðóæåíèå ãèïåðàëüôàôåòîïðîòåèíåìèè ìîæåò ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê ïîêàçàòåëü òÿæåñòè çàáîëåâàíèÿ. Îäíàêî îäíîâðåìåííî âûÿâëÿåìàÿ âûñîêàÿ êîíöåíòðàöèÿ ýòîãî ãëèêîïðîòåèäà ñâèäåòåëüñòâóåò îá èíòåíñèâíîé ðåãåíåðàöèè ïå÷åíè. Ïîýòîìó ó áîëüíûõ ñ òÿæåëîé ôîðìîé îñòðîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà Ñ è íàëè÷èåì ãèïåðàëüôàôåòîïðîòåèíåìèè â 2—4 ðàçà ðåæå ðàçâèâàþòñÿ ìàññèâíûå íåêðîçû ïå÷åíè (ìîëíèåíîñíàÿ ôîðìà) ïî ñðàâíåíèþ ñ àíàëîãè÷íûìè ïî òÿæåñòè áîëüíûìè áåç ãèïåðàëüôàôåòîïðîòåèíåìèè.

Ìàðêåðû âèðóñîâ ãåïàòèòà (ñì. ãëàâó 2). Êàê óæå óêàçûâàëîñü, ìàðêåðàì âèðóñîâ ãåïàòèòà ïðèíàäëåæèò âàæíàÿ ðîëü â äèàãíîñòèêå

îñòðûõ âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ. Íà îñíîâàíèè äðóãèõ ôóíêöèîíàëüíûõ òåñòîâ è êëèíèêî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ äàííûõ ó êàæäîãî êîíêðåòíîãî áîëüíîãî îñòðûì âèðóñíûì ãåïàòèòîì íåâîçìîæíî îïðåäåëèòü åãî ôîðìó (îñòðûé âèðóñíûé ãåïàòèò À, îñòðûé âèðóñíûé ãåïàòèò Â, îñòðûé âèðóñíûé ãåïàòèò Ñ, îñòðûé âèðóñíûé ãåïàòèò D).

Òèïè÷íûé æåëòóøíûé ïåðèîä îñòðîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà ó 80-90% áîëüíûõ ïðîäîëæàåòñÿ 1—6 íåä è ïðîòåêàåò ÷àñòî êàê áû äâóõôàçíî: ïîñëå êîðîòêîãî ïåðèîäà (3—10 äíåé) íàðàñòàíèÿ æåëòóõè, ñîâïàäàþùåãî ÷àñòî ñ óñèëåíèåì ÷óâñòâà ðàçáèòîñòè, ñëàáîñòè, ïëîõîãî àïïåòèòà è íàñòðîåíèÿ, íàñòóïàåò ïåðèîä íåêîòîðîãî ñóáúåêòèâíîãî óëó÷øåíèÿ ïðè ïðîäîëæàþùåéñÿ æåëòóõå.  ýòîò ïåðèîä ñîõðàíÿåòñÿ ãåïàòîñïëåíîìåãàëèÿ.  òå÷åíèå ýòîãî âðåìåíè îñîáîå âíèìàíèå äîëæíî óäåëÿòüñÿ âîçìîæíîìó íàðàñòàíèþ ãåïàòîäåïðåñ-ñèè. ×àñòî ïåðâûìè ïðèçíàêàìè åå ÿâëÿåòñÿ óñèëåíèå æåëòóõè è ïîÿâëåíèå ïðèçíàêîâ ãåìîððàãè÷åñêîãî ñèíäðîìà: ïîäêîæíûå ãåìîððàãèè, îñîáåííî íà ëîêòåâûõ ñãèáàõ, â îáëàñòè âåíîïóíêöèé, ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà ïðîêîàãóëÿíòîâ â ñûâîðîòêå êðîâè — ïðîòðîì áèíîâîãî èíäåêñà è ïðîêîíâåðòèíà (ñì. òàêæå òàáë. 12).

Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ê êîíöó æåëòóøíîãî ïåðèîäà ñóáúåêòèâíûå ñèìïòîìû è â ìåíüøåé ìåðå óâåëè÷åíèå ïå÷åíè ïîäâåðãàþòñÿ îáðàòíîìó ðàçâèòèþ.

Äàííûå ÓÇÈ, ÊÒ, ßÌÐ îáû÷íî íå äàþò îäíîçíà÷íîé äèàãíîñòè÷åñêîé èíôîðìàöèè (ðèñ. 10).

Õîëåñòàòè÷åñêèé âàðèàíò îñòðîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ó ïîæèëûõ áîëüíûõ, íåðåäêî ó ëþäåé ñ ïðåæäå èçìåíåííîé ïå÷åíüþ è æåë÷íûìè ïóòÿìè. Ýòà ôîðìà ðåãèñòðèðóåòñÿ ó 2—8% áîëüíûõ îñòðûì âèðóñíûì ãåïàòèòîì Â. Ïðè äðóãèõ ôîðìàõ âèðóñíîãî ãåïàòèòà âñòðå÷àåòñÿ íåñêîëüêî ðåæå.

Äëÿ õîëåñòàòè÷å-ñêîãî ñèíäðîìà õàðàêòåðíû óïîðíûé êîæíûé çóä; ðåçêîå ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ èíäèêàòîðîâ õîëåñòàçà: àêòèâíîñòè ÙÔ, ÃÃÔÔ, 5-ÍÓ, êîíöåíòðàöèé â ñûâîðîòêå êðîâè æåë÷íûõ êèñëîò è èõ ñîëåé (õî-ëåãëèöèí è äð.), à ó ðÿäà áîëüíûõ — è õîëåñòåðèíà è áåòà-ëèïîï-ðîòåèäîâ; íà ôîíå ÿðêîé æåëòóõè îòìå÷àåòñÿ ðåçêîå óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà (äî èñ÷åçíîâåíèÿ) ñòåðêîáèëèíà êàëà. Ó áîëüíûõ ñ õî-ëåñòàòè÷åñêîé ôîðìîé îñòðîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà æåëòóõà íåðåäêî äåðæèòñÿ äëèòåëüíî. Èíäèêàòîðû öèòîëèçà ðåàãèðóþò ïî-ðàçíîìó: àêòèâíîñòü àìèíîòðàíñôåðàç ó îäíèõ ðåçêî ïîâûøåíà, ó äðóãèõ áëèçêà ê íîðìå. Òèìîëîâàÿ ïðîáà ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ âûïàäàåò óìåðåííî ïàòîëîãè÷åñêîé. Óìåðåííàÿ ãèïåðãàììàãëîáóëèíåìèÿ âûÿâëÿåòñÿ ó 50% áîëüíûõ.

Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà æåëòóøíîé ôîðìû îñòðîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà. Ìîðôîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà: îñòðûé âèðóñíûé ãåïàòèò, êàê ïðàâèëî, íå ïðîâîäèòñÿ. Ëèøü ó íåáîëüøîãî ÷èñëà áîëüíûõ ïðè ïîäîçðåíèè íà îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà (òèïà õðîíè÷åñêîãî àêòèâíîãî ãåïàòèòà), à òàêæå íà îñòðûé àëêîãîëüíûé ãåïàòèò ïóíêöèîííàÿ áèîïñèÿ ïå÷åíè ïðåäñòàâëÿåòñÿ î÷åíü æåëàòåëüíîé.

 öåëîì ïðè íàëè÷èè êâàëèôèöèðîâàííûõ âðà÷åé è ïîëíîöåííîé

ëàáîðàòîðèè äèàãíîñòè÷åñêèå òðóäíîñòè âîçíèêàþò ëèøü ó 10—15°.’. áîëüíûõ îñòðûì âèðóñíûì ãåïàòèòîì.

 ïåðâóþ î÷åðåäü ýòî êàñàåòñÿ õîëåñòàòè÷åñêîãî âàðè àíòà çàáîëåâàíèÿ.

Õàðàêòåð õîëåñòàçà (âíóòðèïå÷åíî÷íûé — ïðè îñòðîì ãåïàòèòà ïîäïå÷åíî÷íûé — ïðè êàìíÿõ è îïóõîëÿõ îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà * óñòàíàâèâàåòñÿ òîëüêî ñ ïîìîùüþ èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññ ëåäîâàíèÿ, â ïåðâóþ î÷åðåäü ÓÇÈ ïå÷åíè, æåë÷íûõ ïðîòîêîâ è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû; ïðè áåçóïðå÷íûõ äàííûõ ýòîãî èññëåäîâà íèÿ, îäíîçíà÷íî ñâèäåòåëüñòâóþùèõ îá îòñóòñòâèè ïðåïÿòñòâèé *■• îáëàñòè êîíå÷íîãî îòäåëà îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ìîæíî îãðàíè÷èòüñÿ ýòèì èññëåäîâàíèåì. Ïðè ìàëåéøèõ ñîìíåíèÿõ â íîðìàëüíîé ïðîõîäèìîñòè îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà, îñîáåííî åãî òåðìèíàëüíîãî îòäåëà, íåîáõîäèìî âûïîëíåíèå ðåòðîãðàäíîé õîëàíãèîãðàôèè.

Ðåòðîãðàäíàÿ õîëàíãèîãðàôèÿ îáû÷íî äàåò âîçìîæíîñòü óñòàíîâèòü êàëèáð è ïðîõîäèìîñòü îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà, ÷òî, êàê ïðàâèëî, ïîçâîëÿåò ïîñòàâèòü ïðàâèëüíûé äèàãíîç. Ñðàâíèòåëüíî íåðåäêî ó ïîæèëûõ áîëüíûõ õîëåñòàòè÷åñêàÿ ôîðìà îñòðîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà ñî÷åòàåòñÿ ñ ëàòåíòíûìè ôîðìàìè æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè. Áëàãîäàðÿ ðåòðîãðàäíîé õîëàíãèîãðàôèè âûÿâëÿþò â ýòèõ ñëó÷àÿõ íîðìàëüíóþ ïðîõîäèìîñòü îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà.

Íåîáõîäèìî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ó 10—15% áîëüíûõ ñ òèõèìè ïîäïå÷åíî÷íûìè æåëòóõàìè, îøèáî÷íî ïîñòóïàþùèõ â èíôåêöè îííûå îòäåëåíèÿ ñ äèàãíîçîì: îñòðûé âèðóñíûé ãåïàòèò Â, â ñûâîðîòêå êðîâè îïðåäåëÿåòñÿ HBsAg è àíòè-ÍÂñ â ìàëûõ òèòðàõ. Ìàðêåðû âèðóñà ãåïàòèòà Â, êàê ïðàâèëî, íå ìîãóò îäíîçíà÷íî ðåøèòü ïðîáëåìó ýòèîëîãèè õîëåñòàçà, ïîæàëóé, çà èñêëþ÷åíèåì àíòè-HBcIgM.

Ñëîæíà òàêæå äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà îñòðîãî àëêîãîëüíîãî è îñòðîãî ëåêàðñòâåííîãî ãåïàòèòà.

Îñòðûé àëêîãîëüíûé ãåïàòèò. Ñóùåñòâåííî ÷àùå, ÷åì ïðè îñòðîì âèðóñíîì ãåïàòèòå, íàáëþäàþòñÿ óïîðíàÿ òîøíîòà, ðâî òà, ðàçíîé èíòåíñèâíîñòè áîëè â âåðõíåé ïîëîâèíå æèâîòà. Áîëüøèíñòâî áîëüíûõ êàê áû îãëóøåíû, ïîäàâëåíû èëè, íàîáîðîò, ýéôî-ðè÷íû. Ïðè çàáîëåâàíèÿõ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, à òåì áîëåå ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ, î÷åíü ÷àñòî âûÿâëÿþòñÿ ðàçëè÷íûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè ýíöåôàëîïàòèè. Ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà èìåþò äâå õàðàêòåðíûå îñîáåííîñòè: 1) òÿæåñòü ýíöåôàëîïàòèè íå âñåãäà ïðÿìî êîððåëèðóåò ñ òÿæåñòüþ ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè; 2) íàáëþäàþòñÿ ðàçëè÷íûå ôîðìû ýíöåôàëîïàòèè: áåëàÿ ãîðÿ÷êà, êîðñàêîâñêèé ïñèõîç, ýíöåôàëîïàòèÿ Ãàéå—Âåðíèêå è äð.

 ðÿäå ñëó÷àåâ ïî ìåðå ïðîãðåññèðîâàíèÿ îñòðîãî ãåïàòèòà àëêîãîëüíàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ ñìåíÿåòñÿ ïå÷åíî÷íî-êëåòî÷íîé.

Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ îñòðûì àëêîãîëüíûì ãåïàòèòîì ïå÷åíü ïëîòíà è óâåëè÷åíà, ïðè÷åì çíà÷èòåëüíî áîëüøå, ÷åì ïðè îñòðîì âèðóñíîì ãåïàòèòå. Îò÷åòëèâîå óâåëè÷åíèå ïå÷åíè (êðàé íà 3 ñì è áîëåå âûñòóïàåò èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè) íàáëþäàåòñÿ ó 80—90% áîëüíûõ. Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ ïå÷åíü äîñòèãàåò îãðîìíûõ ðàçìåðîâ,

Óñòóïàÿ èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè íà 8—12 ñì è áîëåå. Êàê ïðàâèëî, JipH àáñòèíåíöèè ðàçìåðû ïå÷åíè áûñòðî óìåíüøàþòñÿ. Ñòàáèëüíàÿ óåïàòîìåãàëèÿ îòíîñèòñÿ ê ïðîãíîñòè÷åñêè ìàëî áëàãîïðèÿòíûì ñèìïòîìàì. Îòìå÷àåòñÿ áîëüøàÿ ÷àñòîòà íåôðîïàòèé, ïîëèíåéðîïàòèé, 1*èîïàòèé.

; Ê îñîáåííîñòÿì äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ îáñëåäîâàíèé îòíîñÿòñÿ: 1) çíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòîòà ãèïñðõîëññòñðèíåìèé è áåòà-ëèïîïðîòåè-)|åìèé; 2) ìåíüøåå ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè àìèíîòðàíñôåðàç è áîëüøåå ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè ãëóòàìàòäåãèäðîãåíàçû è ÃÃÒÔ, ÷åì |1ðè îñòðîì âèðóñíîì ãåïàòèòå; 3) îò÷åòëèâîå ïîâûøåíèå êîëè÷åñòâà ìî÷åâîé êèñëîòû â ñûâîðîòêå êðîâè; 4) íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç it óâåëè÷åíèå ÑÎÝ.

Çíà÷èòåëüíî ÷àùå, ÷åì ïðè îñòðîì âèðóñíîì ãåïàòèòå, íàáëþäàåòñÿ îòå÷íî-àñöèòè÷åñêèé ñèíäðîì, êîòîðûé ñ÷èòàåòñÿ ïðîãíîñòè÷åñêè íåáëàãîïðèÿòíûì ïðèçíàêîì.  íàøèõ íàáëþäåíèÿõ áîëüøèíñòâî áîëüíûõ ñ îòå÷íî-àñöèòè÷åñêèì ñèíäðîìîì (îñîáåííî ñ áîëüøèì àñöèòîì) ïðîæèëè ìåíåå ãîäà. Ó 10—15% áîëüíûõ îñòðûì |1ËÊÎãîëüíûì ãåïàòèòîì â ñûâîðîòêå êðîâè îáíàðóæèâàþòñÿ HBsAg É àíòè-ÍÂñ â ìàëûõ òèòðàõ. Ïîýòîìó â ñîìíèòåëüíûõ ñëó÷àÿõ âàæíîå çíà÷åíèå ïðèîáðåòàåò èññëåäîâàíèå àíòè-HBcIgM. ) Îñòðûå ëåêàðñòâåííûå ãåïàòèòû. Îñîáîå çíà÷åíèå èìååò ëåêàðñòâåííûé àíàìíåç. Ïðàêòè÷åñêè êàæäîìó áîëüíîìó, ó êîòîðîãî çàïîäîçðåí ëåêàðñòâåííûé ãåïàòèò, ðåêîìåíäóþò ïåðå÷èñëèòü è çàïèñàòü íà ëèñòå áóìàãè âñå ëåêàðñòâà, êîòîðûå îí ïîëó÷àë â ïîñëåäíèå 3 íåä. ×àñòî ïðèõîäèòñÿ óòî÷íÿòü íàçâàíèÿ è êóðñîâûå äîçû ýòèõ ëåêàðñòâ.

 ïîëüçó ëåêàðñòâåííîãî ãåïàòèòà ñâèäåòåëüñòâóþò ïðåèìóùåñòâåííîå ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè Àë AT, íåïðîïîðöèîíàëüíî âûñîêèå ïîêàçàòåëè ÃÃÒÔ è ÙÔ ïðè îòñóòñòâèè õîëåñòàçà, áîëåå íèçêèå, ÷åì ïðè îñòðîì âèðóñíîì ãåïàòèòå, ïîêàçàòåëè òèìîëîâîé ïðîáû. Êîíå÷íî, âàæíåéøåå çíà÷åíèå èìååò îáíàðóæåíèå â ñûâîðîòêå êðîâè àíòè-HAV IgM èëè àíòè-ÍÂñ IgM, óêàçûâàþùèõ íà îñòðûé âèðóñíûé ãåïàòèò.

Êðîìå òðåõ íàèáîëåå ÷àñòûõ ïðè÷èí äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèõ òðóäíîñòåé (ïîäïå÷åíî÷íûé õîëåñòàç, îñòðûé àëêîãîëüíûé è ëåêàðñòâåííûé ãåïàòèò), íåñêîëüêî ðåæå âîçíèêàåò ïîäîçðåíèå íà õðîíè÷åñêè àêòèâíûé âèðóñíûé ãåïàòèò.  ïîëüçó ïîñëåäíåãî ãîâîðÿò ñîñóäèñòûå çâåçäî÷êè â çîíå äåêîëüòå, çíà÷èòåëüíîå óïëîòíåíèå ïå÷åíè, íèæíèé êðàé êîòîðîé ïðèáëèæàåòñÿ ê ôåñòîí÷àòîìó, çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå è óïëîòíåíèå ñåëåçåíêè. Èç ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé âàæíî îáíàðóæåíèå ñòàáèëüíîé ñ íà÷àëà æåëòóøíîãî ïåðèîäà âûñîêîé ãèïåðãàììàãëîáóëèíåìèè. Èç ìàðêåðîâ âèðóñà ãåïàòèòà  âàæíî äëèòåëüíîå ïðèñóòñòâèå â ñûâîðîòêå êðîâè HBeAg. Âîçìîæíî îáíàðóæåíèå ïåðâûõ ïðèçíàêîâ ïîðòàëüíîé ãè-ïåðòåíçèè — óìåðåííîãî âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí ïèùåâîäà ïî äàííûì ýíäîñêîïèè èëè óìåðåííîãî ðàñøèðåíèÿ âîðîòíîé âåíû ïî äàííûì ÓÇ È.

Ïðàâäà, èçðåäêà ïðè çàòÿæíûõ ôîðìàõ îñòðîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà HBeAg ñîõðàíÿåòñÿ â ñûâîðîòêå êðîâè äîñòàòî÷íî äîëãî. Îäíàêî

â îñòàëüíîì ïðèçíàêè çàáîëåâàíèÿ ñóùåñòâåííî îòëè÷àþòñÿ îò òàêîâûõ ïðè õðîíè÷åñêîì àêòèâíîì ãåïàòèòå. Ïðèâîäèì êëèíè÷åñêèé ïðèìåð (òàáë. 13).

Áîëüíîé Á., çàáîëåë â êîíöå ôåâðàëÿ 1989 ã.; ÷åðåç 4 íåä âñå æàëîáû è æåëòóõà èñ÷åçëè. Ïî ñàìî÷óâñòâèþ ñ÷èòàë ñåáÿ çäîðîâûì. Îáúåêòèâíî: ñîñóäèñòûå çâåçäî÷êè* íà êîæå îòñóòñòâîâàëè, ãëàäêèé, óìåðåííî óïëîòíåííûé êðàé ïå÷åíè íà 2 ñì âûñòóïàë èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè; ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà, âåíû ïèùåâîäà íå ðàñøèðåíû. Ïðè èññëåäîâàíèè ñûâîðîòêè êðîâè â ÿíâàðå 1990 ã. HBeAg èñ÷åç è ïîÿâèëñÿ àíòè-ÍÂå, Îäíîâðåìåííî ðåçêî ñíèçèëñÿ öèòîëèç, à òàêæå ïàòîëîãè÷åñêèé ðåçóëüòàò òèìîëîâîé ïðîáû.

Ñóùåñòâåííî ðåæå ïðèõîäèòñÿ äèôôåðåíöèðîâàòü çàáîëåâàíèå ñ îñòðûìè èíôåêöèîííûìè ãåïàòèòàìè äðóãîé ýòèîëîãèè. Ïðåæäå âñåãî ýòî êàñàåòñÿ îñòðûõ èåðñèíèîçíûõ ãåïàòèòîâ.  íàøèõ ñîâìåñòíî ñ Å. Í. Êóáåíñêèì íàáëþäåíèÿõ íà 50 ãîñïèòàëèçèðóåìûõ áîëüíûõ ñ îñòðûì âèðóñíûì ãåïàòèòîì ïðèõîäèëñÿ 1 áîëüíîé ñ èåðñèíèîçíûì ãåïàòèòîì. Ñóùåñòâåííî ðåæå (â óñëîâèÿõ Ìîñêâû) âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü äèôôåðåíöèðîâêè ñ ëåïòîñïèðîçíûìè ïîðàæåíèÿìè ïå÷åíè.  íàøèõ íàáëþäåíèÿõ îäèí áîëüíîé ëåïòîñïèðîçíîé æåëòóõîé (êàê ïðàâèëî, âåðíóâøèéñÿ â Ìîñêâó èç êîìàíäèðîâêè) ïðèõîäèëñÿ íà 100—300 áîëüíûõ îñòðûì âèðóñíûì ãåïàòèòîì.

Òðóäíîé çàäà÷åé îñòàåòñÿ äèôôåðåíöèðîâêà îñòðîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà Ñ îò öèòîìåãàëîâèðóñíîãî ãåïàòèòà. Ãåíåðàëèçîâàííûå ôîðìû ýòîé èíôåêöèè ó ìëàäåíöåâ ïðîòåêàþò ñ æåëòóõîé, óâåëè÷åíèåì ïå÷åíè é ñåëåçåíêè, âûðàæåííîé ãåìîëèòè÷åñêîé àíåìèåé, ýðèòðîáëàñòîçîì, òðîìáîöèòîïåíèåé. Íî ó âçðîñëûõ öèòîìñãàëîâè-ðóñíûé ãåïàòèò ìàëî îòëè÷àåòñÿ ïî êëèíè÷åñêèì ïðèçíàêàì îò ðàñïðîñòðàíåííûõ ôîðì îñòðûõ âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ. Âíåäðåíèå â ïðàêòèêó ëàáîðàòîðèé îïðåäåëåíèÿ àíòèòåë ê âèðóñó öèòîìåãàëèè äàëî ìàëî, òàê êàê ýòè àíòèòåëà î÷åíü ÷àñòû â ïîïóëÿöèè. Ïî-âèäèìîìó, ñèòóàöèÿ èçìåíÿåòñÿ ïðè ïîëó÷åíèè íàáîðîâ ïî îïðåäåëåíèþ àíòèòåë êëàññà IgM. Ïðèìåðíî òàêîå æå ïîëîæåíèå ñóùåñòâóåò ïðè äèôôåðåíöèàöèè ñ ãåïàòèòàìè Ýïøòñéíà—Áàðð è ïðîñòîãî ãåðïåñà.

Ìîëíèåíîñíàÿ (ôóëüìèíàíòíàÿ) ôîðìà îñòðûõ âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ èëè îñòðûé (ïîäîñòðûé) âèðóñíûé íåêðîç ïå÷åíè. Ðàíüøå ùîëíèåíîñíûå (ôóëüìèíàíòíûå) ôîðìû îáîçíà÷àëè êàê îñòðàÿ æåëòàÿ äèñòðîôèÿ ïå÷åíè, îñòðàÿ ãåïàòîäèñòðîôèÿ. Ýòà ôîðìà âñòðå÷àåòñÿ ó 1—2% áîëüíûõ îñòðûì âèðóñíûì ãåïàòèòîì Â. Òåì íå çéåíåå ïî÷òè 50% çàáîëåâàíèé ìîëíèåíîñíûìè ôîðìàìè ïàäàåò íà âèðóñíûé ãåïàòèò  (îñîáåííî ïðè ñî÷åòàíèåì ïîðàæåíèè HBV è HDV). Ðåæå íàáëþäàåòñÿ ïðè îñòðîì âèðóñíîì ãåïàòèòå Ñ, åùå ðåæå — ïðè îñòðîì âèðóñíîì ãåïàòèòå À è îñòðîì âèðóñíîì ãåïàòèòå Å.  ïîñëåäíåì ñëó÷àå ðå÷ü èäåò íå î áåðåìåííûõ æåíùèíàõ, ó êîòîðûõ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ìîëíèåíîñíîãî ãåïàòèòà Å íàáëþäàåòñÿ î÷åíü ÷àñòî (15—25%).

Îáû÷íî ðàçëè÷àþò ðàííèå è ïîçäíèå ôîðìû ìîëíèåíîñíûõ ãåïàòèòîâ. Ðàííèå ôîðìû ðàçâèâàþòñÿ â ïåðâûå 10—15 äíåé æåëòóøíîãî ïåðèîäà, à ïîçäíèå — íà÷èíàÿ ñ 11—-16-ãî äíÿ æåëòóøíîãî ïåðèîäà.

Ðàííèå âàðèàíòû ìîëíèåíîñíûõ ãåïàòèòîâ õàðàêòåðèçóþòñÿ áûñòðûì ðàçâèòèåì ýíöåôàëîïàòèè, ïðè÷åì èíîãäà â òå÷åíèå ñóòîê íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ ïåðåõîäÿò â êîìó II—Ø ñòåïåíè. Íà âñêðûòèè îáû÷íî âûÿâëÿþòñÿ ìàññèâíûå è ñóáìàññèâíûå íåêðîçû ïå-øíè. Ïî-âèäèìîìó, â ýòèõ ñëó÷àÿõ íàáëþäàåòñÿ îñòðûé èììóíî-|þãè÷åñêèé êîíôëèêò (ñì. íèæå). Âñòðå÷àþùèåñÿ ÷àùå ïîçäíèå âàðèàíòû ìîëíèåíîñíûõ ãåïàòèòîâ õàðàêòåðèçóþòñÿ áîëåå ïîñòåïåííûì ðàçâèòèåì ýíöåôàëîïàòèè, ïîýòîìó îáû÷íî îò÷åòëèâî óäàåòñÿ âûäåëèòü ýòàï íåãëóáîêîé êîìû. ×àñòî ðàçâèâàåòñÿ àñöèò; ó áîëüíûõ èçðåäêà íàáëþäàåòñÿ ñïîíòàííûé áàêòåðèàëüíûé ïåðèòîíèò. Íà âñêðûòèè, êàê ïðàâèëî, íåêðîçû ïå÷åíè ÷åðåäóþòñÿ ñ ó÷àñòêàìè ðåãåíåðàöèè, ìåñòàìè íàìå÷àåòñÿ öèððîòè÷åñêàÿ ïåðåñòðîéêà ïå÷åíî÷íîé òêàíè,

Ïîêà íå íàéäåíî äîñòîâåðíûõ ïðèçíàêîâ, êîòîðûå ïîìîãëè áû âðà÷ó íà íà÷àëüíîé ñòàäèè îñòðîãî âèðóñíîïî ãåïàòèòà ïðåäâèäåòü ðàçâèòèå â äàëüíåéøåì ìîëíèåíîñíîé ôîðìû çàáîëåâàíèÿ. Îäíàêî èçâåñòíî, ÷òî ìîëíèåíîñíàÿ ôîðìà ÷àùå âîçíèêàåò íà ôîíå òÿæåëûõ è ñðåäíåé òÿæåñòè îñòðûõ âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ. Èìåííî ïîäîáíûå áîëüíûå êàê ïîòåíöèàëüíûå êàíäèäàòû íà ðàçâèòèå ìîëíèåíîñíûõ ôîðì òðåáóþò òùàòåëüíîãî íàáëþäåíèÿ. Ìû ðåêîìåíäóåì áîëüíûõ ñ òÿæåëûìè ôîðìàìè çàáîëåâàíèÿ ïîìåùàòü â îòäåëüíóþ ïàëàòó, ðàñïîëîæåííóþ ðÿäîì ñ ïîñòîì ìåäñåñòðû. Âðà÷ äîëæåí îñìàòðèâàòü áîëüíûõ â ýòîé ïàëàòå íå ðåæå 2 ðàç â ñóòêè.

 ïðîöåññå íàáëþäåíèÿ çà áîëüíûì îñòðûì âèðóñíûì ãåïàòèòîì î íà÷àëå íàäâèãàþùåéñÿ êàòàñòðîôû ñâèäåòåëüñòâóþò óìåíüøåíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè ïðè ñîõðàíÿþùåéñÿ èëè ÷àùå íàðàñòàþùåé æåëòóõå, ïîÿâëåíèå ñëàäêîâàòîãî çàïàõà èçî ðòà, íàðàñòàíèå ãåìîððàãè÷åñêîãî ñèíäðîìà, ïîÿâëåíèå òàõèêàðäèè. Ê ãëàâíûì ïðèçíàêàì ñëåäóåò îòíåñòè ñèìïòîìû ýíöåôàëîïàòèè: ñîíëèâîñòü äíåì, áåññîííèöà íî÷üþ, ðåçêèå êîëåáàíèÿ íàñòðîåíèÿ, êðàòêîâðåìåííàÿ äåçîðèåíòàöèÿ. Ïîÿâëåíèå ýíöåôàëîïàòèè ìîæíî ïîäòâåðäèòü îòíîñèòåëüíî ïðîñòûìè òåñòàìè.

Ïðè ïðîâåäåíèè ïèñ÷åé ïðîáû áîëüíîãî ñ òÿæåëîé ôîðìîé îñòðîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà ïðîñÿò íàïèñàòü ñîáñòâåííûå ôàìèëèþ, èìÿ, îò÷åñòâî. Ýòà çàïèñü ñëóæèò ñòàíäàðòîì. Ïðè óõóäøåíèè ñîñòîÿíèÿ ïðîñÿò ñíîâà íàïèñàòü òî æå ñàìîå. Ïðè ýòîì íåðåäêî ÷åòêî âèäíî ðåçêîå èçìåíåíèå ïî÷åðêà, èíîãäà æå áîëüíîé âîîáùå â ñîñòîÿíèè íàïèñàòü ëèøü îòäåëüíûå áóêâû, äà è òî íåðàçáîð÷èâî.

Îáðàòíûé ñ÷åò, íàïðèìåð îò 40 äî 30. Íåðåäêî, íà ïåðâûé âçãëÿä, íåîæèäàííî íàáëþäàåòñÿ óäèâèòåëüíûé ðåçóëüòàò: íà 3-é è 4-é öèôðàõ áîëüíîé íà÷èíàåò îøèáàòüñÿ è áðîñàåò ñ÷åò — òàêàÿ ïðîöåäóðà åìó îêàçûâàåòñÿ íå ïîä ñèëó.

Èç ëàáîðàòîðíûõ òåñòîâ íàäåæíûì ïðåäâåñòíèêîì èëè ðåãèñòðàòîðîì ðåçêîãî óõóäøåíèÿ ñîñòîÿíèÿ ÿâëÿþòñÿ ïîêàçàòåëè ïðîêî-àãóëÿíòîâ — ïðîòðîìáèíîâîãî èíäåêñà (ïðè ÷óâñòâèòåëüíîì òðîì-áîïëàñòèíå) è ïðîêîíâåðòèíà ñûâîðîòêè êðîâè.

Ïðè ïîäîçðåíèè íà ðàçâèòèå ìîëíèåíîñíîé ôîðìû èõ âûïîëíÿþò åæåäíåâíî, à â îñîáî òðåâîæíîé ñèòóàöèè — äàæå 2 ðàçà â äåíü: íàáëþäàåòñÿ ñíèæåíèå ïðîòðîìáèíîâîãî èíäåêñà äî 40%; ãèïîïðîò-ðîìáèíåìèÿ â ìîìåíò êîìû ìîæåò äîñòèãàòü 20% è íèæå. Åùå áîëåå ÷åòêîå ñíèæåíèå ïîêàçàòåëÿ âûÿâëÿåòñÿ ïðè èññëåäîâàíèè ïðîêîíâåðòèíà.

Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü çíà÷åíèå èññëåäîâàíèÿ ïðîêîàãóëÿíòîâ â âûÿâëåíèè ãåïàòîäåïðåññèè — âàæíåéøåãî èíäèêàòîðà â äèàãíîñòèêå ìîëíèåíîñíûõ ôîðì ñèíäðîìà. Ïðèõîäèòñÿ ïðèçíàòü, ÷òî íè àìè-íîòðàíñôåðàçû, íè ÙÔ, íè òèìîëîâàÿ ïðîáà, íè èíäèêàòîðû ãåïàòîäåïðåññèè ñ áîëüøèì ïåðèîäîì ïîëóðàñïàäà (ÕÝ, àëüáóìèí) ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ íå ðåàãèðóþò îò÷åòëèâî íà íà÷àëüíûå ýòàïû ðàçâèòèÿ ìîëíèåíîñíîé ôîðìû çàáîëåâàíèÿ.

 ñûâîðîòêå êðîâè áîëüíîãî ìîëíèåíîñíîé ôîðìîé îñòðîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà  ÷àùå áûâàþò îáíàðóæåíû àíòè-HBs è àíòè-ÍÂÑ. Àíòè-HBs ïîÿâëÿþòñÿ íåîáû÷íî ðàíî è â âûñîêîì òèòðå.  îòëè÷èå îò îáû÷íûõ ôîðì îñòðîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà  èì äàëåêî íå âñåãäà ïðåäøåñòâóåò ïåðèîä îáíàðóæåíèÿ HBsAg. Ïîñëåäíèé, ïî-âèäèìîìó, íàõîäèòñÿ â ñûâîðîòêå êðîâè î÷åíü êîðîòêîå âðåìÿ, ïîýòîìó åãî íå óäàåòñÿ îáíàðóæèòü. Òî æå êàñàåòñÿ HBeAg. Íåîáû÷íîå ïîâåäåíèå ìàðêåðîâ ãåïàòèòà Â, ïî-âèäèìîìó, èìååò íå òîëüêî äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå. Íå èñêëþ÷åíî, ÷òî ðàííåå ïîÿâëåíèå àíòèòåë èãðàåò ïàòîãåíåòè÷åñêóþ ðîëü â ðàçâèòèè íåêðîçîâ ïå÷åíè. Èçâåñòíî, ÷òî èñ÷åçíîâåíèå HBcAg èç ñûâîðîòêè êðîâè áîëüíîãî îñòðûì èëè õðîíè÷åñêèì âèðóñíûì ãåïàòèòîì  è ïîÿâëåíèå àíòè-ÍÂå ÷àùå ïðîòåêàþò êëèíè÷åñêè áåññèìïòîìíî è âûçûâàþò áëàãîïðèÿòíûå ïåðåìåíû â òå÷åíèè áîëåçíè. Îäíàêî ó ìåíüøèíñòâà áîëüíûõ èñ÷åçíîâåíèå HBeAg èç ñûâîðîòêè êðîâè è ïîÿâëåíèå àíòè-ÍÂå ïðîòåêàåò òÿæåëî, ñ ðàçâèòèåì ñóáìàññèâíûõ è ìàññèâíûõ íåêðîçîâ ïå÷åíè.

Ðàííåå ïîÿâëåíèå âûñîêèõ êîíöåíòðàöèé àíòè-HBs, ïî-âèäèìîìó, îòðàæàåò íàëè÷èå èììóííîãî êîíôëèêòà è, âîçìîæíî, èìååò ïðÿìîå îòíîøåíèå ê ðàçâèòèþ ìîëíèåíîñíîé ôîðìû çàáîëåâàíèÿ.

Ïðè áëàãîïðèÿòíîì èñõîäå ìîëíèåíîñíîé ôîðìû ãåïàòèòà ïåðâûì

ïðèçíàêîì íà÷àëà âûçäîðîâëåíèÿ ñëóæèò óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà ïðîêîàãóëÿíòîâ è ÀÔÏ ñûâîðîòêè êðîâè.

Ïåðèîä ðåêîíâàëåñöåíöèè, Ê îñíîâíûì êðèòåðèÿì íàñòóïàþùåãî âûçäîðîâëåíèÿ îòíîñÿò èñ÷åçíîâåíèå îñíîâíûõ æàëîá, óìåíüøåíèå æåëòóõè è ãåïàòîìåãàëèè, èñ÷åçíîâåíèå ñïëåíîìåãàëèè, à òàêæå íîðìàëèçàöèþ îñíîâíûõ ôóíêöèîíàëüíûõ ïðîá ïå÷åíè: ñíèæåíèå ñîäåðæàíèÿ êîíúþãèðîâàííîãî áèëèðóáèíà äî íîðìû, ñóùåñòâåííîå ñíèæåíèå àêòèâíîñòè àìèíîòðàíñôåðàç (íåðåäêî ñîõðàíÿåòñÿ ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè, â 2 ðàçà è ìåíåå ïðåâûøàþùåå íîðìó), ÃÃÒÔ (íåðåäêî ñîõðàíÿåòñÿ ãèïåðôåðìåíòåìèÿ, êîòîðàÿ, îäíàêî, íå ïðåâûøàåò 50% îò âåðõíåé ãðàíèöû íîðìû), ñóùåñòâåííîå ñíèæåíèå ãèïåðãàììàãëîáóëèíåìèè (îñòàòî÷íîå ïîâûøåíèå íå ïðåâûøàåò 26%). Èçîëèðîâàííûå ïàòîëîãè÷åñêèå ðåçóëüòàòû óìåðåííî èçìåíåííûõ áðîìñóëüôàëåèíîâîé è òèìîëîâîé ïðîá íå ïðîòèâîðå÷àò ôàêòó íàñòóïàþùåãî âûçäîðîâëåíèÿ.

Íàèáîëåå èçó÷åíû â ïîäîáíîé ñèòóàöèè ìàðêåðû ãåïàòèòà Â. Èñ÷åçíîâåíèå HBgAg èç ñûâîðîòêè êðîâè íà ôîíå äðóãèõ áëàãîïðèÿòíûõ ïðèçíàêîâ îáû÷íî ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê íà÷èíàþùååñÿ âûçäîðîâëåíèå. Ïðèìåðíî ó 10% áîëüíûõ ê ìîìåíòó èñ÷åçíîâåíèÿ îñíîâíûõ ïðèçíàêîâ áîëåçíè è äàæå íåñêîëüêî ïîçäíåå â òå÷åíèå 6—12 ìåñ HBgAg ïðîäîëæàåò îïðåäåëÿòüñÿ ó ðåêîíâàëåñöåíòîâ. Ó 50% èç íèõ ïîâåðõíîñòíûé àíòèãåí èñ÷åçàåò â òå÷åíèå 1—3 ëåò. Ó äðóãèõ 50% îí ñîõðàíÿåòñÿ íà ìíîãèå ãîäû èëè íà âñþ æèçíü, ò. å. ýòè ëþäè ñòàíîâÿòñÿ íîñèòåëÿìè ïîâåðõíîñòíîãî àíòèãåíà ëèáî áîëüíûìè õðîíè÷åñêèì âèðóñíûì ãåïàòèòîì. Ñðåäè ïîñëåäíèõ ïðèìåðíî ó /ç âûÿâëÿåòñÿ õðîíè÷åñêèé ïåðñèñòèðóþùèé ãåïàòèò, à ó /ç — õðîíè÷åñêèé àêòèâíûé ãåïàòèò.

 ïîëüçó ðàçâèâàþùåãîñÿ õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà ñâèäåòåëüñòâóþò ñòàáèëüíàÿ ñïëåíîìñãàëèÿ è ðàçëè÷íûå ñî÷åòàíèÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåçóëüòàòîâ ïðîá: íàèáîëåå ÷àñòî îáíàðóæèâàåòñÿ ãèïåð-áèëèðóáèíåìèÿ ñ ïîâûøåííûì ñîäåðæàíèåì êîíúþãèðîâàííîãî áèëèðóáèíà, ñî÷åòàþùàÿñÿ ñ ãèïåðòðàíñàìèíàçåìèåé è ãèïåðãàììà-ãëîáóëèíåìèåé.

 ïåðèîä ðåêîíâàëåñöåíöèè îñòðûõ âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ (ÎÂÃ) íåðåäêî íàáëþäàþòñÿ ðåöèäèâû æåëòóõè. Ìîæíî âûäåëèòü òðè âàðèàíòà ðåöèäèâîâ.

 ïåðâûå 3 íåä ïîñëå îêîí÷àíèÿ ÎÂà íàáëþäàþòñÿ íåÿðêèå æåëòóõè, ïðîòåêàþùèå ñ óìåðåííûìè áîëÿìè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, óâåëè÷åíèåì ðàçìåðîâ ïå÷åíè, êðàé êîòîðîé ñòàíîâèòñÿ áîëåçíåííûì. Ñîäåðæàíèå îáùåãî áèëèðóáèíà â ñûâîðîòêå êðîâè ïîâûøàåòñÿ äî 51,3—85,6 ìêìîëü/ë, àêòèâíîñòü àìèíîòðàíñôåðàç — â 2—6 ðàç, à ÃÄ — â 10—15 ðàç. ×àùå âñåãî òàêèå ðåöèäèâû ñâÿçàíû ñ ãðóáûìè ïîãðåøíîñòÿìè â äèåòå è çëîóïîòðåáëåíèåì àëêîãîëåì. Äðóãîé òèï íåÿðêîé æåëòóõè ðàçâèâàåòñÿ òàêæå â ïåðâûå 3 íåä ïîñëå îêîí÷àíèÿ ÎÂÃ. Îáû÷íî îí íàáëþäàåòñÿ ó èñòîùåííûõ èëè îñëàáëåííûõ äðóãîé áîëåçíüþ ëþäåé. Ëåãêàÿ æåëòóõà ïðîòåêàåò â òå÷åíèå 3—7 äíåé áåç çàìåòíîãî íàðóøåíèÿ ñàìî÷óâñòâèÿ. Ïðåäïîëàãàþò, ÷òî ïîäîáíûå ñîñòîÿíèÿ ðàçâèâàþòñÿ íà ôîíå èììóíîäåôèöèòíûõ ñîñòîÿíèé, â ÷àñòíîñòè, ó ýòèõ áîëüíûõ íåðåäêî îòìå÷àþò îòíîñèòåëüíóþ è

àáñîëþòíóþ ëèìôîïåíèþ, ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà ãàììà-ãëîáóëèíà â ñûâîðîòêå êðîâè. Ïðè òðåòüåì òèïå èíòåðâàë ìåæäó ïåðâûì çàáîëåâàíèåì è ðåöèäèâîì äîñòèãàåò íåñêîëüêèõ íåäåëü è äàæå ìåñÿöåâ, îí ïðîòåêàåò ñ õàðàêòåðíîé êàðòèíîé îñòðîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà, ïðè÷åì ìåòîäû èììóíîâèðóñîëîãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè óêàçûâàþò íà èíîé òèï âîçáóäèòåëÿ.

Ðåöèäèâû è ìèêñòû îêàçûâàþòñÿ äîñòàòî÷íî ÷àñòûìè. Òàê, ìû ñîâìåñòíî ñ Å. Í. Êóáåíñêèì è Ã, Ì. Ãåðàñèìîâûì èç 102 áîëüíûõ ÎÂà ó 8 íàáëþäàëè ïîñëåäîâàòåëüíûå (ðåöèäèâû) èëè îäíîâðåìåííûå çàáîëåâàíèÿ âèðóñíûì ãåïàòèòîì À è âèðóñíûì ãåïàòèòîì  (ìèêñòû).

×èòàòü äàëåå: 5.9. ËÅ×ÅÍÈÅ ÎÑÒÐÛÕ ÂÈÐÓÑÍÛÕ ÃÅÏÀÒÈÒÎÂ

Источник: www.rusmedserver.ru


Добавить комментарий