Осложнение беременности и родов при вирусном гепатите

Осложнение беременности и родов при вирусном гепатите

И., 31 года, обратилась к акушерке колхозного родильного дома с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и пояснице, кожный зуд, понижение аппетита, слабость, желтушное окрашивание кожи.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает корь (в детстве), воспаление легких, пиелит и холецистит. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4—5 дней, через 28—30 дней, безболезненные, умеренные. Последние менструации были с 17 по 20.5.1986 г. Половая жизнь с 22 лет, брак второй, мужу 38 лет, здоров. Настоящая беременность 4-я. Первая закончилась срочными родами без осложнений, вторая и третья были прерваны операцией искусственного аборта, без осложнений.
Течение данной беременности. В I половине беременности наблюдались выраженные явления раннего токсикоза. 2.1. почувствовала недомогание, »    слабость, боли в подложечной области, повысилась температура до 37,4°С. 4 и 5.1 дважды был жидкий стул, моча стала темной. К врачу не обращалась, так как считала эти симптомы обострением холецистита. 9.1 появились желтуха и зуд кожи, кал был обесцвечен. 10.1 присоединились схваткообразные боли внизу живота, из половых путей показались слизистые выделения.
Общее и акушерское обследование. Состояние больной при поступлении удовлетворительное, температура 37,1°С. Телосложение правильное. Рост 165 см, масса 78,5 кг. Имеется желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, на коже груди и живота расчесы. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологических изменений не обнаружено. АД 120/70 мм рт.ст. Пульс 72 в  минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Ап-петит понижен. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот увеличен за счет беременной матки. Край печени выступает на 2 см из-под реберного края (по правой срединно-ключичной линии). При пальпации печень болезненна, точка желчного пузыря слабочувствительна. Селезенку пальпировать не удалось. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Моча темного цвета, при взбалтывании образовалась желтая пена. Окружность живота на уровне пупка 90 см. Высота стояния дна матки над лоном 30 см. Матка периодически напрягается, регулярной родовой деятельности нет. Положение плода продольное, спинка обращена влево, предлежит головка, подвижная над входом малого таза. Сердцебиение плода 128 в минуту, ритмичное, приглушенное, слева ниже пупка. Размеры таза: 25, 28, 31, 20 см.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище без особенностей. Шейка матки укорочена, цервикальный канал свободно проходим для одного пальца, внутренний зев слегка приоткрыт. Плодный пузырь цел, несколько напряжен. Высоко над входом в таз определяется баллотирующая головка плода. Мыс не достигается, костных деформаций таза нет.

Каков диагноз? О каком заболевании может идти речь?

Заболевание началось с продромального периода, повышения температуры, желтухи, зуда кожи. Моча приобрела темную окраску. При объективном обследовании обнаружено увеличение размеров печени и ее болезненность, что очень характерно для вирусного гепатита (болезнь Боткина). На 32—33-й неделе возникла угроза прерывания беременности. Естественно, что диагноз вирусного гепатита в условиях колхозного родильного дома может быть поставлен сугубо предположительно. Для его подтверждения необходимо обследование больной в стационаре.

 

Возбудителем вирусного гепатита является фильтрующийся вирус, который встречается в виде двух разновидностей (тип А й В). Вирус А вызывает спорадические и эпидемические формы заболеваний, вирус В — преимущественно сывороточный гепатит. Источник заражения — больной человек, основной путь заражения контактно-бытовой (через руки, предметы обихода и пр.) и пищевой (через пищу и воду). Вирус, попадая в желудочно- кишечный тракт, проникает затем в кровь и лимфу, поражая ткани печени, селезенки, желчного пузыря, почек, сердечнососудистой, нервной и других систем организма. Особенно выражены патологические изменения в печени, при этом нарушаются почти все виды обмена веществ в этом органе (углеводный, жировой, белковый, пигментный и др.).
В течении вирусного гепатита следует различать три периода: продромальный (преджелтушный), желтушный и период выздоровления.

 

Преджелтушный период обычно продолжается от 3 до 15 дней и характеризуется недомоганием, болями в суставах и мышцах, зудом кожи, небольшим повышением температуры, раздражительностью, головокружениями, катаром верхних дыхательных путей; у некоторых больных появляются тупые боли в правом подреберье и подложечной области, тошнота, рвота, понос. У данной больной типичный продромальный период заболевания продолжался в течение первых 3—4 дней. Характерно, что в преджелтушном периоде не бывает самопроизвольного прерывания беременности.

 

С 9.1 заболевание перешло во вторую фазу — желтушную. Все клинические симптомы продромального периода сохраняются и могут нарастать по своей интенсивности. В это время кал становится бесцветным (ахоличным), а моча принимает темный цвет вследствие повышенного содержания в ней билирубина. При взбалтывании мочи образуется темная пена (этот симптом отмечается и у нашей больной). Окрашенная пена мочи — самый простой и достаточно точный способ определения билирубина в моче. Желтуха прогрессирует и нередко сопровождается зудом. Она особенно выражена при возникновении инфекционного гепатита в последней трети беременности.

 

В желтушном периоде начинает отчетливо пальпироваться увеличенная печень. Консистенция ее плотноватая, край острый и всегда чувствительный при пальпации. Увеличение печени часто сопровождается и увеличением селезенки. У наблюдаемой нами больной граница печени по правой срединно-ключичной линии была увеличена на 2 см. Пальпировать селезенку не удалось, вероятно, из-за увеличения размеров беременной матки. Пульс во время желтушного периода может быть несколько замедленным вследствие накопления в крови желчных кислот, артериальное кровяное давление понижается. Продолжительность желтушного периода колеблется от 2 до 4 нед. Именно в этот период заболевания часто возникает угроза преждевременных родов.

 

В периоде выздоровления состояние больных постепенно улучшается, исчезают вялость и адинамия, восстанав-ливается аппетит, моча светлеет, стул принимает обычную окраску, печень и селезенка уменьшаются в своих разменах.

 

Заболевание может протекать в легкой, средней и тяжелой формах. Самое тяжелое осложнение вирусного гепатита — острая или подострая дистрофия печени. Следует иметь в виду, что это грозное осложнение во время беременности может возникнуть даже при относительно легких формах инфекционного гепатита. Вот почему больных с болезнью Боткина независимо от тяжести заболевания всегда следует госпитализировать в стационар.

 

Фельдшера и акушерки, особенно работающие самостоятельно, должны хорошо знать симптомы острой и подострой дистрофии печени. Она характеризуется прогрессивно нарастающей печеночной недостаточностью, которая выражается вялостью, сонливостью или, наоборот, возбуждением, тахикардией, одышкой, отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой. Важный диагностический признак — сравнительно быстрое уменьшение размеров печени, которая как бы уходит за правое подреберье.

Чем опасно данное заболевание для матери и плода?

Беременные вирусным гепатитом болеют значительно чаще, чем небеременные, что, по-видимому, зависит от повышенной восприимчивости организма беременных к данному виду вирусной инфекции. Беременность обычно отягощает течение заболевания. После окончания беременности острая стадия заболевания может переходить в хроническую (хронический гепатит).

 

Материнская летальность при данном заболевании повышена и составляет в среднем около 0,1—0,2%. Основная причина гибели беременных при этом — острая дистрофия печени, которая может возникнуть как в ранние, так и в поздние сроки беременности.
Установлено, что эпидемический гепатит очень часто приводит к преждевременному самопроизвольному прерыванию беременности (что наблюдается и у нашей больной), которое, по данным литературы, встречается у 15—20% беременных. Обычно беременность прерывается в поздние сроки (на 24—32-й неделях). Это, по-видимому, зависит от повышенной чувствительности матки поздних сроков беременности к действию токсических веществ.

 

Если беременность донашивается до конца, то I и II периоды родов обычно протекают без осложнений. В последовом и раннем послеродовом периодах у некоторых больных возникает маточное кровотечение вследствие понижения сократительной способности матки и уменьшения в крови протромбина, который вырабатывается в печени.

 

Большое практическое значение имеет выяснение вопроса относительно внутриутробного поражения плода вирусом инфекционного гепатита, то есть возникновение врожденной болезни Боткина. Мертворождаемость при этой ин-фекции значительно повышается. Плод чаще погибает внутриутробно при тяжелом течении заболевания, особенно если он недоношен. Следует обратить внимание на то, что у данной больной ситуация аналогичная. Беременность начинает прерываться при сроке 32—33 нед, когда плод недоношен и функционально незрелый. У больной плод, по-видимому, уже начинает страдать, поскольку его сердечные тоны стали приглушенными. Отрицательное влияние инфекции на состояние внутриутробного плода обусловлено общей интоксикацией организма, поражением печени и нарушением почти всех видов обмена веществ.

 

Вопрос о внутриутробном поражении плода вирусом инфекционного гепатита изучен недостаточно. Хотя известно, что плацентарный барьер проходим для вирусов, внутриутробное поражение эмбриона и плода (врожденные формы болезни Боткина) наблюдается сравнительно редко. Уродства развития плода возможны только при заболевании матери в ранние сроки беременности. Если оно возникло в более поздние сроки беременности, то иногда отмечаются общая гипотрофия новорожденных, задержка их развития, позднее прорезывание зубов, психические расстройства, а также большая длительность так называемой физиологической желтухи новорожденных,, более частое заболевание рахитом. Имеются отдельные сообщения о развитии острой желтой дистрофии печени у новорожденных, родившихся от матерей, страдавших вирусным гепатитом. Возможен и цирроз печени.

 

Частота смертности новорожденных при болезни Боткина несколько превышает средние показатели. Повышенная ранняя детская смертность в основном обусловлена присоединением других заболеваний. Чаще погибают недоношенные и функционально незрелые дети. При тяжелых формах заболевания в плаценте микроскопически обнаруживают воспалительные и дистрофические изменения с расстройством кровообращения, которые отдельные авторы связывает с недоношенностью и мертворождаемостью при данном заболевании.

Что должна предпринять акушерка?

Беременную с подозрением на инфекционный гепатит должны госпитализировать в инфекционный стационар, что необходимо сделать в преджелтушном или же по крайней мере в начале желтушного периода (данная беременная госпитализирована с запозданием из-за позднего обращения ее за медицинской помощью). При транспортировке таких беременных акушерка обязана их сопровождать. Принимая во внимание начинающиеся преждевременные роды, перед переводом больной в стационар для снижения возбудимости матки надо ввести свечу с папаверином и внутримышечно раствор сульфата магния (20 мл 25% раствора).

 

Акушерка колхозного родильного дома обязана также поставить в известность санитарно-эпидемиологическую станцию, для чего посылают экстренное извещение об острозаразном заболевании. В колхозном родильном доме следует произвести тщательную дезинфекцию. Для профилактики прививочного гепатита необходимо тщательно прокипятить шприц и иглу, которыми вводили раствор сернокислого магния.

 

В стационаре беременная с подозрением на инфекционный гепатит подлежит тщательному клиническому об-следованию и соответствующему лечению. Диагноз заболевания устанавливают на основании анамнеза, объективных данных, а также результатов специальных лабораторных методов исследований (на били-‘ рубин крови, содержание желчных пигментов и желчных кислот в моче, определение трансаминаз крови, осадочные реакции и пр.).

 

Инфекционный гепатит приходится дифференцировать с обострением холецистита (это особенно важно у данной больной, поскольку у нее в анамнезе имеются указания на холецистит), желтушным лептоспирозом (болезнь Васильева — Вейля), гемолитической желтухой и раком головки поджелудочной железы. Укажем лишь на основные характерные признаки этих заболеваний, знание которых необходимо для дифференциальной диагностики с данной инфекцией.

 

Для печеночной колики с обтурацией камнем желчного протока типичны сильные болевые приступы в правом подреберье. В области расположения желчного пузыря отмечается ригидность мышц передней брюшной стенки. Желчный пузырь обычно увеличен и резко болезнен при пальпации. Болевые приступы сопровождаются рвотой желчью, не облегчающей состояния больной. Боли имеют типичную иррадиацию: в правое плечо, правую лопатку, межлопаточное про-странство, шею, грудь. Длительность приступа различна — от нескольких минут до нескольких дней.

 

Болезнь Васильева—Вейля развивается на фоне высокой волнообразной температуры. Характерны гиперемия лица, признаки геморрагического диатеза (кровоточивость десен, носовые и кишечные кровотечения), нередко и острого нефрита. В периферической крови — гипохромная анемия, лейкоцитоз и увеличенная СОЭ.

Желтуха может быть вызвана повышенным распадом эритроцитов (гемолитическая желтуха). В анамнезе у таких больных чаще имеются указания на циклическое течение заболевания с повышением температуры во время кризов. Для гемолитической желтухи характерны выраженная бледность кожных покровов и слизистых оболочек; желтушность, наоборот, выражена значительно слабее, чем при вирусном гепатите, отсутствует обесцвечивание кала, в моче увеличено количество уробилина, а билирубина нет. Реакция на билирубин в сыворотке крови непрямая (при вирусном гепатите — прямая).

 

Желтуха, вызванная сдавлением желчного протока в результате образования рака головки поджелудочной же-лезы, обычно развивается постепенно и сопровождается прогрессивным ухудшением состояния больной. Диагностика заболевания нередко представляет значительные сложности и становится возможной после тщательного клинического и лабораторного обследования больной.

Какова терапия?

Терапевтические мероприятия должны быть направлены на лечение болезни Боткина и устранение симптомов начавшихся преждевременных родов. Очень важно соблюдение постельного режима, который необходим как для лечения эпидемического гепатита, так и угрожающего прерывания беременности. Диета должна быть щадящей, высококалорийной и богатой углеводами (300—400 г в сутки) и витаминами с ограничением жиров.  Показаны белки, так как они способствуют правильному течению восстановительных процессов в поврежденных клетках. Особое значение придается введению в пищевой рацион творога (до 400 г в сутки), поскольку в казеине много аминокислоты г    метионина, способствующей удалению жира из печени.

 

Рекомендуются обильное питье и подкожное или внутривенное введение физиологического раствора с глюкозой. Широкое     применение нашло внутривенное введение 40% раствора глюкозы (до 50—60 мл в сутки) одновременно с внутримышечным назначением инсулина (5—10 ЕД в сутки). Большое значение имеет витаминотерапия. Витамины особенно показаны при лечении беременных с болезнью Боткина. Некоторые рекомендуют вводить плазму и цельную кровь, что содействует нормализации процессов белкового обмена и регенерации печеночной ткани,

 

Антибиотики не дают выраженного эффекта. Хорошие терапевтические результаты отмечены при назначении небольших доз преднизолона и АКТГ. Полезно применение кислорода, поскольку болезнь Боткина сопровождается гипоксией.

Какова акушерская тактика у беременных с болезнью Боткина?

По мнению большинства авторов, при эпидемическом гепатите следует избегать искусственного прерывания беременности, которое не только не оказывает благоприятного влияния на течение основного заболевания, но и нередко способствует более тяжелому течению болезни Боткина.

 

Поэтому в первые 3 мес беременности искусственное прерывание беременности показано лишь при тяжелом течении заболевания, при угрозе острой желтой дистрофии печени или же при наличии у беременной отягощенного «печеночного» анамнеза. Во II половине беременности большинство акушеров Также придерживается консервативной так-тики, позволяющей доносить беременность до конца и родить доношенного и функционально зрелого новорожденного.
Исходя из этой общепринятой в настоящее время акушерской тактики, нужно предпринять все меры для сохранения беременности у нашей больной. С этой целью, помимо соблюдения постельного режима, необходимо ввести витамин Е, раствор сернокислого магния (25% раствор по 10 мл 2—3 раза в день), прогестерон (по 10 мг внутримышечно), папаверин (2% раствор по 2—4 мл в день подкожно), метацин (по 2—5 мг 2—3 раза в день внутрь), токолитические препараты (партусистен и др.). Внутриутробную асфиксию плода предупреждают по методу Николаева и введением сигетина. При ухудшении состояния плода показано досрочное родоразрешение через естественные родовые пути.

 

Роды при болезни Боткина должны проводиться в изоляторе. Новорожденный также подлежит изоляции. После родов женщину, перенесшую эпидемический гепатит во время беременности, должны наблюдать врач или акушерка (при отсутствии врачебной помощи) в течение 6—12 мес, новорожденного — педиатр (систематически).

 

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.



Источник: extremed.ru


Добавить комментарий