Нейтропения при лечении гепатита с

Нейтропения при лечении гепатита с


Транскрипт

1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи ПАРФЕНТЕВА Ирина Вадимовна ПРИМЕНЕНИЕ ГЛЮКОЗАМЕНИЛМУРАМИЛДИПЕПТИДА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ИНТЕРФЕРОН-ИНДУЦИРОВАННОЙ НЕЙТРОПЕНИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: д.м.н., профессор ЧЕСНОКОВ Евгений Викторович Тюмень 2016

2 2 О Г Л А В Л Е Н И Е Введение..4 ГЛАВА I. Обзор литературы Глава 1.1. Иммунопатогенез хронического вирусного гепатита С…12 Глава 1.2. Достижения и перспективы противовирусной терапии хронического вирусного гепатита С Глава 1.3. Побочные эффекты применения противовирусной терапии интерфероном-α в комбинации с рибавирином у больных с хроническим вирусным гепатитом С Глава 1.4. Обоснование применения иммуномодулятора глюкозаменилмурамилдипептид у больных хроническим вирусным гепатитом С и опыт его использования в клинической практике.29 ГЛАВА II. Материалы и методы исследования Глава 2.1. Клиническая характеристика больных и методов лечения Глава 2.2. Характеристика методов исследования 37 Глава 2.3. Нормативно-правовая база исследования и методы статистического анализа 44 ГЛАВА III. Результаты собственных исследований Глава 3.1. Эффективность применения глюкозаменилмурамилдипептида по схеме лечения 1 для коррекции ИФН-индуцированной нейтропении у больных хроническим гепатитом С Глава 3.2. Эффективность применения глюкозаменилмурамилдипептида по схеме лечения 2 для коррекции ИФН-индуцированной нейтропении у больных хроническим гепатитом С Глава 3.3. Эффективность применения глюкозаменилмурамилдипептида по схеме лечения 3 для коррекции ИФН-индуцированной нейтропении у больных

3 3 хроническим гепатитом С Глава 3.4. Оценка безопасности применения глюкозаменилмурамилдипептида у больных ХГС на фоне противовирусной терапии ИФН-α/пегИФН-α в сочетании с рибавирином Глава 3.5. Влияние глюкозаменилмурамилдипептид на характер вирусологического ответа у больных ХГС на фоне противовирусной терапии стифн-α/пегифн-α в сочетании с рибавирином..78 Заключение…86 Выводы…93 Практические рекомендации Список сокращений 95 Список литературы.96

4 4 Введение Актуальность темы исследования и степень ее разработанности На данный момент хронический вирусный гепатит С наиболее частая причина заболеваний печени у человека. Частота выявляемости НСV-инфекции достигает 3% в популяции [69]. Число инфицированных вирусом гепатита С людей в мире может превышать 200 миллионов и большинство из них не знают о своем заболевании, и о его возможных последствиях [94,120]. Особая актуальность хронического гепатита С (ХГС) обусловлена не только его широкой распространённостью, но также поражением наиболее социально активных групп населения и прогнозируемым в ближайшие 20 лет значительным ростом числа больных с циррозом и раком печени [53,37]. В данное время есть полное понимание патогенеза хронического гепатита С, который имеет ряд особенностей. Вирус попадая в кровь может связывается с липопротеидами низкой плотности, тем самым защищая себя от антител хозяина и проникать в клетки хозяина путем эндоцитоза [13]. Течение ХГС характеризуется постоянным повреждением гепатоцитов, избыточным образованием и накоплением в печени соединительной ткани с замещением ею паренхимы органа [5,36]. Как следствие у 30% больных ХГС в течение лет формируется цирроз печени, у 5% гепатоцеллюлярная карцинома [35,103,83]. В течение последних двух десятилетий лечение пациентов с заболеваниями печени, связанными с HCV-инфекцией, значительно продвинулось в результате накопленных знаний о механизмах данного заболевания, разработки методов диагностики и новых подходов к лечению и профилактике. Настоящее время ХГС это курабельное заболевание, так как достижение устойчивого вирусологического ответа (УВО) ассоциировано с возможностью полной элиминации вируса и прекращением прогрессирования заболевания [69]. Тем не менее, некоторые проблемы в лечении данной болезни всё ещё не решены. Терапия ХГС представляет сложную задачу, включающую учёт различных факторов вируса и человека. Обеспечение быстрой кинетики снижения вирусной нагрузки и достижение УВО, считается основной задачей противовирусной

5 5 терапии ХГС [69,41]. Сочетание пегилированного альфа-интерферона (ПегИФНα) и рибавирина в настоящее время является самой распространенной и доступной схемой лечения хронического гепатита С [68,8,16]. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХГС допускают также применение стандартных (коротких, не пегилированных) альфа-интерферонов (стифн-α в сочетании с рибавирином [45,16], хотя в зарубежной практике они уже не используются [68,69]. Среди факторов терапии нужно выделить правильно подобранную дозу препаратов и регулярность их применения без снижения дозы и перерывов в лечении. Современные рекомендации по ведению пациентов с ХГС разработаны с учётом рандомизированных регистрационных исследований, но в каждом конкретном случае необходимо придерживаться баланса между риском и ожидаемой пользой от противовирусной терапии [16,69]. Основные факторы ХГС, влияющие на эффективность противовирусной терапии (ПВТ) это генотип, исходная вирусная нагрузка и кинетика снижения виремии через 4 недели после начала терапии. Продолжительность терапии ИФН-α и рибавирином составляет от 16 до 72 недель (обычно недель) в зависимости от генотипа вируса и динамики вирусной нагрузки в процессе лечения [16,68]. Показаниями для назначения лечения являются наличие РНК HCV в сыворотке крови, особенно в сочетании с повышение уровня аланиламинотрансферазы (АЛТ) в 1,5 раза и более, и признаками формирующегося и прогрессирующего фиброза печени [69,23]. Основные предикторы благоприятного ответа на лечение стифнα/пегифн-α и рибавирином генотип 2 и 3 HCV, низкий исходный уровень РНК ВГС, отсутствие или легкий фиброз печени, быстрый вирусологический ответ, отсутствие избыточной массы тела и инсулинорезистентности [71,106]. Во время всего курса ПВТ важно сохранение полных доз противовирусных препаратов, особенно интерферона. Так снижение суммарной дозы ПегИФН-α в первые 20 недель 60% и менее всегда вызывает снижение получения частоты вирусологического ответа (ВО) к 20-й неделе с 35 до 12% и частоты УВО с 17 до 5%[9]. Снижение дозы рибавирина по сравнению с полной (>98%) менее 60% не оказывало влияния достижение ВО и УВО, если перерыв в приёме препарата был

6 6 не более 7 дней. Преждевременная отмена рибавирина даже при полной дозе ПегИФН-α сопровождалась снижением частоты ВО к 20-й неделе до 19% и УВО до 4,2% [9]. ИФН-α и рибавирину характерны различные побочные эффекты, в следствие которых 5% больных прекращают ПВТ в начале курса, а 20% начав лечение не могут завершить его. [11,119]. Преимущественно в ходе терапии встречаются гриппоподобный синдром (более 50%) и психические расстройства в виде бессонницы, депрессии и раздражительности (22-31%) [6,22,127]. К одним из частых нежелательных явлений (НЯ) относится развитие лейкопении и/или нейтропении периферической крови [14]. Частота встречаемости данного НЯ составляет 30-50% [3]. Клинически значимая нейтропения (нейтрофилы < 750 клеток/мкл) наблюдается у 6-24% пациентов [32,34,40,97]. Развитие клинически значимой нейтропении требует модификации дозы ИФН-α или его временной отмены, что может негативно повлиять на достижение устойчивого вирусологического ответа [6,16]. Для лечения ИФН-индуцированной лейкопении и нейтропении традиционно используются препараты гранулоцитарного колоний стимулирующего фактора филграстима [22,25,92,93]. Однако их применение имеет ряд существенных недостатков: высокая стоимость, парентеральный путь введения, ряд побочных эффектов, непродолжительное действие после отмены. Лекарственный препарат глюкозаменилмурамилдипептид (Nацетилглюкозаминил-N-ацетилмурамоилаланил-D-изоглутамин; ГМДП), впервые был охарактеризован в 1977 г. при изучении противоопухолевого препарата бластолизина-лизоцимногогидролизата Lactobacillusbulgaricus. ГМДП представляет собой универсальный минимальный компонент пептидогликана клеточных стенок практически всех известных бактерий и является естественным стимулятором иммунной системы человека. В организме здорового человека источником ГМДП служит нормальная микрофлора кишечника[7]. С ГМДП связано иммуностимулирующее действие многих препаратов бактериального происхождения[7,10]. Глюкозаменилмурамилдипептид выпускается в форме

7 7 таблеток по 1 мг и 10 мг для перорального применения и разрешен к применению у больных хроническими вирусными гепатитами. Его известное стимулирующее действие на нейтрофильные гранулоциты, пероральный способ применения, практически отсутствие побочных эффектов и не высокая стоимость делают глюкозаменилмурамилдипептид перспективным в изучении коррекции ИФН-индуцированной нейтропении у больных ХГС. Возможности применения ГМДП у данной категории пациентов остаются малоизученными [47]. Цель исследования Изучить клиническую эффективность и безопасность применения глюкозаменилмурамилдипептида для лечения интерферон-индуцированной лейкопении и нейтропении у больных хроническим вирусным гепатитом С. Задачи исследования 1. Определить сроки противовирусной терапии у больных ХГС на которых наиболее часто происходит развитие нейтропении средней и тяжелой степени при назначении стифн- /ПегИФН- в сочетании с рибавирином. 2. Оценить эффективность применения глюкозаменилмурамилдипептида для коррекции нейтропении у больных ХГС без цирроза печени. 3. Выработать наиболее оптимальный режим назначения глюкозаменилмурамилдипептида (доза, продолжительность терапии) у данной категории пациентов. 4. Оценить безопасность применения глюкозаменилмурамилдипептида для коррекции нейтропении у больных ХГС. 5. Оценить возможное влияние глюкозаменилмурамилдипептида, как иммуномодулирующего препарата, на получение устойчивого вирусологического ответа у больных ХГС на фоне противовирусной терапии стифн- /ПегИФН- и рибавирином. Методология и методы исследования Диссертационное исследование проведено в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования «Тюменский

8 8 государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре госпитальной терапии с курсами эндокринологии и фтизиатрии, в государственном автономном учреждении здравоохранения Тюменской области ГАУЗ ТО «Консультативнодиагностический центр «Эндос» г. Тюмени с 2012 по 2014 годы на базе отделения гастроэнтерологии и отделения инфекционных болезней. Для проведения данного научного исследования использовался комлексный подход, включающий специфические лабораторные методы (ПЦР), неспецифические лабораторные методы (клинические, иммуноферментные, биохимические), инструментальные методы (эластометрия печени, ультразвуковое исследование органов брюшной полости), биостатистические методы. Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора В работе использованы современные методы сбора и обработки исходной информации. Достоверность и обоснованность исследований обеспечена системностью процедур с использование современных способов статистической обработки полученного материала выполнена на персональном компьютере c помощью программы BioStat Результаты работы были доложены на Межрегиональной научнопрактической конференции Актуальные вопросы гепатологии (Тюмень, 2014); На Конгрессе Уральского федерального округа «Человек и лекарство, Урал-2014» (Тюмень, 2014г.); Апробация работы состоялась 29 февраля 2016 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Автором совместно с научным руководителем определены цели и задачи, разработана методология и дизайн исследования. Личный вклад автора

9 9 диссертационного исследования состоит в непосредственном участии на всех этапах исследования — сбор, систематизация и анализ полученных результатов с последующей статистической обработкой. Получение материала для исследования осуществлялось совместно с врачами ГАУЗ ТО «Консультативнодиагностического центра «Эндос» — Соколов С.А., Шарапова Л.П., Шарапова К.О., Игошина О.В., Селезнев Д.О., Григорьева Т.Л., Триодина О.В., Воробьев И.А. Впервые на основании фактических данных продемонстрирована совокупность новых знаний о возможности применения глюкозаменилмурамилдипептида у больных ХГС с различной степенью тяжести ИФН-индуцированной нейтропении. Положения диссертации выносимые на защиту 1. Применение глюкозаменилмурамилдипептида у больных хроническим вирусным гепатитом С и интерферон-индуцированной нейтропенией средней и тяжелой степени в дозировке мг/сут достоверно повышает уровень нейтрофилов периферической крови к 10-му дню приема препарата. 2. Оптимальной схемой назначения глюкозаменилмурамилдипептида для лечения интерферон-индуцированной нейтропении средней и тяжелой степени у больных хроническим гепатитом С можно считать его применение в дозе 20 мг/сутки (по 10 мг 2 раза в день) в течение 20 дней. 3. Применение глюкозаменилмурамилдипептида у больных хроническим гепатитом С, получающих лечение препаратами стифн-α/пегифн-α и рибавирина является безопасным. 4. Применение глюкозаменилмурамилдипептида у больных хроническим гепатитом С, получающих лечение препаратами стифн-α/пегифн-α достоверно не оказывает влияние на достижение устойчивого вирусологического ответа. Научная новизна Впервые изучено применение глюкозаменилмурамилдипептида у больных ХГС с различной степенью тяжести ИФН-индуцированной нейтропении.

10 10 Впервые изучены различные по дозировке и продолжительности назначения схемы применения глюкозаменилмурамилдипептида с целью выбора наиболее оптимального режима лечения данной категории больных. Впервые проведена оценка влияния различных доз глюкозаменилмурамилдипептида на безопасность и характер вирусологического ответа больных ХГС получающих противовирусную терапию стифн-α/пегифнα и рибавирином. Теоретическая и практическая значимость работы 1. Предложено три схемы лечения ИФН-индуцированной нейтропении препаратом глюкозаменилмурамилдипептид у больных хроническим гепатитом С без цирроза печени. 2. Определена наиболее оптимальная схема назначения глюкозаменилмурамилдипептида для лечения ИФН-индуцированной нейтропении (20 мг/сут в течение 20 дней), одинаково эффективно действующая у больных хроническим гепатитом С не зависимо от генотипа вируса, исходной величины вирусной нагрузки и типа применяемого интерферона α. 3. Показана клиническая безопасность применения глюкозаменилмурамилдипептида в дозировке мг/сутки в течение дней у больных хроническим гепатитом С, получающих лечение препаратами стифн-α/пегифн-α и рибавирина. Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в практическую деятельность гастроэнтерологического отделения и отделения инфекционных болезней ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностического центр «Эндос», в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии с курсом эндокринологии ФГБОУ ВО

11 «Тюменского государственного медицинского университета» Министерства здравоохранения Российской Федерации. 11 Публикации По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ (статьи), из них 4 в изданиях рекомендуемых перечнем ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Структура и объем диссертации Материал диссертации изложен на 109 страницах машинописного текста, включает введение, далее 3 главы: обзор литературы, характеристики методов и материалов исследования, глава описания результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы из 55 отечественных и 72 иностранных источников. В работе представлены содержит 14 таблиц и 12 рисунков.

12 12 ГЛАВА I. Обзор литературы Глава 1.1. Иммунопатогенез хронического вирусного гепатита С. Вирус гепатита С (НСV) представляет собой вирус одноцепоченой РНК положительной полярности состоящей из около 9600 нуклеотидов, имеющий липидную оболочку, диаметром 50 нм; HCV-относится к семейству Flaviviridae [28,20,61]. Он был выявлен в 1989г., как возбудитель для посттрансфузионного на А, ни В гепатита [82]. Вирус гепатита С включает 6 основных генотипов и многочисленные их подтипы [116]. На территории России преимущественно циркулируют 4 подтипа HCV 1а, 1b, 2 и 3а, доминирующим является подтип 1b, распространённость которого составляет 52,8%. Подтип 3а является вторым по распространённости, на его долю приходится 36,3% [4,50]. Однако в различных регионах России соотношение частоты встречаемости 1 и 3 генотипов могут различаться [49]. Заражение HCV происходит парентерально при попадании в организм (в кровь, слизистые или на повреждённую кожу) крови или продуктов крови, инфицированных HCV [8,51,114]. Вирионы HCV по кровотоку попадают в печень, основное место репликации HCV, где заражёнными могут быть до 73% клеток. Вирус также может размножаться в периферических мононуклеарных клетках крови, лимфатических узлах, поджелудочной железе, щитовидной железе, надпочечниках, селезёнке и костном мозге [20,27]. Cпонтанное выздоровление на ранних стадиях инфекции происходит у 10-50% больных, на поздних наблюдается крайне редко [111,100]. Защита организма от вирусной инфекции включает взаимодействие с попавшим возбудителем факторов врождённого и приобретённого иммунитета, представляющих собой общий функциональный комплекс [26]. Оптимальный вариант защиты организма от влияния посторонних антигенов проходит в форме опосредованных и прямых взаимодействий клеток иммунной системы[28]. Неспецифический врождённый иммунитет представляет собой гранулоциты, естественные клетки — киллеры (NK и NKT), макрофаги, дендритные клетки [20,95]. Клетки-киллеры лизируют клетки-мишени, впрыскивая в них перфорин, а также стимулируют выработку противовоспатительных цитокинов: фактора некроза опухоли α (TNFα),

13 13 гранулоцитарного-макрофагального колониестимулирующего фактора (GM-CSF) и β-хемокинов [51,59]. Активация компонентов врождённого ответа иммунной системы продуктами первого контакта вируса с организмом формируют адаптивный, специфический антивирусный иммунный ответ[95]. Непосредственно после инфицирования вирусы индуцируют выработку значительного количества интерферонов 1-го типа IFN-α и IFN-β, интерлейкина- 12[59]. Важнейшим компонентом врождённого иммунитета является система комплемента. Она способна распознать и уничтожить частицы вируса, а также маркировать поверхность заражённых вирусом клеток для их дальнейшего уничтожения другими компонентами. NK и NKT- лизируют клетки мишени, в первые часы проникновения вируса в организм, до того, как инфекция получит дальнейшее распространение [20,95]. При ХГС наблюдается стойкий вторичный иммунодефицит Т-лимфоцитопения, снижение содержания CD4, умеренное повышение CD8, относительное повышение В-лимфоцитов в фазу репликации [33]. После проникновения в организм хозяина HCV начинает менять микроокружение с целью сохранить способность к репликации, на фоне врождённого, а затем и специфического иммунного ответа [20]. Если вирусу удаётся преодолеть барьеры врождённого иммунитета, он вызывает развитие приобретённого иммунного ответа[33]. Приобретённый иммунный ответ делят на клеточный (Т-клеточный) и гуморальный (В-клеточный). При формировании Т- клеточного ответа происходит возникновение популяций антигенспецифических Thl-хелперов и антигенспецифических цитотоксических Т-лимфоцитов. Клеточный ответ иммунитета играет ключевую роль в эрадикации вируса, а также в патологии печени при хроническом вирусном гепатите С[101,115]. При формировании гуморального ответа иммунной системы СD3 + CD4 + -клетки дифференцируются в Th2-хелперы под действием IL-4, являющегося альтернативным IFN-γ[26]. С формированием хронического заболевания печени связано слабого сфокусированного CD4 + Т-клеточный ответа на протеины HCV[51]. CD4 + Т-клеточный ответ проявляется способностью к пролиферации и продукции IFN-γ, и оказывает влияние на небольшое число эпиотов мишеней. В

14 14 патогенезе развития ГЦК может сыграть снижение количества Т-клеток и CD NK-клеток, которым отводится роль в механизмах противоопухолевой защиты. [26, 51,58]. NK-клетки есть в большом количестве в ткани печени, им отводится ведущая роль в возникновении неспецифической клеточной защиты при HCVинфекции. В раннюю фазу инфекции уже эти клетки активированы[95]. С нарушением функция NK-клеток происходит хронизация процесса и быстрое поражение гепатоцитов. Во многом иммунопатогенез HCV-инфекции определяет взаимосвязь белка оболочки вируса Е2 с CD81, являющегося рецептором для HCV, в соотношение (E2/CD81)[20]. Снижению клиренса вируса гепатита С также способствует взаимодействие Е2 с NK-клетками, которые ингибирует функцию печени, далее вызывают хронический процесс[38]. Для хронического гепатита С характерно нарушение баланса между активацией и подавлением цитотоксической функции различных клеточных популяций, что может приводить к длительному вялотекущему процессу, либо к бурной неконтролируемой гибели клеток. В первом случае избыточная супрессия заканчивается развитием первичного рака печени, а во втором, при её недостатке, — интенсивным цитолитическим синдромом с последующим замещением ткани печени соединительной тканью и быстрым формированием цирроза печени, печёночной недостаточности [42]. Интерфероногенез — это воздействие на рецепторы клеток-эффекторов, идущие друг за другом этапы индукция и продукция. Интерфероногенез — это цепная реакция на вирусное влияние, для которого характерно персистенция возбудителя в чувствительных клетках. Разнообразные эффекты системы интерферонов являются контрольно-регуляторной функцией интерферонов в иммунной системе [38,30]. Для интерферонов ИФН 1 типа (ИФН-α), характерна противовирусная и иммуномодулирующая активность, участвующих в защите организма от инфекции[34]. ИФН-α повышает клеточную цитотоксичность Т- лимфоцитов и естественных киллеров, ингибируя их пролиферативную активность. ИФН-α способствует преимущественной дифференцировке Т-

15 15 хелперов в Тh1-лимфоциты. ИФН-2-го типа (ИФН -γ) в иммунной системе оказывает влияние на процессы специфического и неспецифического клеточного иммунитета[58]. Под влиянием ИФН-γ Т-лимфоциты с хелперной направленностью, синтезируют цитокины и интерлейкин 2, усиливающих клеточный иммунитет. В зависимости от интенсивности продукции интерферонов в организме будет проявляться их биологическая роль и соответственно клеточная чувствительность к ИФН [34, 58]. Исход HCV-инфекции обусловлен широким спектром генетических характеристик организма хозяина расовая принадлежность, пол, тип HLA, а также наличием некоторых генных полиморфизмов[2]. Установлено, что у лиц европеоидной расы чаще наблюдается спонтанное выздоровление и УВО на противовирусную терапию по сравнению с афроамериканцами, однако реже, чем у представителей монголоидной расы. Молекулы HLA играют важнейшую роль в регуляции иммунного ответа на чужеродные антигены и сами являются сигнальными молекулами [2]. Достижение УВО при противовирусной также терапии во многом зависит от генетических факторов больного и вируса. Их комбинации создаёт разнообразие форм течения ХГС, вариабельность достижения вирусологического ответа в процессе лечения и длительности ремиссии после лечения [41]. Идентификация таких генетических полиморфизмов может иметь большое прогностическое значение [20]. Одним из главных детерминантов исхода HCV-инфекции является врождённый иммунитет. Его эффективность в борьбе с инфекцией определяется способностью организма развить мощную воспалительную реакцию, обеспечить резкий подъём уровня цитокинов в крови, сосредоточить активированные противовоспалительные клетки в очаге инфекции, быстро выработать гормоны стресса[33]. Все эти изменения генетически детерминированы. Существенную роль в иммунопатогенезе вирусного гепатита С играет продукция про- и противовоспалительных цитокинов: IFNγ, TNFα, IL-10, IL-4, IL-12[34]. Важнейшую роль в хронизации и прогессировании ХГС играет дисбаланс продукции цитокинов и развитие иммунного ответа в сторону

16 16 противовоспалительных реакций [2,35]. В результате неполноценного иммунного ответа при острой НСV-инфекции более чем у половины больных развивается ХВГС. При нарушениях в структурах иммунной системы, в одном или в нескольких участках, выполняющих защитную функцию организма от инфекции, происходит формирование хронического инфекционного процесса[43]. Хронический ВГС характеризуется выработкой антигенов в организме, это способствует к увеличению образования циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК)[42]. На результат лечения может влиять наличие крупных ЦИК, и при их наличии необходимо стимулировать фагоцитоз для их удаления. Если больше мелких и средних ЦИК нужны мероприятия по их укреплению (плазмаферез,уф — облучение крови), и последующее стимуляция систем, отвечающих за клиренс ЦИК[34]. Следовательно, ПВТ при ХГС должна осуществляться с проведением иммунореабилитационных мероприятий, направленных на процессы удаления ЦИК и стимуляцию клеточного звена иммунной системы[43]. Снижение воспалительной активности может задержать развитие цирроза [26]. Последние открытия в изучении иммунопатогенеза HCV-инфекции, кроме общих гуморальных и клеточных механизмах иммунных реакция, показали существование внутриклеточных механизмов противовирусной защиты гепатоцита (рис.1) [80,81]. Белки и нуклеиновая кислота вируса, связываясь с рецепторами гепатоцита, запускают механизм противовирусной защиты клетки [80]. Пусковыми факторами, или так называемыми, патоген-ассоциированными молекулярными структурами (PAMP), могут быть белки оболочки вируса или сегменты двойной цепи РНК в геноме HCV [112]. При HCV-инфекции вирус запускает защитные механизмы клетки двумя путями: через ген-i, индуцируемый ретиноевой кислотой (RIG-I) или связываясь с толл-подобными рецепторами (TLR3) (рис.1,a) [125,84]. Активация этих путей c помощью PAMP выводит из латентного состояния клеточные факторы транскрипции, которые индуцируют экспрессию генов раннего ответа: ИФН-регулирующий фактор 3 (IRF-3) и ядерный фактор кв (NF-kB), которые являются основными агентами, инициирующими противовирусный ответ, хотя, возможно, в этом участвуют и

17 17 другие ИФН-регулирующие факторы [96,56,89]. С помощью протеикиназ TBK1 и IKK- происходит фосфорилирование IRF-3 и образование димера [113,73,104]. Димер IRF-3 взаимодействует с транскрипционными факторами ДНК гепатоцита, включая CBP/p300, и активирует промоутерную часть гена (PRD), ответственную за синтез ИНФ- [88]. Результатом такого взаимодействия является увеличение продукции ИНФ- (рис.1,b), который связываясь с ИНФ- / рецепторами на поверхности гепатоцита (INFAR-1 и INFAR-2), активирует путь передачи сигнала JAK-STAT (рис.1,c). Далее протеинкиназы Tyk2 и Jak1 фосфорилируют факторы активации транскрипции STAT1 и STAT2 с последующим присоединением к ним ИФН-регулирующего фактора 9 (IRF-9) и образованием тримерного комплекса ИФН-стимулирующего гена фактора 3 (ISGF3) [112]. Комплекс ISGF3 взаимодействует с ИФН-стимулирующим участком (ISREs) промоутерной зоны ИФН-стимулирующего гена (ISGs). Активация ISGs сопровождается выработкой многих защитных факторов, в том числе ИФН-регулирующего фактора 7 (IRF-7), который после образования гетеродимера с IRF-3, связывается с участком VRE ДНК, запуская экспрессию ИНФ- [99] (рис.1,d). ИФН- модулирует иммунный ответ, усиливая экспрессию антигенов клеточной поверхности, стимулирует иммунные эффекторные клетки и выработку провоспалительных цитокинов [112,81]. В настоящее время установлено, что на поверхности гепатоцитов имеются также специфические рецепторы (IL10-R2 и IFN -R1) к ИФН- s, включающего в себя несколько классов интерлейкинов ИФН- 1 (IL29), ИФН- 2 (IL28А) и ИФН- 3 (IL28В). Взаимодействие ИФН- s с рецепторами активирует путь передачи сигнала JAK-STAT, также как через рецепторы к ИНФ- / [115]. Участие ИФН- s в противовирусной защите продолжает изучаться. Регуляция внутриклеточных механизмов противовирусной защиты генетически обусловлена, но и сам вирус может регулировать сигнальный путь ИФН, индукцию генов ИФН и адаптивный иммунный ответ [76].

18 18 Наиболее важным, по-видимому, является прерывание протеазным комплексом NS3/4a активации ИФН-регулирующего фактора 3 и ядерного фактора кв через сигнальный путь, связанный с RIG-I и толл-подобными рецепторами. Это ослабляет экспрессию генов, связанных с противовирусной защитой, и блокирует активацию интерферонового звена, которое подавляет репликацию HCV [74]. Рисунок 1 — Внутриклеточный механизм противовирусной защиты гепатоцита: а) активация ИФН-регулирующего фактора 3 (IRF-3); b) продукция ИФН- ; с) активация сигнального пути пердачи JAK-STAT; d) активация ИФНстимулирующего гена (ISGs)[76,77,84,88]. Таким образом, проблема ХГС заслуживает глубокого изучения. Вирус HCV обладает способностью мутировать, приобретая новые свойства, что позволяет ему быть не чувствительным к защитным факторам врожденного

19 19 иммунитета[26]. В связи с этим организм-хозяин должен обладать средствами специфической иммунной защиты, представленные адаптерными молекулами, которые могут связываться с внедрившимися микробными клетками, и тем самым стимулировать фагоцитарные клетки, взаимодействуя с компонентами на их поверхности и ингибировать систему комплемента.[31]. С учётом эпидемического характера заболевания, высокой стоимости диагностики, дорого специфического лечения, предполагается поиск новых эффективных методов лечения [29]. Остановить прогрессирование заболевания, предотвратить развитие цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) позволяет эрадикация инфекции с помощью противовирусной терапии, значительный рост эффективности которой наблюдается в последнее время. Глава 1.2. Достижения и перспективы противовирусной терапии хронического вирусного гепатита С. Благодаря современным открытиям в медицине на хронический гепатит С стал излечимым у многих пациентов [78,69]. Однако назначение ПВТ больным с ХГС должно быть основано на степени поражения печени, оценке получения успеха и возможных нежелательных эффектах лечения, сопутствующих болезнях, готовностью больного начать терапию [21]. Пациенты с выявляемой РНК HCV в крови являются возможными кандидатами для проведения ПВТ [69]. Главная задача в терапии больных хронической HCV-инфекцией получение устойчивого вирусологического ответа (УВО), с достижением элиминации вируса в % случаев, уменьшением смертности и увеличением лет и качества жизни у больных на стадии цирроза печени [68,69,63,121]. Отсутствие РНК HCV в сыворотке крови через 24 недели после завершения курса ПВТ буде устойчивым вирусологическим ответом[47]. В лечении ХГС преимущественно используют рибавирин в комбинации с ИФН-α2 (стандартные и пегилированные), и препараты прямого противовирусного действия как в комбинации с ИФН-α2, так и без него (ингибиторы NS3/4 протеазы вируса 1и 2 поколения, ингибиторы полимеразы вируса и другие) [16,69,91,87].

20 20 Интерфероны обладают иммуномоделирующей, антипролиферативной и противовирусной активностью, это группа низкомолекулярных пептидов [67,123]. ИФН путем активного включения в обменные процессы вируссодержащих клеток, оказывают влияние на репликацию возбудителя. На практике используют в основном рекомбинантные ИФНα2а и ИФНα2b[63]. ИФН разработаны с использованием генно-инженерной технологии и используют ген человеческого ИФНα2 и E.coli в качестве продуцента [13]. С конца 80-х годов прошлого века в лечении ХГС стали использовать стандартные рекомбинантные ИФН-α.[66]. Эффективность стифн в режиме монотерапии (3 млн. МЕ 3 раза в неделю) не превышала 25 %[106,107] (рис.2). Для повышения эффективности ПВТ стали добавлять рибавирин[54]. Рибавирин является синтетическим аналогом нуклеозида, по своей структуре схожий гуанозином[98]. Рибавирин обладает противовирусным, иммуномодулирующим действием через ингибирование фермента хозяина инозинмонофосфатдегидрогиназы, сокращая тем самым пул гуанозинтрифосфата, который является элементом для синтеза вирусной РНК [102,54]. Механизм действия рибавирина на вирус ХГС не изучен полностью, но включение его к стифн-α повышает эффективность ПВТ в два раза [97,106,109] (рис.2). Доза рибавирина используется в от 800 до 1400 мг/сут рассчитывается по массе тела (15 мг/кг) или в зависимости от генотипа вируса и ИФН-α с которым он комбинируется[66]. В виде монотерапии рибавирин не используется. Для достижения максимального лечебного эффекта необходимо полная доза лекарственных препаратов в организме больного на протяжении всего курса лечения. В связи с этим с 2000 года в клиническую практику вошли пролонгированные формы ИФН-α (ПегИФН-α)[63]. Благодаря ковалентному присоединению крупной молекулы полиэтиленгликоля к ИФН масса молекулы препарата увеличилась[75]. В следствие этого замедляется клиренс из организма и сохраняется высокая концентрация лекарства в крови в течение недели после инъекции. Благодаря чему ПегИФН-α назначается 1 раз в неделю [79]. Пегилирование ИФН-α при использовании его в комбинации с рибавирином позволило также повысить в два раза частоту достижения УВО [75,79,80,90]

21 21 (рис.2). На российском рынке лекарственных препаратов разрешенным к применению при ХГС зарегистрированы три пегилированных интерферона ПегИФН-α2а, 40 кда, Швейцария, ПегИФН-α2b, 12 кда, США и ЦеПегИФН-α2b, 20 кда[13]. Они отличаются по молекулярной массе, фармакодинамике, но противовирусная эффективность практически одинаковая [97,16]. В одном из российских многоцентровых исследовании у 242 больных ХГС получение УВО при комбинированной терапии пэгинтерфероном α-2a (180 мкг/нед) и рибавирином ( мг/сут) была в 55,9% у пациентов с 1 генотипом и 82,0% у больных с 2 и 3 генотипами[17]. В других исследованиях использование стифнα в комбинации с рибавирином в течение 48 недель позволило получить УВО в 57,5 % и 60 % больных генотипом 1 HCV [6,22]. В клинической практике с 2011 года появились препарата прямого противовирусного действия для терапии сложных пациентов ХГС, страдающих 1 генотипом вируса[35]. Боцепревир и телапревир — это ингибиторы NS3-4A протеазы вируса. При комбинированной терапии ПегИФН-α и рибавирином повышает достижение УВО на 16-25% [35,126,57,85,105] и, в ряде случаев, сократить продолжительность ПВТ (рис.2). Эти препараты могут быть использованы только в комбинации с ПегИФН-α и рибавирином, так как монотерапия приводит к быстрому появлению резистентных штаммов вируса[57]. Однако, добавление новых препаратов к стандартной противовирусной терапии влечет за собой развитие дополнительных побочных эффектов и увеличение затрат на лечение [39,40,46,52]. Дальнейшим шагом на пути совершенствования ПВТ явилось разработка новых препаратов класса DAA различных фармакологических групп: ингибиторы NS3-4A/NS5A протеазы вируса симепревир асунапревир, даклатасвир, ингибитор полимеразы вируса — софосбувир [91,87].

22 Генотип 1 Генотип 2/ стифн (48 нед.) стифн/р (24 нед.) стифн/р (48 нед.) ПегИФН/Р (24 нед.) ПегИФН/Р (48 нед.) ПегИФН/Р/DAA (24-48 нед.) DAA/DAA (12-24 нед.) Рисунок 2 — Получение УВО (%) в терапии хронического гепатита С у пациентов ранее не получавших противовирусную терапию. (Примечание: ИФН/Р интерферон+рибавирином; ПегИФН/Р/ DAA боцепревир-66%, телапревир-75%). Их применение как в схемах лечения с участием ПегИФН-α и рибавирина, так и без них, позволило повысить частоту достижения УВО свыше 90% при всех генотипах вируса гепатита С, а также сократить срок лечения (рис. 2). В феврале 2014 года в России зарегистрирован ингибитор протеазы NS3/4A второй волны — симепревир (SMV), сохранивший эффективность класса ингибиторов протеазы, безопасность которого сопоставима с безопасностью плацебо[19]. Особым преимуществом препарата является сокращение общей длительности лечения до 24 нед для пациентов, ранее не получавших терапию или с рецидивом после предшествующей двойной терапии. Широкое применение DAA-препаратов ограничено из-за крайне высокой стоимости такого лечения. Активно продолжается разработка новых лекарственных препаратов класса DAA [62].

23 23 Таблица 1 — Влияние факторов, обусловливающих получение устойчивого вирусологического ответа у больных хроническим гепатитом С при лечении ПегИФН-α и рибавирином Фактор УВО выше УВО ниже Возраст Моложе 40 лет Старше 40 лет Пол Женский Мужской Раса Белая Черная Генотип HCV 2/3 ¼ Исходная ВН менее МЕ/мл ИМТ Менее 30 кг/м 2 Метаболический синдром (инсулинорезистентность) (до 75кг) Отсутствие более МЕ/мл Более 30 кг/м 2 (более 75кг) Наличие Фиброз печени F0-F2 по Metavir F3-F4 по Metavir Коинфекция с HBV или HIV Отсутствие Наличие БВО Наличие Отсутствие IL 28B (rs )* CC CТ/ТТ Приверженность пациента к лечению (комплаентность) Да Нет Примечание — *В большей степени для генотипа 1 HCV. При проведении двойной противовирусной терапии препаратами ПегИФНα и рибавирина на вероятность достижения УВО существенное влияние оказывают множество факторов, которые представлены в таблице 1 [25,68,80,106,71,70,86,107,60,108]. Наиболее прогностически значимыми из них считаются: степень фиброза печени, генотип вируса, достижение быстрого вирусологического ответа, аллель IL28В для генотипа 1 HCV[28]. Уровень печеночных аминотрансфераз исходно нормальный или повышенный существенно не влияет на конечную эффективность терапии [90].

24 24 Согласна с рекомендациям Европейской ассоциации по изучению болезней печени (EASL, 2011 и 2014) комбинация ПегИФН-α+рибавирин, продолжительность противовирусной терапии больных ХГС будет для генотипов 2 и 3 24 недели, для генотипа 1 48 недель[66,67]. Длительность ПВТ исходя из безопасности и экономической эффективности терапии, может определяться генотипом вируса и кинетикой вирусной нагрузки[65]. Возможные варианты вирусологических ответов с учетом кинетики вирусной нагрузки представлены в таблице 2 [65,97,122,125]. В зависимости от динамики ВН в процессе ПВТ можно предположить вероятность получения УВО, т.е. можно увеличить или уменьшить продолжительность ПВТ[41]. В специализированной литературе эта тактика лечения ХГС называется терапия по ответу или response-guided therapy (RGT) [41,68]. В условиях ограниченного экономического ресурса в России разрешено применение комбинированной терапии ХГС стифн в комбинации с рибавирином генотип не 1, отсутствуют сопутствующие заболевания и выраженный фиброз печени, возраст менее 40 лет, нет факторов неблагоприятного прогноза в получении УВО [21]. Во время ПВТ важно сохранение полных доз противовирусных препаратов, особенно интерферона, так как снижение суммарной дозы ПегИФН-α в первые 20 недель менее 60% вызывает снижение получения частоты вирусологического ответа (ВО) к 20-й неделе с 35 до 12% и частоты УВО с 17 до 5%[60,67]. Уменьшение дозы рибавирина по сравнению с полной (>98%) 60% менее не снижало частоту ВО и УВО, если приём препарата не был более 7 дней. Преждевременная отмена рибавирина даже при полной дозе ПегИФН-α сопровождалась снижением частоты ВО к 20-й неделе до 19% и УВО до 4,2% [9].

25 Таблица 2 — Варианты длительности противовирусной терапии ПегИФН-α и рибавирином больных ХГС в зависимости от вирусологического ответа Тип вирусологическо го ответа Быстрый вирусологически й ответ Полный ранний вирусологически й ответ Частичный ранний вирусологически й ответ Медленный вирусологически й ответ Отсутствие вирусологическо го ответа Вирусологическ ий прорыв Вирусологическ ий рецидив Аббревиа тура (рус/англ) 25 Определение Продолжительность лечения (недели) Генотип 2/3 Генотип 1 БВО/RVR Нет РНК HCV на 4 неделе лечения 12-16* 24* прво/сev R чрво/pe VR МВО/DR V ОВО/NR ВП/BT ВР/ relapse Нет РНК HCV на 12 неделе лечения Снижение концентрации РНК HCV 2 log10 на 12 неделе лечения Снижение концентрации РНК HCV 2 log10 на 12 неделе лечения и нет РНК HCV на 24 неделе лечения Снижение концентрации РНК HCV 2 log10 на 12 неделе лечения Повторное обнаружение РНК HCV после достижения его неопределяемого количества во время лечения Повторное выявление РНК HCV через 24 недели после окончания лечения Примечание — * при исходной низкой вирусной нагрузке. Продолжить лечения до 24 недели Отмена лечения. прекращение лечения. Повторный курс Таким образом, терапия ХГС представляет сложную задачу, включающую учёт различных факторов вируса и человека. Обеспечение быстрой кинетики снижения вирусной нагрузки и достижение УВО, считается основной задачей

26 26 противовирусной терапии. На сегодняшний день двойная противовирусная терапия стифн/пегифн в сочетании с рибавирином по-прежнему актуальна не только у больных с генотипом 2 и 3, но и пациентов с 1 генотипом вирусах[19]. Глава 1.3. Побочные эффекты применения противовирусной терапии интерфероном-α в комбинации с рибавирином у больных с хроническим вирусным гепатитом С. Несмотря на проведение многочисленные исследования, проблема побочных эффектов противовирусной терапии остается полностью не изученной. Оценка спектра побочных явлений комбинированного противовирусного лечения ХГС, их влияние на режим и эффективность проводимой терапии, достижение УВО является актуальной в настоящее время задачей [39]. Как стандартному, так и пегилированному ИФН-α и рибавирину характерны различные побочные эффекты, в следствие которых 5% больных прекращают ПВТ в начале курса, а 20% начав лечение не могут завершить его [11,119]. Преимущественно в ходе терапии встречаются гриппоподобный синдром (более 50%), психические расстройства в виде бессонницы, депрессии и раздражительности (22-31%), а также анемия (20-30%)[11]. Более подробно побочные эффекты (нежелательные явления) представлены в таблице 3 [6,22,32,98,127,108]. У одного из 1000 пролеченных больных встречается цитопения, а также могут быть психические расстройства и суицидальные попытоки[72]. Для контроля за НЯ ПВТ требуется соблюдать график посещения врача: спустя 2 и 4 недели от начала лечения, далее один раз в 4 недели до окончания терапии и через 24 недели после её завершения[19]. Контрольные осмотры больного, клинические анализы крови с подсчётом абсолютного числа нейтрофилов (АЧН), уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов необходимо выполнять через 2 и 4 недели от начала ПВТ, затем один раз в 4 недели до её окончания [16].

27 27 Таблица 3 — Наиболее часто встречаемые побочные эффекты при лечении ИФН-α/Пег ИФН-α и рибавирином больных ХГС Категория нарушений Симптомы Частота встречаемости Лихорадка 40-46% Озноб 25-39% Гриппоподобный синдром Миалгии 30-69% Артралгии 26-67% Головная боль 36-51% Общие Слабость 59-68% Снижение веса 32% Психические Раздражительность 25-35% Депрессия 25-37% Бессонница 30-40% Сыпь/дерматит 20-24% Дерматологические Покраснение (зуд) в 25% местах инъекций Кожный зуд 25-29% Алопеция 21-36% Тошнота 35-43% Гастроэнтерологические Диарея 22-26% Снижение аппетита 25-37% Боли в животе 25-32% Анемия 25-30% Гематологические Лейкопения 35% (нейтропения) Тромбоцитопения 27% Одним из факторов, препятствующих проведению адекватного и полного курса лечения стифн-α/пегифн и рибавирином, является развитие гематологических нежелательных явлений, в периферической крови уменьшение числа нейтрофильных лейкоцитов возникает в 30-50% случаев [13,32]. Клинически значимая лейкопения и нейтропения наблюдается у 6-24% пациентов, требующая снижение дозы противовирусных препаратов или временной отмены [32,97]. Отмена противовирусных препаратов может негативно повлиять на конечную эффективность ПВТ. При уровне лейкоцитов менее 1500 клеток/мкл,

28 28 нейтрофилов менее 750 клеток/мкл необходимо снижение дозы ПегИФН/стИФН в два раза[16]. При уровне лейкоцитов менее 1000 клеток/мкл, нейтрофилов менее 500 клеток/мкл необходимо временно отменить ПегИФН/стИФН, в случае увеличения количества нейтрофилов лечение может быть возобновлено с применением более низкой или исходной дозы ИФН-α [16]. Таблица 4 — Классификация лейкопении и нейтропении по степени тяжести (рекомендации ВОЗ) Показатели, Степень тяжести кл /л Лёгкая Умеренная Тяжёлая Крайне тяжёлая Лейкоциты 2,0-2,5 1,5-1,99 1,0-1,49 <1,0 Нейтрофилы <0.5 Согласно общепринятой классификации различают следующие степени (ЛП) и НП: лёгкая, средняя, тяжёлая и крайне тяжёлая (табл.4) [47,64]. В патогенезе нейтропении (НП) основное значение придаётся угнетению грануломоноцитопоэза и снижение количества нейтрофильных лейкоцитов в периферической крови в следствие миелосупрессивного действия ИФН-α на костный мозг[59]. Известна, но не всеми признается, что существует связь между степенью тяжести нейтропении и возможным развития генерализованных бактериальных инфекций [47,117]. Существующие рекомендации по модификации доз ИФН-α и рибавирина в коррекции гематологических нарушений доказали свою эффективность[19]. В первые 12 недель противовирусного лечения, снижение дозы препаратов будет сопровождаться уменьшением возможного получения УВО, поэтому ведётся поиск альтернативных путей решения данной проблемы [55]. Для лечения ИФНиндуцированной лейкопении и нейтропении, наряду со снижением доз противовирусных препаратов, традиционно используются препараты гранулоцитарного колоний стимулирующего фактора филграстима [23,26,92,93]. Однако их применение имеют ряд существенных недостатков: высокая стоимость, парентеральный путь введения, стимуляция

29 29 лимфопролиферативных процессов, непродолжительное действие после отмены и отсутствие определённых рекомендаций по их использованию при ХГС, поэтому актуальным является поиск других медикаментозных способов коррекции нейтропении и лейкопении у данной категории больных. Глава 1.4. Обоснование применения иммуномодулятора глюкозаменилмурамилдипептид у больных хроническим вирусным гепатитом С и опыт его использования в клинической практике. В патогенезе хронического вирусного гепатита С происходят изменения в иммунной системе, которые являются одной из причин формирования хронической формы заболевания, поэтому применение иммуномодуляторов предполагается обоснованным при данном заболевании[47]. Лекарственной препарат глюкозаменилмурамилдипептид (ГМДП), был охарактеризован в 1977 г. при изучении противоопухолевого препарата бластолизина-лизоцимного гидролизата Lactobacillus bulgaricus[10]. ГМДП представляет собой универсальный минимальный компонент пептидогликана клеточных стенок практически всех известных бактерий и является естественным стимулятором иммунной системы человека. В организме здорового человека источником ГМДП служит нормальная микрофлора кишечника[38]. С ГМДП связано иммуностимулирующее действие многих препаратов бактериального происхождения[21]. Глюкозаменилмурамилдипептид выпускается в форме таблеток по 1 мг и 10 мг для перорального применения. Клинический опыт использования глюкозаменилмурамилдипептида включает пациентов с разными формами вторичной иммунологической недостаточности в различных отраслях медицины (офтольмология, дерматология, хирургия, онкология, инфекционные заболевания и др.)[10,21]. В литературе представлены данные о клинической эффективности применения глюкозаменилмурамилдипептида при вирусных гепатитах, инфекционных осложнениях у терапевтических и хирургических больных, в дерматологии, кардиологии [47,1,7,10,21,48]. Важным свойством препарата является его выраженная гемопоэтическая активность, что обеспечивается его способностью

30 30 индуцировать секрецию макрофагами гемостимулирующих цитокинов[7]. Стимулирующее действие глюкозаменилмурамилдипептида на нейтрофильные гранулоциты, пероральный способ применения, практически отсутствие побочных эффектов и не высокая стоимость делают его перспективным в изучении коррекции ИФН-индуцированной нейтропении у больных ХГС. В ряде отечественных исследований было продемонстрировано, что назначение таких иммуномодуляторов, как амиксина, беталейкина и ронколейкина может повышать эффективность противовирусного лечения препаратами стифн-α/пегифн и рибавирина у больных гепатитом С [38,44], поэтому представляется интересным изучение влияния глюкозаменилмурамилдипептида на характер вирусологического ответа у данной группы больных. ГМДП не вызывает хромосомных, генных и геномных мутаций[38]. Однократный прием таблеток в дозе мг на человека не вызывал побочных эффектов, но статистически значимо повышал функциональную активность фагоцитарных клеток крови[1]. При вирусном гепатите С использование препарата описано в работе А.К. Аникушиной (2000). Анализировалось влияние глюкозаменилмурамилдипептида в эксперементе in vitro на параметрические клеточные активации. По данным автора глюкозаменилмурамилдипептид активирует иммунокомпонентные клетки, повышал экспрессию поздних и ранних маркеров активации, увеличивал готовность периферических CD4+ лимфоцитов больных ХГС к апаптозу и популяцию CD8+ клеток, несущую рецепторы для С3b компоненте комплимента [31]. На основании полученных результатов, было включать его в комплекс лечебных мероприятий при ХГС. В доступной литературе представлено исследование (Мангушева Я.Р., 2010; Фазылов В.Х., 2012) [31,47], где оценивалась эффективность глюкозаменилмурамилдипептида в коррекции нарушений фагоцитарных механизмов защиты при проведении ПВТ у пациентов с хроническим гепатитом С. В этом исследовании 36 пациентам (в т.ч. 10 больных, получавших ПегИФНα2а, и 26 короткоживущие ИФН-α) с НП средней степени, развившейся на ранних сроках ПВТ (1-4-й месяцы ПВТ), был назначен

31 31 глюкозаменилмурамилдипептид (по 1мг 2 раза в день в течение 20 дней сублингвально). Наблюдалось увеличение уровня лейкоцитов и достоверное повышение числа нейтрофилов[47]. Назначение глюкозаменилмурамилдипептида оказывало корригирующее влияние на нарушенные звенья фагоцитарных механизмов защиты у больных с ХГС, получавших комбинированную ПВТ в обеих группах, повышало резервные возможности функциональнометаболической активности гранулоцитов, стимулировало лейкопоэз, корригировало раннюю нейтропению. Ни у одного пациента во время и после курса лечения глюкозаменилмурамилдипептида не определялись каких-либо побочные эффекты, непереносимость или гипертермические реакции[12]. Однако, в данной работе внимание исследователей не было акцентировано на эффективности применения глюкозаменилмурамилдипептида как препарата для лечения ИФН-индуцированной нейтропении, назначалась преимущественно детская доза препарата (2 мг/сут) взрослым пациентам, использовалась единственная схема назначения данного препарата, не оценивалась продолжительность его действия после отмены, отсутствуют сведения о влиянии глюкозаменилмурамилдипептида, как иммуномодулятора, на характер вирусологического ответа больных ХГС[47]. Таким образом, высокая частота нейтропении на фоне ПВТ у больных ХГС, неоднозначная трактовка гематологических явлений, необходимый поиск новых лекарственных препаратов для коррекции данного нежелательного явления противовирусной терапии, предопределили дальнейшее изучение данной проблемы.

32 32 ГЛАВА II. Материалы и методы исследования Глава 2.1. Клиническая характеристика больных и методов лечения. В государственном автономном учреждении здравоохранения Тюменской области ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр «Эндос» г. Тюмени проводилась работа с 2012 по 2014 годы на базе отделения гастроэнтерологии и отделения инфекционных болезней. В работу были включены пациенты старше 18 лет, в количестве всего 120 человек. Из которых 90 человек основная группа, пациенты с ХГС, у которых на фоне курса противовирусной терапии препаратами стифн-α/пегифн-α и рибавирина развилась нейтропения менее 1000 кл/мкл. Контрольную группу составили 30 человек — пациенты с ХГС у которых на фоне курса противовирусной терапии препаратами стифн-α/пегифн-α и рибавирина не наблюдалось развитие нейтропении менее 1000 кл/мкл. Контрольная группа взята для сравнительной оценки эффективности противовирусной терапии у пациентов не получавших глюкозаменилмурамилдипептид. При формировании основной и контрольной группы применялся метод стратометрической рандомизации. Критерии включения в исследование: Женщины и мужчины в возрасте старше 18 лет. Положительный тест — наличие антител к HCV. Наличие РНК HCV (положительный тест в сыворотке по меньшей мере в течение 6 месяцев). Нет признаков цирроза печени, определяемые по результатам эластометрии и/или при значении коэффициента FIB-4 < 1,45. Нет признаков портальной гипертензии по данным ультразвукового исследования. Отрицательный результат теста мочи на беременность (для женщин, способных к деторождению) за 24 часа до начала противовирусной терапии Во время лечения и в течение 6 месяцев после его завершения двойной способ контрацепции

33 33 Согласие пациента и его полового партнера. Критерии не включения в исследование: Пациент, не согласившийся добровольное информированное согласие на проведение противовирусной терапии. Кормящие женщины и беременные. Пациенты, получающие терапию иными иммуносупрессорами на протяжении 6 месяцев до начала противовирусной терапии. Сопутствующие: гепатит А, гепатит В и/или ВИЧ-инфекция. Сопутствующие хронические поражения печени не обусловленные вирусом гепатита С (аутоиммунный гепатит, гемохроматоз, алкогольная болезнь печени, метаболические заболевания печени, интоксикации лекарственное поражение печени). Гепатоцеллюлярная карцинома. Цирроз печени. Наличие в анамнезе кровотечений из варикозных вен пищевода или декомпенсации печеночной патологии. Тромбоциты менее клеток в 1 мкл при обследовании. Гемоглобин < 13 г/дл у мужчин, < 12 г/дл у женщин при обследовании. Креатинин в сыворотке более, чем в 1,5 раза превышающий верхний уровень нормы при обследовании. Наличие в анамнезе: депрессии, психозов, эпилепсии, суицидальных попыток. Аутоиммунные заболевания различной локализации. Сахарный диабет 1 и 2 типа. Заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и почек в стадии субкомпенсации и декомпенсации. Наличие тяжелой ретинопатии (ЦМВ — ретинит, макуло-дистрофия). Употребление наркотических препаратов в течение 12 месяцев перед началом противовирусной терапии.

34 34 Мужчины, партнерши которых беременны. Клиническая характеристика пациентов основной группы (рисунок 3): 90 пациента (45 мужчин и 45 женщины) с хроническим вирусным гепатитом С. Из них 76 человек (84%) ранее не получавших противовирусную терапию и 14 пациента (16%) ранее получавших противовирусную терапию. Из эпидемиологического анамнеза удалось установить, что предполагаемая длительность инфицирования больных HCV составила 4,3±0,4 года. Средний возраст больных составил 37±8,7лет. Индекс массы тела 22,5±3,8 кг/м 2. Первый генотип HCV имели 45 человек (50%), пациенты с не 1 генотипом (2/3) составили 45 человек (50%). Вирусная нагрузка до начала ПВТ была низкой (< МЕ/мл) у 40 человек (40%), высокой (> МЕ/мл) у 50 пациентов (60%). Лечение ПегИФН-α и рибавирином получали 45 больных (50%), стандартным ИФН-α (стифн-α) и рибавирином 45 человек (50%). У всех пациентов была степень фиброза печени F 2 по Metavir. Клиническая характеристика пациентов контрольной группы (рисунок 3): 30 пациентов (22 мужчин и 8 женщин) с хроническим вирусным гепатитом С. Из них 30 человек (100%), пациентов, ранее не получавших противовирусную терапию. Из эпидемиологического анамнеза удалось установить, что предполагаемая длительность инфицирования больных HCV составила 3,4±0,6 года. Средний возраст больных составил 32,6±1,4лет. Индекс массы тела 24,5±0,6 кг/м 2. Первый генотип HCV имели 15 человек (50%), пациенты с не 1 генотипом (2/3) составили 15 человек (50%). Вирусная нагрузка до начала ПВТ была низкой (< МЕ/мл) у 18 человек (60%), высокой (> МЕ/мл) у 12 пациентов (40%). Лечение ПегИФН-α и рибавирином получали 10 больных (33,3%), стандартным ИФН-α (стифн-α) и рибавирином 20 человек (66,7%). Все пациенты контрольной группы имели степень фиброза печени F 2 по Metavir.

35 35 Опытная группа (90 пациентов): Нелеченные 84% Леченные 16% Генотип 1/не1 50%/50% ПегИФН-α+рибавирин 50% стифн-α+рибавирин 50% 120 пациентов При уровне нейтрофилов < 1000 кл/мкл Контрольная группа (30 пациентов): Наивные 100% Леченные 0% Генотип 1/не1 50%/50% ПегИФН-α+рибавирин 33,3% стифн-α+рибавирин 66,7% Схема 1: ГМДП по 10 мг 1 раз в сутки 20 дней (n=30) Схема 2: ГМДП по 10 мг 2 раза в сутки 20 дней (n=30) Схема 3: ГМДП по 10 мг 2 раза в сутки 10 дней (n=30) Оценка уровня лейкоцитов и нейтрофилов периферической крови на 10, 20 дни приема ГМДП и через 30 дней после его отмены Рисунок 3 -Дизайн исследования Режим противовирусной терапии: — Стандартный интерферон ИФН-α по 3 млн. МЕ подкожно 3 раза в неделю; — Пегилированный интеферон α-2а(пэг-ифн-α-2а) 180мкг/ нед или пегилированный интерферон α-2b(пег-ифн-α- 2b) 1,5 мкг/кг подкожно в зависимости от массы в тела 1 раз в неделю; — Рибавирин в таблетках или в капсулах в суточной дозе мг в зависимости от массы тела; — Длительность терапии — в зависимости от вирусологического ответа и генотипа HCV в течение 24 недель. Во время приема ПВТ досрочного завершения лечения по решению пациента или в следствие развития каких-либо нежелательных явлений не было. Отсутствие РНК HCV в сыворотке крови через 24 недели после окончания противовирусной терапии являлось критерием успешного лечения — достижение устойчивого вирусологического ответа[68,69].

36 36 Режимы назначения глюкозаменилмурамилдипептида для пациентов основной группы: Глюкозаменилмурамилдипептид назначался пациентам при развитии нейтропении менее 1000 кл/мкл. В нашем исследовании нейтропения средней степени тяжести ( кл/мкл) была у 58,7% пациентов, тяжелой степени ( кл/мкл) у 41,3% больных. Глюкозаменилмурамилдипептид назначался по трем различным схемам (рис. 3). Схема 1: ГМДП по 10 мг (1 таб.) 1 раз в сутки (за 30 минут до еды внутрь или под язык) в течение 20 дней (n=30). Схема 2: ГМДП по 10 мг 2 раза в сутки в течение 20 дней (n=30). Схема 3: ГМДП по 10 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней (n=30). Критерием эффективности считалось увеличение нейтрофилов более чем на 30% от исходного на фоне приема препарата при Р<0,05. Действия в случае отсутствия эффекта увеличения нейтрофилов на фоне лечения глюкозаменилмурамилдипептидом: при отсутствии повышения нейтрофилов к 10 дню приема ГМДП, его необходимо отменить и, при уровне нейтрофилов кл/мкл, следует уменьшить дозу ИФН- или назначить пациенту Глутамил-Цистинил-Глицин динатрия 3% — 1мл (30 мг) внутримышечно (подкожно) через день 5, или препараты гранулоцитарного колоний стимулирующего фактора филграстима. Глава 2.2. Характеристика методов исследования. Обследование больных контрольной и основной групп до начала противовирусной терапии включало: 1. Жалобы, анамнез, физикальный осмотр. 2. Индекс массы тела: ИМТ = масса тела, кг / рост 2, м (норма кг/м 2 ). 3. Определение общего анализа крови подсчет клеток периферической крови в камере Горяева для определения эритроцитов (норма — м: 4, , /л; ж: 3, , /л), уровня гемоглобина (норма м: г/л: ; ж: г/л), уровня лейкоцитов (норма 4, , /л), уровня нейтрофилов (норма 1, , /л), тромбоцитов (норма /л /л).

37 37 4. Исследование биохимического анализа сыворотки крови — определение уровня общего билирубина (норма — до 20,5 мкмоль/л), уровня прямого билирубина (норма — до 5,1 мкмоль/л), аланинаминотраснферазу(норма — ж: до 31; м: до 40 Ед/л), аспартатаминотрансферазу (норма — ж: до 31; м: до 37 Ед/л), щелочную фосфотазу(норма 306 Ед/л), глюкозу (норма 3,3-6,2 ммоль/л), креатинин (норма — ж: 44-80; м: мкмоль/л) брали натощак. Использовали биохимический анализатор «ChemWell». Оценка ПТИ (норма %) проводилась с помощью анализатора гемостаза «Минилаб-701». 5. Определение РНК HCV в сыворотке крови проводился (качественный анализ этого показателя) на аппарате Амплификатор «ДТ-96» производства ООО «ДНК-технология» (лабораторный набор «Амплисенс» с порогом чувствительности 100 МЕ/мл). 6. Определение количественного показателя вирусной нагрузки РНК HCV в сыворотке крови проводился на аппарате Амплификатор «ДТ-96» производства ООО «ДНК-технология» (лабораторный набор «Амплисенс» с порогом чувствительности 300 МЕ/мл). 7. Определение генотипа HCV по генотипам 1а, 1b, 2, 3а выполнялось с помощью аппарата Амплификатор «ДТ-96» производства ООО «ДНКтехнология», (лабораторный набор «Амплисенс»). 8. Определение уровня ТТГ в сыворотке крови с помощью планшетного фотометра «Эфос-9305». 9. Оценка HbsAg с помощью планшетного фотометра «Эфос-9305». 10. Оценка наличия ВИЧ-инфекции методом ИФА. 11. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполнялось на аппарате «Aloka α7». 12. Определение степени фиброза печени по шкале Metavir (F0-F4), стадия F0- отсутствие фиброза печени, F1- перипортальный фиброз, F2 — перипортальный фиброз в сочетании с единичными септами, F3 — перипортальный фиброз в сочетании с множественными септами, F4 — цирроз печени [17]. С помощью аппарата «Fibroscan» методом непрямой эластометрии определяли степень

38 38 фиброза ткани печени, и путем вычисления индекса фиброза печени «FIB-4», определяющих наличие или отсутствие выраженного фиброза печени (F3-F4 по Metavir) [122,124]. Вычисление индекса FIB-4 осуществляется по формуле, где при значении индекса FIB-4 меньше 1,45 вероятность наличия F3-F4 предельно низкая, при значении индекса больше 3,25 вероятность наличия F3-F4 крайне высокая [118]: Возраст (лет) АсАТ FIB-4 = Тромбоциты (10 9 /л) (АлАТ) 1/2 Все пациенты основной и контрольной групп имели значение FIB-4 менее чем 1,45 (1,1 ± 0,16 в опытной и 0,92 ± 0,10 в контрольной), то есть имели фиброз ткани печени F2, это совпадало с результатом эластометрии пациентов, которым она была выполнена. Все исследования лабораторные и инструментальные проводились пациентам в лаборатории на базе ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр «Эндос» (г. Тюмень, ул. Мельникайте, 117). Обследование всех пациентов во время проведения противовирусной терапии выполняли на 4, 12, 24 неделях лечения, и через 24 недели после ее завершения и включало в себя: 1) Жалобы и физикальный осмотр. 2) Определение общего анализа крови (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, нейтрофилы, тромбоциты). 3) Оценка биохимического анализа крови: билирубин (общий, прямой), АлАТ, АсАТ, ЩФ, глюкоза, креатинин, ПТИ. 4) ТТГ (кроме недели 4 лечения). 5) Оценка уровня вирусной нагрузки (ПЦР количественный анализ). 6) Выявление приема сопутствующих медикаментов. 7) Контроль биохимического, вирусологического ответа на ПВТ.

39 39 Дополнительное обследование при назначении глюкозаменилмурамилдипептида: ОАК с подсчетом клеточного состава в камере Горяева на 10-й день, 20-й день приема препарата, а также через 15 и 30 дней после его отмены. Полученные результаты динамического обследования пациентов опытной и контрольной групп осуществлялись путем заполнения, и внесения данных в специально разработанных для протокола карты, образец представлен ниже. 1. Паспортные данные: Карта пациента Инициалы пациента Пол Возраст амбулаторной карты 2. Клинический диагноз (основной): генотип вирусная нагрузка (низкая коп/мл, высокая коп/мл) Хронический вирусный гепатит С активность трансаминаз (минимальная 2 N умеренная 2-10 N высокая 10 N) фиброз (F0-F4 по METAVIR) Цирроз печени (класс А-С по Чайлд- Пью) 3. Сопутствующие заболевания: Наименование Степень компенсации (фаза течения) Длительность (лет) 4. Анамнез заболевания и объективный статус: Длительность заболевания Рост (см) Вес (кг) ИМТ кг/м2 Гепатит С (лет) Цирроз печени (лет) Употребление алкоголя в настоящее время Отрицает редко менее 50 г/сут более 50 г/сут Употребление в/в наркотиков в прошлом за последние 12 месяцев

40 Год 40 Проводимая ранее противовирусная терапия Название и дозы препаратов Длитель ность (нед) Вирусологический. ответ (БВО, чрво, прво, НВО, рецидив, ВП, ОВО, УВО) Стимуляторы лейкопоэза Наименование препарата Длительность назначения 5. Данные обследования в скрининге. HbsAg (+/-) ВИЧ (+/-) ТТГ УЗИ печени d. v. porta e мм d. v. lienali s мм Эластометрия или биопсия печени (A0-A3, F0-F4 по Metavir) ИФА на описторх оз Кал на я/г IL 28B Противовирусная терапия в настоящее время. ИФН- Рибавирин (название, доза/нед) (название, мг/сут) Длительность лечения (нед) Вирусологический ответ Приверженность пациента к лечению Соответствие правилу 80/80/80 Не соответствие правилу 80/80/80 7. Динамика лабораторных показателей во время противовирусной терапии (ПВТ). Критерий Оценки Эритроциты /л Гемоглобин, г/л Лейкоциты 10 9 /л Нейтрофилы 10 9 /л Тромбоциты 10 9 /л Билирубин общий, До ПВТ Противовирусная терапия После ПВТ 4 неделя 12 неделя 24 неделя 48 неделя 24 неделя

41 41 мкмоль/л (до 20,5) Билирубин прямой, мкмоль/л (до 5,1) АЛТ, Ед/л (ж: до 31; м: до 40) АСТ, Ед/ (ж: до 31; м: до 37) ЩФ, Ед/л (до 306) Сахар, ммоль/л (3,3-6,2) Креатинин, мкмоль/л (ж: 44-80; м: 44-97) Общий холестерин, ммоль/л (до 5,7) Железо, мкмоль/л (ж: 6,6-26; м: 10,6-28,3) ПТИ, % (80-100) РНК HCV (коп/мл) ТТГ Эластометрия печени (F0-F4) 8. Динамика клинических симптомов во время ПВТ. Симптомы До ПВТ Противовирусная терапия После ПВТ Вес, кг АД, мм.рт.ст. Гриппоподобные симптомы Лихорадка Слабость, недомогание, 4 неделя 12 неделя 24 неделя 48 неделя 24 неделя

42 42 сонливость Сухость кожи Кожный зуд Дерматит Аллопеция Диспепсия Снижение аппетита Сухость во рту Головные боли, головокружения. Нарушение сна Нарушение памяти или внимания Раздражительность Депрессия Тревога Парастезии Боли в области печени или органах брюшной полости Боли в суставах и (или) мышцах Боли в области сердца Аритмия Нарушения зрения Кашель Одышка Кровотечения (носовые, десневые) Аутоиммунные феномены Бак. инфекции ЛОР Бак. инф. кожи Бак. инф. урогенит. H. simplex Аллергия

43 9. Динамика показателей лейкоцитов и нейтрофилов периферической крови 43 на фоне лечения глюкозаменилмурамилдипептида Неделя ПВТ Схема назначения (1,1а,2,3) Исходное значение Лечение (кл/мкл) После лечения (кл/мкл) (кл/мкл) 10 дней 20 дней 15 дней 30 дней > 30 дней Л Н Л Н Л Н Л Н Л Н Л Н 10. Динамика клинических симптомов на фоне применения стимуляторов лейкопоэза. Симптомы ГМДП Глутоксим Филграстим неделя ПВТ неделя ПВТ неделя ПВТ АД, мм.рт.ст. Гриппоподобные симптомы Лихорадка Слабость, недомогание, сонливость Сухость кожи Кожный зуд Дерматит Аллопеция Диспепсия Снижение аппетита Сухость во рту Головные боли, головокружения. Нарушение сна Нарушение памяти или внимания Раздражительность Депрессия Тревога Парастезии Боли в области печени или органах

44 44 брюшной полости Боли в суставах и (или) мышцах Боли в области сердца Аритмия Нарушения зрения Кашель Одышка Кровотечения Аутоиммунные феномены Бак. инфекции ЛОР Бак. инф. кожи Бак. инф. урогенит. H. simplex Аллергия Глава 2.3. Нормативно-правовая база исследования и методы статистического анализа. Данная исследовательская работа была одобрена в соответствии с международными (GCP) и Российскими правилами проведения клинических исследований Локальным Комитетом по Этике при ГАУЗ ТО «Консультативнодиагностический центр «Эндос» по адресу: , г. Тюмень, ул. Мельникайте 117 (заседание ЛЭК 4 от ), а также ЛЭК при ГБОУ ВПО Тюменский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России по адресу: , г. Тюмень, ул. Одесская 54 (заседание ЛЭК 47 от ). Перед началом противовирусного лечения все пациенты внимательно знакомились, и затем подписывали добровольное информированное согласие на лечение, образец представлен ниже. ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА УЧАСТИЕ В КЛИНИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ

45 45 НАЗВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: «Применение глюкозаменилмурамилдипептида в лечении интерферониндуцированной нейтропении у больных хроническим вирусным гепатитом С». Название ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр исследовательского «Эндос» центра Адрес , Россия, г. Тюмень, ул. Мельникайте, дом исследовательского 117, тел.: (3452) , факс: (3452) центра, телефон/факс ФИО пациента Номер пациента Исследование проводится доктором Парфентева Ирина Вадимовна, ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр «Эндос», г. Тюмень, ул. Мельникайте 117, тел.: (3452) ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Вас пригласили принять добровольное участие в клиническом исследовании по изучению эффективности и безопасности (переносимости) применения лекарственного препарата глюкозаменилмурамилдипептида для лечения нейтропении, возникшей как побочное действие препаратов интерферона- (ИФН- ) и рибавирина, назначаемых для лечения хронического вирусного гепатита С. Снижение уровня лейкоцитов и нейтрофилов периферической крови на фоне лечения препаратами ИФН- встречается у 30-50% пациентов с хроническим гепатитом С. Значительное снижение уровня нейтрофилов (<750 клеток/мкл) имеет риск развития бактериальных осложнений, поэтому снижается доза ИФН- или препарат временно отменяется, что может негативно повлиять на эффективность противовирусной терапии. Для того чтобы избежать подобных

46 46 нежелательных явлений, при определенном уровне снижения лейкоцитов и/или нейтрофилов периферической крови, назначаются стимуляторы лейкопоэза. Традиционно применяемые для этих целей препараты гранулоцитарного колоний стимулирующего фактора имеют ряд существенных недостатков: высокая стоимость, подкожный путь введения, ряд серьезных побочных эффектов. В связи с этим, представляется актуальным поиск других медикаментозных средств для коррекции ИФН-индуцированной нейтропении у больных ХГС. Лекарственный препарат глюкозаменилмурамилдипептид является отечественным синтетическим иммуномодулятором, разрешенным к применению у больных хроническими вирусными гепатитами. Стимулирующее действие глюкозаменилмурамилдипептида на нейтрофильные гранулоциты, таблетированная форма выпуска, практически отсутствие побочных эффектов и не высокая стоимость делают его перспективным в лечении ИФНиндуцированной нейтропении у больных хроническим гепатитом С. 2. НАЗНАЧАЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ В качестве противовирусной терапии хронического гепатита С в настоящее время используется комбинация ИФН- или ПегИФН- и рибавирина. Длительность, противовирусной терапии, форму лекарственного препарата и дозировку определит Ваш лечащий врач, исходя из Ваших индивидуальных особенностей, вирусной нагрузки, генотипа вируса в соответствии с международными и локальными рекомендациями. Интерфероны(ИФН) — это собой семейство природных белков, образующиеся в организме человека и обладающие иммуномодулирующим, противовирусным, антипролиферативным действием, и помогает организму бороться с вирусом гепатита С. Механизм действия ИФН при ХГС хорошо изучен. Рибавирин — представляет собой синтетический аналог нуклеозида, схожий по своей строению с гуанозином. Рибавирин оказывает иммуномодулирующие, противовирусное действие в следствие ингибирования фермента хозяина инозинмонофосфатдегидрогиназы, уменьшая тем самым пул гуанозинтрифосфата, который является элементом для синтеза вирусной РНК.

47 47 Комбинация рибавирина к ИФН увеличивает эффективность противовирусного лечения в два раза. Рибавирин не применяетсят без интерферона. Интерферон выпускается в форме инъекций, в зависимости от типа интерферона, может назначаться три раза в неделю или один раз в неделю. Рибавирин выпускается в таблетках и капсулах, назначается два раза в день с приемом пищи в зависимости от массы тела пациента. Если у Вас во время противовирусной терапии хронического гепатита С препаратами стандартного ИФН- или Пегилированного ИФН- и рибавирина возникло снижение уровня нейтрофилов (клетки крови) менее 1000 кл/мкл, Вам будет рекомендован лекарственный препарат глюкозаменилмурамилдипептид для повышения уровня нейтрофилов с целью предупреждения развития ассоциированных с нейтропенией нежелательных последствий. Лекарственный препарат глюкозаменилмурамилдипептид является синтетическим иммуномодулятором, разрешенным к применению у больных хроническими вирусными гепатитами. В данном исследовании изучаются три схемы применения глюкозаменилмурамилдипептида в дозировке 10 мг в 1 таблетке в количестве от 20 до 40 таблеток на курс. Общая продолжительность применения глюкозаменилмурамилдипептида до 20 дней. Каждую таблетку глюкозаменилмурамилдипептида необходимо принимать сублингвально (под язык) или внутрь натощак, за 30 мин до еды. Схема 1: ГМДП по 10 мг (1 таб.) 1 раз в сутки в течение 20 дней. Схема 2: ГМДП по 10 мг 2 раза в сутки в течение 20 дней. Схема 3: ГМДП по 10 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. Длительность терапии и дозировку глюкозаменилмурамилдипептида определяет Ваш доктор, исходя из Ваших индивидуальных особенностей и в соответствии с международными и локальными рекомендациями по коррекции нейтропении у больных хроническим гепатитом С. 3. ПРОЦЕДУРЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Вы участия в исследовании, Вам необходимо подписать форму добровольного информированного согласия в двух экземплярах, один из которых

48 48 у лечащего врача, другой останется у Вас. Обследования будут проходить в три этапа. Первый этап включает обследование и проходит до назначения лечения. Это необходимо для тщательного анализа и оценки Вашего заболевания, состояния Вашего здоровья в целом. Сначала Вам будет выполнен стандартный врачебный осмотр Вашим доктором, и у Вас возьмут кровь (не более 60 мл) для выполнения лабораторных тестов, Вам выполнят УЗИ органов брюшной полости и эластометрию печени (фибросканирование). После получения результатов обследований будет принято решить, подходите ли Вы для назначения противовирусной терапии. Детородного возраста женщинам нужно сделать тест на беременность за 24 часа до начала ПВТ. Вы не можете принять участие в этом исследовании, по какой либо причине или если результат теста на беременность будет положительный или сомнительный, то Вам не смогут назначить лечение. Второй этап обследование проходит во время противовирусного лечения. Если Вы подходите для проведения противовирусного лечения и участия в исследовании, то Вам необходимо прийти в клинику для проведения исходного визита. Вам нужно будет приходить обязательно на прием к врачу в назначенное время и выполнять все рекомендации Вашего доктора, персонала клиники, вовлеченного в исследование. Женщинам детородного возраста нужно в период противовирусного лечения ежемесячно, самостоятельно в домашних условиях проводить тест на беременность. Если тест на беременность будет положительным, Вы нужно незамедлительно известить лечащего врача. При каждом посещении Вами в клинику (4, 8, 12, 24, 36 и 48 недели лечения), Вас будут опрашивать о Вашем самочувствии. Это очень важная информация и для Вашей безопасности нужно сообщать обо всех явлениях Вашему доктору как можно подробнее какие появились ли за прошедший период необычные явления в самочувствии и симптомы. Вам будет прописана противовирусная терапия на срок 24 недели.

49 49 Во время терапии Вы будете приходить на визиты в клинику. При каждом посещении у Вас будут брать кровь (в объеме около 30 мл) для анализа и определения Вашего состояния здоровья и эффективности лечения. Для контроля эффективности и безопасности проводимого лечения Вам будут определять наличие вируса в крови, делать биохимический и общий анализы крови. Во время проводимого Вам лечения будут определять уровень тиреотропного гормона для контроля состояние щитовидной железы. Ваш доктор после получения результатов Ваших анализов будет обсуждать их с Вами. Эти обследования являются обычными (рутинными) клиническими исследованиями. В случае возникновения каких-либо клинических или лабораторных побочных эффектов лечение может быть завершено досрочно. Только Ваш доктор принимает решение о преждевременном завершении противовирусной терапии по медицинским показаниям. В случае назначения глюкозаменилмурамилдипептида Вам будет проведено дополнительное исследование общего анализа крови (ОАК) каждые 10 дней приема препарата, а также через 15 и 30 дней после его отмены. Третий этап включает наблюдения после завершения лечения. Его продолжительность 24 недели. По окончании этого этапа Вам нужно обратиться на визит в клинику, где Вас осмотрят и возьмут кровь (в объеме около 30 мл) и проведут оценку Вашего состояния здоровья и эффективности проведенного лечения. В случае прекращения лечение досрочно, Вас будут наблюдать в течение 24 недель после приема последней дозы препарата для оценки возникновения нежелательных явлений, а также для своевременного и соответствующего их лечения. Вам необходимо прийти на визит в клинику. 4. ПРАВА ПАЦИЕНТА Участие в данном исследовании добровольное, никто не может заставить Вас, также Вы можете не согласиться на участие в исследовании. Если Вы решите не участвовать в этом исследовании, необходимо сообщить Вашему доктору. Вам продолжат оказывать медицинскую помощь в связи с Вашим заболеванием.

50 50 Вы имеете право в любое время без взысканий или ущемления Ваших законных прав отказаться от участия в исследовании. Вам нужно сообщить об этом лечащему врачу в случае отказа от продолжения участия в исследовании. 5. ОБЯЗАННОСТИ ПАЦИЕНТА Вы должны на каждом приеме у Вашего доктора сообщать о самочувствии Вашего здоровья в течение всего периода исследования. Вы должны незамедлительно сообщать о любых изменениях Вашего самочувствия, возникновения беременности на фоне проводимого лечения, и в течение 24 недель периода наблюдения после окончания терапии. Во время приема лекарств и проведения исследования Вы должны соблюдать все рекомендации врача в отношении. 6. ПРЕИМУЩЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ Развитие нейтропении в период противовирусного лечения влечет за собой снижение дозы стифн (ПегИФН) или их временную (полную) отмену, что может негативно повлиять на конечный результат лечения хронического гепатита С. Назначение глюкозаменилмурамилдипептида может предупредить возникновение подобной ситуации. Кроме того, применение данного препарата может снизить риск бактериальных осложнений и потенциально увеличить эффективность и безопасность противовирусного лечения. Своим участием в исследовании Вы поможете будущим пациентам, так как исследование дает информацию о лечении пациентов с интерферониндуцированной нейтропенией. 7. ВОЗМОЖНЫЙ РИСК И НЕУДОБСТВА Применение лекарственных препаратов возможно будет сопряжено с наличием побочных эффектов и неудобств, связанных с необходимостью посещать врача, делать инъекции противовирусных препаратов и принимать таблетки или капсулы Предшествующий опыт применения глюкозаменилмурамилдипептида показал, что он является достаточно безопасным. Единственным побочным эффектом, отмеченным в инструкции по применению препарата, является

51 51 возможная лихорадка до 38 0 С в первые дни его приема. Не исключаются и другие, ранее не известные побочные эффекты, связанные с приемом глюкозаменилмурамилдипептида в комбинации с ИФН- и рибавирином. В ряде случаев применение глюкозаменилмурамилдипептида может не улучшить Ваши показатели нейтрофилов (лейкоцитов) периферической крови, тогда Вам будет предложена альтернативная схема лечения Глутоксимом 3% — 2 мл или препаратами гранулоцитарного колоний стимулирующего фактора. Противопоказаниями для назначения глюкозаменилмурамилдипептида являются: индивидуальная повышенная чувствительность к препарату, беременность, лактация, аутоиммунный тиреоидит в фазе обострения, заболевания, сопровождающиеся высокой лихорадкой ( > 38 0 С). Взятие крови из вены немного болезненная процедура, после которой может остаться синяк, редко бывают обморочные состояния, воспаление в месте введения иглы или тромбоз сосуда. Во время лечения возможно развитие осложнений или побочных реакций, до настоящего времени пока неизвестны. В случае появления в отношении этих препаратов любых существенных новых данных Вас будут информировать. Вас попросят письменно подтвердить, что Вы проинформированы о новых данных, которые могут повлиять на Ваше желание продолжать участие в этом исследовании. 8. ТРЕБОВАНИЯ К КОНТРАЦЕПЦИИ (ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ПРОТИВОЗАЧАТОЧНЫХ СРЕДСТВ) Во период противовирусного лечения и в течение 6 месяцев после завершения лечения, мужчины и их партнерши, а также пациенты-женщины, (способные к деторождению), обязаны использовать достаточные методы контрацепции. Во время терапии нужно использовать адекватную контрацепцию: прием противозачаточных таблеток, применение внутриматочных средств, презервативов, диафрагм, имплантов, хирургическую стерилизацию, нахождение в периоде постменопаузы. Препарат рибавирин может проникать в семенную жидкость, необходимо использовать два метода контрацепции, причем один из

52 52 применяемых противозачаточных методов должен быть барьерным. Если Вы сами затрудняетесь в выборе способа адекватной контрацепции, необходимо проконсультироваться c гинекологом до начала исследования. Перед терапии тест на беременность у партнерш мужчин-пациентов и у женщин пациенток должен быть отрицательным. 9. БЕРЕМЕННОСТЬ В настоящее время нет из существующих противозачаточных методов полностью исключить возможности наступления беременности. У всех животных, которым проводили исследования, были продемонстрированы значимые вызывающие сильное уродство и/или эмбриоцидный (вызывающий гибель плода) действие рибавирина при введении дозы, намного ниже, чем возможно использование у человека. В исследованиях на животных, было выявлено и доказано очень высокая токсичность препарата для пороков развития черепа, челюстей, репродуктивной системы, неба, конечностей, скелета и желудочно-кишечного тракта. Выживаемость плодов и потомства была снижена. Рибавирин может накапливаться внутри клеток, семенной жидкости, выводится из организма очень медленно. Необходимо проявлять крайнюю осторожность, для того чтобы избежать возможность наступления беременности не только у женщин-пациенток, но и у партнерш пациентов мужчин, принимающих рибавирин. Мужчины должны строго соблюдать требования по контрацепции (применения презервативов), чтобы свести к минимуму передачу рибавирина своим партнершам. Исследований на беременных женщинах не проводилось, поэтому до конца неизвестно, будет ли глюкозаменилмурамилдипептид, содержащийся в сперме, оказывать тератогенное действие (вызывающее уродство) и эмбриоцидное (гибель плода). Глюкозаменилмурамилдипептид нельзя использовать беременными женщинами или мужчинами, чьи партнерши беременны. Ваш лечащий врач сообщит Вам о нецелесообразности проведения дальнейшего лечения.

53 53 В случае беременности есть опасность врожденных пороков развития плода, выкидыша, и других трудно предсказуемых медицинских состояний. Поэтому женщинам-пациенткам и партнершам пациентов мужчин, способным к деторождению необходимо обязательно выполнение теста на беременность (по анализу мочи) ежемесячно в период лечения и окончания лечения в течение 6 месяцев. Женщинам-пациенткам, в случае завершения лечение досрочно, нужно выполнять тест на беременность самостоятельно (по анализу мочи), каждый месяц на протяжении 6 месяцев после последнего приема исследуемого препарата. Если Вы женщина, при наступлении беременности Вы незамедлительно информируете Вашего лечащего врача во время назначенной терапии. Лечение исследуемым препаратом будет прекращено. В случае наступления беременности в течение 6 месяцев после окончания лечения, Вы тоже обязаны сообщить своему лечащему врачу. Если Вы мужчина и во время приема рибавирином Ваша партнерша забеременела, то Вам необходимо обязательно сообщить об этом своему лечащему врачу. Терапия препаратом рибавирин будет остановлена. Вам нужно сообщить своему доктору, если Ваша партнерша забеременеет в течение 6 месяцев после завершения Вашего курса лечения. 10. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ ЗАПИСЕЙ И ФИНАНСОВЫЕ АСПЕКТЫ Вы имеете право на конфиденциальность, вся информация по состоянию Вашего здоровья, полученная в рамках этого исследования, будет иметь конфиденциальный характер, храниться в тайне в той степени, в какой это предусмотрено законодательством Российской Федерации. Ваши личные данные не будут известны никому, кроме персонала, проводящего исследование. Все случаи получения увечья или причинения ущерба Вашему здоровью, связанные с применением противовирусных средств стифн/пег/ифн, рибавирина или глюкозаменилмурамилдипептида, а также процедурами забора крови, данные случаи будут решаться в рамках оказания медицинской помощи системы

54 54 обязательного медицинского страхования (ОМС) или добровольного медицинского страхования (ДМС). 11. ПОЛУЧЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ Во время проведения терапии Вы имеете право задавать интересующие Вас вопросы в любое время. При возникновении вопросов о проведении процедур, возможных рисков и пользы, альтернативных курсов лечения, обязательно, звоните Вашему доктору по телефону: О Ваших правах и обязанностях как пациента, Вы можете поговорить с Вашим лечащим врачом или проконсультироваться с независимой третьей стороной (Локальный этический комитет), по телефону. ЗАЯВЛЕНИЕ И ПОДПИСЬ ПАЦИЕНТА (ИЛИ ЕГО ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) Я внимательно прочитал (а) выше изложенную мне информацию, и понял(а) цель данного исследования. Мне полностью разъяснены все мои права и обязанности, а также имеющиеся преимущества и возможные недостатки участия в нем. Мне была предоставлена возможность задать все интересующие вопросы и получить на них исчерпывающие ответы. Своей подписью на этом документе я удостоверяю мое добровольное информированное согласие на принятие участия в данном исследовании. Я понимаю, что назначенные мне препараты могут оказывать побочные эффекты на мое самочувствие. Данное добровольное информированное согласие подписано мною и моим лечащим врачом в двух экземплярах. Ф.И.О. пациента (печатными буквами) Дата (заполняется пациентом) Подпись пациента

55 55 Ф.И.О. врача (печатными буквами) Дата (заполняется пациентом) Подпись врача Статистическая обработка полученного материала выполнена на персональном компьютере c помощью программы BioStat Для оценки достоверности различий показателей между группами использовался непарный t критерий Стьюдента при наличии нормальности распределения признака, где n объем выборки, М — средняя величина вариационного ряда, s — стандартное отклонение, m стандартная ошибка среднего значения. Результаты выражали как М m. В случае, если распределение не было нормальным, использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Нормальность распределения оценивали по критерию Шапиро-Уилка. Достоверными считались различия при уровне доверительной вероятности свыше 95% (ошибка Р < 0,05).

56 56 ГЛАВА III. Результаты собственных исследований Глава 3.1. Эффективность применения глюкозаменилмурамилдипептида по схеме лечения 1 для коррекции ИФН-индуцированной нейтропении у больных хроническим гепатитом С. Всего по схеме назначения глюкозаменилмурамилдипептида 1: 10 мг 1 раз в день в течение 20 дней, нами было пролечено 30 пациентов с хроническим вирусным гепатитом С. Все 30 человек (12 мужчин и 18 женщин) ранее не получали противовирусную терапию. Средний возраст больных составил 38,3±3,8 лет. Средний индекс массы тела 23,5±2,8 кг/м 2. Девять человек (30%) имели генотип 1 HCV, пациенты с не 1 генотипом составили 21 человек (70%). Вирусная нагрузка до начала ПВТ была низкой (< МЕ/мл) у 12 человек (40%), высокой (> МЕ/мл) у 18 пациентов (60%). Лечение ПегИФН-α и рибавирином получали 12 пациентов (40%), стифн-α и рибавирином — 18 человек (60%). Общая продолжительность ПВТ составляла 24 недели в зависимости от типа вирусологического ответа и с учетом генотипа HCV. В данной группе пациентов нейтропения средней степени тяжести отмечалась у 15 пациентов (50%), тяжёлой степени у 15 пациентов (50%). Сроки противовирусной терапии, при которых возникла нейтропения менее 1000 кл/мкл были таковы: до 4-й недели ПВТ у 9 человек (30%), на 12 неделе у 15 пациентов (50%), после 12 недели у 6 человек (20%). Результаты представлены в таблицах 5 и 6. При назначении ГМДП по 10 мг 1 раз в сутки в течение 20 дней у пациентов с интерферон-индуцированной нейтропенией средней и тяжелой степени не зафиксирован достоверный рост уровня лейкоцитов периферической крови (табл.5). Однако, отмечался достоверный прирост уровня нейтрофилов уже к 10- му дню приема препарата (+41% от исходного значения, р<0,05). Несколько худший результат по количеству нейтрофилов был к 20-дню его применения (+26% от исходного значения, р<0,05). При данном режиме назначения ГМДП достигнутый положительный эффект прироста числа нейтрофилов полностью

57 57 утрачивался через 30 дней после его отмены (табл.5). Кроме того, практически половина пациентов (45%), получавших данную схему в дальнейшем были переведены на традиционную терапию коррекции нейтропении препаратами филгристима. Следовательно, данный режим применения глюкозаменилмурамилдипептида нельзя считать оптимальным. Таблица 5 — Динамика показателей уровня лейкоцитов и нейтрофилов периферической крови у больных ХГС с интерферон-индуцированной нейтропенией, прошедших курс лечения глюкозаменилмурамилдипептида по cхеме 1 (n=30) Клетки крови До назначения Лечение ГМДП После лечения ГМДП ГМДП 10 дней 20 дней 30 дней Лейкоциты (кл/мкл) Прирост 2758,8± ± ,5% 2806± ,7% 2760± ,1% Нейтрофилы (кл/мкл) Прирост 886 ± * 1249± % 1120± % 5 840±172* -5,2% 6 Примечание — P 1-2 > 0,05; Р 3-4 < 0,05; P * <0,05. Далее нами был проведен дополнительный анализ эффективности коррекции интерферон-индуцированной нейтропении препаратом глюкозаменилмурамилдипептид у больных ХГС в зависимости от генотипа вируса, исходной вирусной нагрузки и типа применяемого ИФН-α. Результаты представлены в таблице 6. Полученные данные свидетельствуют, что у всех групп пациентов наблюдался существенный прирост числа нейтрофилов (более чем на 30%) уже к 10-му дню приёма ГМДП (Р 1-2 <0,05), это не зависело от исходной величины вирусной нагрузки, генотипа вируса гепатита С применяемого ИФН-α. Данное повышение сохранялось и к 20-му дню его применения, кроме группы пациентов с исходной низкой вирусной нагрузкой,

58 58 однако различия показателей внутри каждой подгруппы между 10-м и 20-м днями не были достоверны (Р 2-4 >0,05). Через 30 дней после отмены глюкозаменилмурамилдипептида наблюдалось существенное понижение уровня нейтрофилов во всех клинических подгруппах, особенно у пациентов с не 1 генотипом вируса и больных с исходной высокой вирусной нагрузкой, и таким образом, достигнутый эффект утрачивался (Р 1-3 >0,05). Таблица 6 — Динамика уровня нейтрофилов периферической крови у больных ХГС с интерферон-индуцированной нейтропенией, получавших курс лечения глюкозаменилмурамилдипептида по схеме 1 в различных клинических группах Группы пациентов n Нейтро филы исходно (кл/мкл) 10 дней Лечение ГМДП % 20 дней % 30 После лечения Дней ГМДП 1 генотип 9 785± ± ± ,6 930± Не 1 генотип ± ± ± ± ВН < МЕ/мл ВН > МЕ/мл ±39, ± ± ,3 1085± ± ± ± ± ,9 ПегИФН-α ± ± ± ± стифн-α ± ± ± ± Примечание — Р 1-2 <0,05; P 1-3 >0,05; P 2-4 >0,05; ВН-вирусная нагрузка; % прироста (понижения) от исходного значения. % При оценке лабораторных клинических и биохимических показателей сыворотки крови пациентов в период назначения

59 59 глюкозаменилмурамилдипептида Схема 1 не наблюдалось каких-либо значимых отклонений. Таким образом, применение глюкозаменилмурамилдипептида в дозировке 10 мг 1 раз в день в течение 20 дней у больных с интерферон-индуцированной нейтропенией не влияет на общий уровень лейкоцитов периферической крови, однако достоверно повышает уровень нейтрофилов уже к 10-му дню приема препарата. Достигнутый результат прироста нейтрофилов утрачивается в течение 30 дней после его отмены. Следовательно, данный режим назначения ГМДП может быть рекомендован к использованию только для быстрого и кратковременного повышения числа нейтрофилов у данной группы больных. Однако, вследствие скорой утраты эффекта после отмены препарата, его нельзя считать оптимальным для лечения интерферон-индуцированной нейтропении у больных хроническим гепатитом С. Клиническое наблюдение. Больной В., мужчина 38лет, обратился в ГАУЗ ТО «КДЦ «Эндос» по рекомендации хирурга-проктолога. При обращении жалоб нет. Пациент проходил плановое обследование перед хирургическим лечением по поводу хронического кровоточащего геморроя. При обследовании были обнаружены- ПЦР HCV высокая вирусная нагрузка,генотип 3а, в биохимическом анализе крови повышение АЛТ и АСТ. Из анамнеза: травм и операций не было, туберкулез отрицает, употребление наркотиков и алкоголя отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Пациент социально адаптирован, занимался бизнесом. Установить длительность инфицирования и источник не удалось. При осмотре: общее состояние удовлетворительное, нормального питания. Рост 175 Вес 67кг. Кожные покровы физиологической окраски и влажности. Язык влажный чистый, обложен белым налетом. Склеры нормальной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные АД 120/80мм.рт.ст., ЧСС 65 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю правой реберной дуги. Стул, диурез в норме.

60 60 Пациенту было рекомендовано лечение стандартный ИФН-α 3 млн подкожно через день + рибавирин 0,2 по 2кап утром и 3кап вечером во время еды. Перед началом ПВТ общий анализ крови: эритроциты 4,6*10 12 /л, гемоглобин 142г/л, лейкоциты 6,76*10 9 /л, нейтрофилы 2,5*10 9 /л, тромбоциты 256*10 9 /л. Лечение пациент переносил в целом удовлетворительно был легкий гриппоподобный синдром в начале лечения. При контрольном обследовании на 4 неделе ПВТ выявлены изменения в гемограмме — лейкоциты 3,6*10 9 /л, нейтрофилы 0,78*10 9 /л. С целью коррекции уровня нейтрофилов пациенту рекомендовано добавить к противовирусному лечению препарат глюкозаменилмурамилдипептид 10 мг 1 раз в день утром натощак 20 дней. Через 10 дней приема глюкозаменилмурамилдипептида при осмотре жалоб нет, в гемограмме — лейкоциты 5,4*10 9 /л, нейтрофилы 1,6*10 9 /л. Через 20 дней приема глюкозаменилмурамилдипептида при осмотре жалоб нет, в гемограмме — лейкоциты 3,4*10 9 /л, нейтрофилы 1,3*10 9 /л Через 30 дней после окончания приема глюкозаменилмурамилдипептида при осмотре жалоб нет, в гемограмме — лейкоциты 2,5*10 9 /л, нейтрофилы 0,6*10 9 /л. Пациенту был назначен глутамил-цистеинил-глицин динатрия 1% — 1 мл, внутримышечно, через день 5. Перечень публикаций, в которых представлены материалы главы 3.1, 1. Парфентева, И.В. Возможности лечения интерферон-индуцированной нейтропении у больных хроническим гепатитом С / И.В. Парфентева, И.В. Медведева, Е.В.Чесноков [и др] // Уральский медицинский журнал. Специализированный научно-практический журнал (101). — с

61 61 Глава3.2. Эффективность применения глюкозаменилмурамилдипептида по схеме лечения 2 для коррекции ИФН-индуцированной нейтропении у больных хроническим гепатитом С. Всего по схеме назначения ГМДП 2: 10 мг 2 раза в день в течение 20 дней, нами было пролечено 30 пациентов (18 мужчин и 12 женщин) с хроническим вирусным гепатитом С. Из них 24 пациента (82%) ранее не получали ПВТ и 6 человек (18%) ранее получали противовирусную терапию. Средний возраст больных составил 38±1,8 лет. Средний индекс массы тела 22,5±0,98 кг/м 2. Более половины пациентов 16 человек (57%) имели генотип 1 HCV, пациенты с не 1 генотипом составили 14 человек (43%). Вирусная нагрузка до начала ПВТ была низкой (< МЕ/мл) у 15 человек (50%), высокой (> МЕ/мл) у 15 пациентов (50%). Лечение ПегИФН-α и рибавирином получали 15 пациентов (50%), стифн-α и рибавирином — 15 человек (50%). Общая продолжительность ПВТ составляла 24 недели в зависимости от типа вирусологического ответа и с учетом генотипа HCV. В данной группе пациентов нейтропения средней степени тяжести отмечалась у 17 пациентов (57,1%), тяжёлой степени у 13 пациентов (42,9%). Сроки противовирусной терапии, при которых возникла нейтропения менее 1000 кл/мкл были таковы: до 4-й недели ПВТ у 16 человек (53,6%), до 11 недели у 10 пациентов (35,7%), после 12 недели у 3 человек (10,7%). Частота возникновения нейтропении у пациентов получавших пегилированные ИФН-α и стандартные ИФН-α была практически одинаковая. Результаты представлены в таблицах 7 и 8. При назначении глюкозаменилмурамилдипептида по 10 мг 2 раз в сутки в течение 20 дней у пациентов с интерферон-индуцированной нейтропенией средней и тяжелой степени не зафиксирован достоверный рост уровня лейкоцитов периферической крови (табл.7). Однако, отмечался достоверный прирост уровня нейтрофилов уже к 10-му дню приема препарата (+67% от исходного значения, р<0,05).

62 62 Таблица 7 — Динамика показателей уровня лейкоцитов и нейтрофилов периферической крови у больных ХГС с интерферон-нндуцированной нейтропенией, прошедших курс лечения глюкозаменилмурамилдипептида по cхеме 2 (n=30) Клетки крови Лейкоциты (кл/мкл) Прирост Нейтрофилы (кл/мкл) До Лечение ГМДП После лечения ГМДП назначения ГМДП 10 дней 20 дней 15 дней 30 дней 2457,5± ,7± ± ± ± ,3% +1,6% +1,8% +2,5% 705,3± ± ± ± ±89 4 Прирост +67% +69% +58% +42,1% Примечание — P 1-2 >0,05; Р 3-4 <0,05. Полученный положительный результат, но без дальнейшего роста числа нейтрофилов, сохранялся к 20-му дню его применения (+69% от исходного значения, р<0,05). Важно отметить, что у большинства пациентов достигнутый положительный эффект прироста нейтрофилов сохранялся по меньшей мере в течение 30 дней после отмены ГМДП (+42,1% от исходного значения, р<0,05). Далее нами был проведен дополнительный анализ эффективности коррекции интерферон-индуцированной нейтропении препаратом глюкозаменилмурамилдипептид у больных ХГС в зависимости от генотипа вируса, исходной вирусной нагрузки и типа применяемого ИФН-α. Результаты представлены в таблице 8. Полученные данные свидетельствуют, что у всех групп пациентов наблюдался существенный и достоверный прирост числа нейтрофилов (более чем на 30%) уже к 10-му дню приёма глюкозаменилмурамилдипептида (табл.8, Р 1-2<0,05), не зависит от типа генотипа хронического гепатита С, исходной величины вирусной нагрузки и вида применяемого ИФН-α.

63 63 Таблица 8 — Динамика уровня нейтрофилов периферической крови у больных ХГС с интерферон-индуцированной нейтропенией, получавших курс лечения глюкозаменилмурамилдипептида по схеме 2 в различных клинических группах Группы пациентов n Нейтро филы исходно (кл/мкл) 10 дней Лечение ГМДП % 20 дней % 30 После лечения дней ГМДП 1 генотип ± ± ± 110 4* ± Не 1 генотип ± ± ± 154 4* ± ВН < МЕ/мл ВН > МЕ/мл ±46, ± ± ± ±36, ± ± ± ПегИФН-α ± ± ± 143 4# ± стифн-α ± ± ± 77 4# +7,3 1125± Примечание — Р 1-2 <0,05; Р 1-3 <0,05; Р 2-4 >0,05; P *-* <0,05; P #-# <0,05; ВН-вирусная нагрузка; % прироста (понижения) от исходного значения. К 20-му дню применения глюкозаменилмурамилдипептида динамика числа нейтрофилов в различных клинических группах была различна. Дальнейший прирост нейтрофилов отмечался только в группах пациентов с генотипом 1 HCV, с исходной низкой вирусной нагрузкой и получавших лечение ПегИФН-α. Наоборот, снижение числа нейтрофилов в группах пациентов с не 1 генотипом HCV, с исходной высокой вирусной нагрузкой и получавших лечение стифн-α. Однако, колебание уровня нейтрофилов между 10-м и 20-м днями его применения внутри каждой клинической подгруппы не было статистически достоверным (Р 2-4>0,05, табл.8). Более лучший результат к 20-му дню назначения ГМДП был у %

64 64 пациентов с 1 генотипом вируса, чем у больных не 1 генотипом HCV, также у пациентов, получающих лечение ПегИФН-α и рибавирин, чем стифн-α и рибавирином (P *-* <0,05; P #-# <0,05, табл.8). Не зависимо от генотипа вируса, исходной вирусной нагрузки и типа применяемого ИФН-α прирос уровня нейтрофилов после назначения глюкозаменилмурамилдипептида в дозе 20 мг/сут в течение 20 дней, сохранялся по меньшей мере в течение 30 дней после отмены препарата (Р 1-3 <0,05, табл.8). При оценке лабораторных клинических и биохимических показателей сыворотки крови пациентов в период назначения глюкозаменилмурамилдипептида Схема 2 не наблюдалось каких-либо значимых отклонений. Таким образом, применение глюкозаменилмурамилдипептида в дозировке 10 мг 2 раз в день в течение 20 дней у больных с интерферон-индуцированной нейтропенией не влияет на общий уровень лейкоцитов периферической крови, однако достоверно повышает уровень нейтрофилов уже к 10-му дню приема препарата. Применение ГМДП еще в течение 10 дней не вызывает дальнейшего достоверного прироста числа нейтрофилов, особенно у пациентов с не 1 генотипом HCV, с исходной высокой вирусной нагрузкой и получающих лечение стифн-α. Достигнутый положительный результат роста чиста нейтрофилов сохраняется по меньшей мере в течение 30 дней после отмены препарата во всех клинических подгруппах. Следовательно, данный режим назначения глюкозаменилмурамилдипептида может быть рекомендован для всех пациентов, особенно для больных с 1 генотипом HCV и пациентов, получающих противовирусную терапию ПегИФН-α и рибавирином. Клиническое наблюдение. Больная А., женщина 58лет, при обращении жалоб нет. Хронический вирусный гепатит С с 1990 года, в 2003 году получала ПВТ стифн+рибавирин. В 2011 году рецидив вирусной инфекции. По данным вирусологического обследования выявлено ПЦР HCV высокая вирусная нагрузка, генотип 3а. Активность по данным биохимического обследования минимальная. Из анамнеза:

65 65 травм и операций не было, туберкулез отрицает, употребление наркотиков и алкоголя отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. При осмотре: общее состояние удовлетворительное, нормального питания. Рост 165 Вес 63кг. Кожные покровы физиологической окраски и влажности. Язык влажный чистый, обложен белым налетом. Склеры нормальной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные АД 120/80мм.рт.ст., ЧСС 65 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю правой реберной дуги. Стул, диурез в норме. Пациентке было рекомендовано лечение ПегИФН 120мг 1 раз в неделю подкожно + рибавирин 0,2 по 2кап утром и 2кап вечером во время еды. Перед началом ПВТ общий анализ крови: эритроциты 4,6*10 12 /л, гемоглобин 141г/л, лейкоциты 5,66*10 9 /л, нейтрофилы 2,5*10 9 /л, тромбоциты 243*10 9 /л. Лечение пациентка переносила в целом удовлетворительно на вторые сутки было повышение температуры до 37,5С. При контрольном обследовании на 6 неделе ПВТ выявлены изменения в гемограмме — лейкоциты 2,4*10 9 /л, нейтрофилы 0,88*10 9 /л. С целью коррекции уровня нейтрофилов пациенту рекомендовано добавить к противовирусному лечению препарат глюкозаменилмурамилдипептид 10 мг по 1 таблетке 2 раза в день натощак 20 дней. Через 10 дней приема глюкозаменилмурамилдипептида при осмотре жалоб нет, в гемограмме — лейкоциты 2,4*10 9 /л, нейтрофилы 1,5*10 9 /л. Через 20 дней приема глюкозаменилмурамилдипептида при осмотре жалоб нет, в гемограмме — лейкоциты 2,8*10 9 /л, нейтрофилы 1,8*10 9 /л Через 30 дней после окончания приема глюкозаменилмурамилдипептида при осмотре жалоб нет, в гемограмме — лейкоциты 2,5*10 9 /л, нейтрофилы 1,7*10 9 /л. Перечень публикаций, в которых представлены материалы главы И.В. Парфентева. Применение Ликопида в лечении интерферониндуцированной нейтропении у больных хроническим гепатитом С / И.В. Парфентева, И.В. Медведева, Е.В. Чесноков [и др] // Медицинская наука и образование Урала с

66 66 Глава 3.3. Эффективность применения глюкозаменилмурамилдипептида по схеме лечения 3 для коррекции ИФН-индуцированной нейтропении у больных хроническим гепатитом С. Всего по схеме назначения глюкозаменилмурамилдипептида 3: 10 мг 2 раза в день в течение 10 дней, нами было пролечено 30 пациентов (7 мужчин и 23 женщин) с хроническим вирусным гепатитом С. Из них 22 пациентов (72%) ранее не получавших и 8 человек (28%) ранее получали противовирусную терапию. Средний возраст больных составил 35,3±1,3 лет. Средний индекс массы тела 22,2±0,8 кг/м 2. Большая половина пациентов 20 человек (67%) имели генотип 1 HCV, пациенты с не 1 генотипом составили 10 человек (33%). Вирусная нагрузка до начала ПВТ была низкой (< МЕ/мл) у 13 человек (43%), высокой (> МЕ/мл) у 17 пациентов (57%). Лечение ПегИФН-α и рибавирином получали 18 пациентов (60%), стифн-α и рибавирином — 12 человек (40%). Общая продолжительность ПВТ составляла 24 недель в зависимости от типа вирусологического ответа и с учетом генотипа HCV. В данной группе пациентов нейтропения средней степени тяжести отмечалась у 18 пациентов (60%), тяжёлой степени у 12 пациентов (40%). Сроки противовирусной терапии, при которых возникла нейтропения менее 1000 кл/мкл были таковы: до 4-й недели ПВТ у 7 человек (24%), до 12 недели у 16 пациентов (52%), после 12 недели у 7 человек (24%). Частота возникновения нейтропении у пациентов получавших пегилированные ИФН-α и стандартные ИФН-α была практически одинаковая. Результаты представлены в таблицах 9 и 10. При назначении ГМДП по 10 мг 2 раз в сутки в течение 10 дней у пациентов с интерферон-индуцированной нейтропенией средней и тяжелой степени не зафиксирован достоверный рост уровня лейкоцитов периферической крови (табл. 9). Однако, отмечался достоверный прирост уровня нейтрофилов к 10-му дню приема препарата (+57% от исходного значения, р<0,05) и достигнутый положительный эффект прироста нейтрофилов сохранялся по меньшей мере в течение 30 дней после отмены ГМДП (+49 % от исходного значения, р<0,05).

67 67 Таблица 9 — Динамика показателей уровня лейкоцитов и нейтрофилов периферической крови у больных ХГС с интерферон-нндуцированной нейтропенией, прошедших курс лечения глюкозаменилмурамилдипептида по cхеме 3 (n=30) Клетки крови До назначения ГМДП Лечение ГМДП После лечения ГМДП 10 дней 30 дней Лейкоциты (кл/мкл) Прирост 2363,6± ± ,3% 2374± ,4% Нейтрофилы (кл/мкл) Прирост 754 ± ± % 1122,5± % Примечание — P 1-2 >0,05; Р 3-4 <0,05. Далее нами также был проведен дополнительный анализ эффективности коррекции интерферон-индуцированной нейтропении препаратом глюкозаменилмурамилдипептид у больных ХГС в зависимости от генотипа вируса, исходной вирусной нагрузки и типа применяемого ИФН-α (табл. 10). Полученные данные свидетельствуют, что у всех групп пациентов независимо от генотипа хронического гепатита С, уровня изначальной вирусной нагрузки и вида используемого ИФН-α, наблюдался существенный и достоверный прирост числа нейтрофилов (более чем на 30%) к 10-му дню приёма ГМДП, особенно в группе пациентов, получавших лечение стифн-α и рибавирином (+112 % от исходного значения) (Р 1-2, табл. 10). Достигнутый положительный эффект прироста нейтрофилов (>30%) сохранялся по меньшей мере в течение 30 дней после отмены препарата у большинства пациентов, за исключением больных с 1 генотипом вируса (+8,4%) и пациентов, получавших лечение ПегИФН-α и рибавирином (+16,6%). Необходимо отметить, что в других клинических подгруппах, где прирост нейтрофилов сохранялся на уровне более 30% от

68 68 исходного значения через 30 дней после отмены ГМДП (не 1 генотип, низкая ВН, лечение стифн-α), не было статистически достоверного сохранения результата (Р 1-3, табл. 10). Таблица 10 — Динамика уровня нейтрофилов периферической крови у больных ХГС с интерферон-индуцированной нейтропенией, получавших курс лечения глюкозаменилмурамилдипептида по схеме 3 в различных клинических группах Группы пациентов n Нейтроф илы исходно (кл/мкл) Лечение ГМДП После лечения ГМДП 10 дней % 30 дней % 1 генотип ± ± ± ,4 Не 1 генотип ВН < МЕ/мл ВН > МЕ/мл ± ± ± ± ± ± ± ± ± ПегИФН-α ± ± ± ,6 стифн-α ± ± ± Примечание — Р 1-2 <0,05; Р 1-3 >0,05; ВН-вирусная нагрузка; % прироста (понижения) от исходного значения. При оценке лабораторных клинических и биохимических показателей сыворотки крови пациентов в период назначения глюкозаменилмурамилдипептида Схема 3 не наблюдалось каких-либо значимых отклонений. Таким образом, применение глюкозаменилмурамилдипептида в дозировке 10 мг 2 раза в день в течение 10 дней у больных с интерферон-индуцированной

69 69 нейтропенией не влияет на общий уровень лейкоцитов периферической крови, однако достоверно повышает уровень нейтрофилов к 10-му дню приема препарата. Достигнутый положительный результат прироста нейтрофилов сохраняется по меньшей мере в течение 30 дней после отмены ГМДП, за исключением больных с 1 генотипом HCV и пациентов, получавших лечение ПегИФН-α и рибавирином. Следовательно, данный режим назначения ГМДП может быть ограниченно рекомендован для клинического применения, преимущественно у больных с не 1 генотипом вируса и получающих лечение стифн-α и рибавирином. Клиническое наблюдение. Больная Г., женщина 40лет, при обращении жалоб нет. Хронический вирусный гепатит С с 2011 года, ранее не получала ПВТ. По данным вирусологического обследования выявлено ПЦР HCV высокая вирусная нагрузка, генотип 1в. Активность по данным биохимического обследования минимальная. Из анамнеза: травм и операций не было, туберкулез отрицает, употребление наркотиков и алкоголя отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. При осмотре: общее состояние удовлетворительное, нормального питания. Рост 169 Вес 72кг. Кожные покровы физиологической окраски и влажности. Язык влажный чистый, обложен белым налетом. Склеры нормальной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные АД 120/80мм.рт.ст., ЧСС 65 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю правой реберной дуги. Стул, диурез в норме. Пациентке было рекомендовано лечение стандартный ИФН 3 млн ЕД 3 раза в неделю подкожно + рибавирин 0,2 по 2кап утром и 3кап вечером во время еды — месяцев. Перед началом ПВТ общий анализ крови: эритроциты 4,74*10 12 /л, гемоглобин 143г/л, лейкоциты 6,3*10 9 /л, нейтрофилы 3,9*10 9 /л, тромбоциты 274*10 9 /л. При контрольном обследовании на 12 неделе ПВТ выявлены изменения в гемограмме — лейкоциты 2,0*10 9 /л, нейтрофилы 0,7*10 9 /л. С целью коррекции уровня нейтрофилов пациенту рекомендовано добавить к противовирусному лечению препарат глюкозаменилмурамилдипептид 10 мг по 1 таблетке утром

70 70 натощак 20 дней. Лечение пациентка переносила в целом удовлетворительно на вторые сутки приема глюкозаменилмурамилдипептида было повышение температуры до 37,5С. Через 10 дней приема глюкозаменилмурамилдипептида при осмотре жалоб нет, в гемограмме — лейкоциты 2,15*10 9 /л, нейтрофилы 1,2*10 9 /л. Через 20 дней приема глюкозаменилмурамилдипептида при осмотре жалоб нет, в гемограмме — лейкоциты 2,5*10 9 /л, нейтрофилы 1,4*10 9 /л Через 30 дней после окончания приема глюкозаменилмурамилдипептида при осмотре жалоб нет, в гемограмме — лейкоциты 2,5*10 9 /л, нейтрофилы 0,8*10 9 /л. Перечень публикаций, в которых представлены материалы главы Парфентева И.В. Оптимальный режим применения Ликопида в лечении интерферон-индуцированной нейтропении у больных хроническим гепатитом С / И.В. Парфентева, И.В. Медведева, Е.В. Чесноков [и др ] // Медицинская наука и образование Урала с

71 71 Глава 3.4. Оценка безопасности применения глюкозаменилмурамилдипептида у больных ХГС на фоне противовирусной терапии ИФН-α/пегИФН-α в сочетании с рибавирином. Анализ безопасности в клиническом исследовании занимает первостепенное значение, чем эффективность самого лечения, так как, если эффективная терапия не будет безопасна, то ее нельзя использовать в терапии пациентов. По литературным источникам использование пегилированного или стандартного интерферонов-α в сочетании с рибавирином в терапии хронического гепатита С сопровождается различными клиническими и лабораторными побочными эффектами. Несмотря на нежелательные явления около 85% пациентов могут завершить курс противовирусного лечения, и лишь у 10-15% больных побочные явления приводят к досрочному прекращению лечения (глава 1.3, табл. 3). В нашем исследовании мы также провели оценку безопасности при применении глюкозаменилмурамилдипептида у больных ХГС с целью коррекции ИФН-индуцированной нейтропении. Результаты по всем пациентам, не зависимо от схемы назначения ГМДП, представлены в рисунке 4. Из представленных данных видно, что противовирусная терапия стифнα/пегифн-α и рибавирином сопровождалась типичных набором нежелательных явлений, среди которых доминировали: астения (39%) и диспепсические нарушения в виде тошноты, снижения аппетита, расстройство стула (24,6%). Реже были отмечены боль в правом подреберье (18%), артралгия (15,3%) и кожные проявления в виде сухости, кожного зуда и сыпи (13%). В период применения ГМДП наблюдалось не достоверное снижение частоты встречаемости астенического синдрома, диспепсии, артралгий и достоверное снижение частоты регистрации болевых ощущений в правом подреберье, кожных проявлений (рис. 4).

72 72 До приема ГМДП После приема ГМДП Р*>0,05 Р**<0, % 39* ,6* 20 18** 15,3* ,6 Астения Диспепсия Боль в правом подреберье 6,3 Артралгия 13 10** Кожные проявления 1,9 0 Склонность к инф. заб. Рисунок 4 — Частота встречаемости различных клинических нежелательных явлений у больных ХГС на фоне противовирусной терапии стифн-α/пегифн-α в сочетании с рибавирином в период назначения глюкозаменилмурамилдипептида (n=90). Далее мы оценили частоту регистрации различных клинических нежелательных явлений при применении глюкозаменилмурамилдипептида у больных ХГС с целью коррекции ИФН-индуцированной нейтропении при различных режимах назначения препарата. Результаты представлены в рисунках 5-7. В группе пациентов, получавших ГМДП по схеме лечения 1 (10 мг 1 раз в день в течение 20 дней) на фоне противовирусной терапии до назначения исследуемого препарата доминировали те же симптомы (астения, диспепсия, боль в правом подреберье и кожные проявления), что и в общей популяции исследуемых нами пациентов (рис. 5). Назначение ГМДП у данной группы больных не повлияло на частоту регистрации кожных проявлений и болей в правом подреберье, однако достоверно повлияло на частоту снижения астенического синдрома, диспепсических нарушений.

73 % 50** 0 До приема ГМДП 10 10** 10* Астения Диспепсия Боль в правом подреберье После приема ГМДП Артралгия Кожные проявления Р*>0,05 Р**<0,05 Рисунок 5 — Частота встречаемости различных клинических нежелательных явлений у больных ХГС на фоне противовирусной терапии стифн-α/пегифн-α в сочетании с рибавирином в период назначения глюкозаменилмурамилдипептида по схеме 1 (n=30). В группе пациентов, получавших глюкозаменилмурамилдипептид по схеме лечения 2 (10 мг 2 раза в день в течение 20 дней) на фоне противовирусной терапии до назначения исследуемого препарата регистрировались те же симптомы (астения, диспепсия, боль в правом подреберье и кожные проявления), что и в общей популяции обследованных нами пациентов (рисунок 6). Назначение ГМДП у данной группы больных достоверно не повлияло на частоту регистрации астении, диспепсических нарушений, артралгии, хотя частота встречаемости данных симптомов уменьшилась. Наблюдалось достоверное снижение частоты регистрации болевых ощущений в правом подреберье кожных проявлений.

74 74 До приема ГМДП После приема ГМДП Р*>0,05 Р**<0,05 % ,8 17** 15 12,8 9, Астения Диспепсия Боль в правом подреберье 0 Артралгия Кожные проявления Рисунок 6 — Частота встречаемости различных клинических нежелательных явлений у больных ХГС на фоне противовирусной терапии стифн-α/пегифн-α в сочетании с рибавирином в период назначения глюкозаменилмурамилдипептида по схеме 2 (n=30). В группе пациентов, получавших глюкозаменилмурамилдипептид по схеме лечения 3 (10 мг 2 раза в день в течение 10 дней) на фоне противовирусной терапии до назначения исследуемого препарата регистрировались те же симптомы (боль в правом подреберье и кожные проявления), кроме диспепсии (рисунок 7). Назначение ГМДП у данной группы пациентов достоверно не повлияло на частоту регистрации вышеуказанных нежелательных явлений. Наблюдалось достоверное снижение частоты регистрации кожных проявлений. При оценке лабораторных клинических и биохимических показателей сыворотки крови пациентов в период назначения глюкозаменилмурамилдипептида не наблюдалось каких-либо нежелательных и положительных явлений при всех схемах назначения препарата.

75 75 % ** 50 До приема ГМДП После приема ГМДП Р*>0,05 Р**<0, Астения Диспепсия Боль в правом подреберье 0 8* 8 8** 4 4 Артралгия 0 Кожные проявления Рисунок 7 — Частота встречаемости различных клинических нежелательных явлений у больных ХГС на фоне противовирусной терапии стифн-α/пегифн-α в сочетании с рибавирином в период назначения глюкозаменилмурамилдипептида по схеме 3 (n=30). Далее нами был проведен дополнительный анализ эффективности коррекции интерферон-индуцированной нейтропении препаратом глюкозаменилмурамилдипептид у больных ХГС в зависимости от генотипа вируса, исходной вирусной нагрузки и типа применяемого ИФН-α (таблица 11). При анализе данных было установлено, что частота выявления основных нежелательных явлений зарегистрированных в нашем исследовании (астения, диспепсия, боль в правом подреберье, артралгия, кожные проявления) на фоне противовирусной терапии достоверно не зависела от генотипа вируса, исходной вирусной нагрузки и типа применяемого ИФН-α. Применение ГМДП оказывает приблизительно одинаковое влияние на спектр данных нежелательных явлений в различных клинических подгруппах. Статистически достоверных различий мы не получили. Необходимо отметить, что у 15% всех пациентов, которым был назначен глюкозаменилмурамилдипептида минимальные или умеренные гриппоподобные проявления в первые дни приема препарата, которые не относятся к серьезным

76 76 НЯ и являются возможными, согласно действующей инструкции по его использованию. Таблица 11 — Влияние глюкозаменилмурамилдипептида на клинические симптомы больных ХГС на фоне противовирусной терапии ИФН-α/пегИФН-α в сочетании с рибавирином в различных клинических подгруппах (n=90). Группы пациентов Астениче ский синдром, % Диспепс ия, % Боль в правом побре берье, % Артралги я% Кожные проявлени я, % Генотип До 17,4 6,3 6,3 6,3 3,2 1 ГМДП После 13 6,2 1,6 3,2 1,6 ГМДП Генотип До 21 14, ,6 не 1 ГМДП После 6,2* 6,2* 0* 3,2 1,6 ГМДП ВН < До 9,5 10 6,3 3,2 1, МЕ/мл ГМДП После 5,9* 6,2 0 1,6* 1,6 ГМДП ВН > До 28,6 12, ,1 3, МЕ/мл ГМДП После 22 6,2 1,6* 4,8* 3,2 ГМДП ПегИФН До 21 6, ,8 -α ГМДП После 17,4* 3,2 1,6* 3,2 3,2* ГМДП СтИФНα До 17,4 14,3 6,3 8 1,6 ГМДП После ГМДП 14,2 6,3* 0 1,6* 0 Примечание — Р*>0,05. Таким образом, применение глюкозаменилмурамилдипептида у больных с ХГС с целью коррекции ИФН-индуцированной нейтропении можно считать абсолютно безопасным с точки зрения клинических и лабораторных показателей. Более того, его назначение у ряда пациентов приводило к снижению частоты

77 77 регистрации болевых ощущений в правом подреберье и астенического синдрома. Применение глюкозаменилмурамилдипептида одинаково безопасно не зависимо от генотипа вируса, исходной вирусной нагрузки и типа применяемого ИФН-α. Перечень публикаций, в которых представлены материалы главы Парфентева И.В. Эффективность применения глюкозаменилмурамилдипептида и влияние на устойчивый вирусологический ответ в лечении интерферон-индуцированной нейтропении у больных хроническим гепатитом С / И.В. Парфентева, И.В. Медведева, Е.В. Чесноков [и др] // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии с

78 78 Глава 3.5. Влияние глюкозаменилмурамилдипептида на характер вирусологического ответа у больных ХГС на фоне противовирусной терапии стифн-α/пегифн-α в сочетании с рибавирином. Одной из задач исследования это оценка возможного позитивного (или негативного) влияния глюкозаменилмурамилдипептида, как иммуномодулирующего препарата, на эффективность противовирусной терапии больных ХГС. Стратификация пациентов опытной и контрольной групп представлена в таблице 12. Пациенты были сопоставимы по основным предикторам вирусологического ответа (в первую очередь по соотношению генотипов вируса и степени фиброза печени), которые способны в большей или меньшей степени повлиять на результативность ПВТ (глава 1.2, табл.1). % 80 ПВТ+ГМДП ПВТ (n=30) Р*>0,05 Р**<0,05 76,2* * 50 62** ,4 20* 12,7 13,3 6,7 3,5 3,2 4,8 0 БВО чрво прво МВО НО ВП Рецидив УВО Рисунок 8 — Влияние глюкозаменилмурамилдипептида на вирусологический ответ у больных ХГС на фоне ПВТ стифн-α/пегифн-α в сочетании с рибавирином (Примечание: БВО — быстрый вирусологический ответ; чрво/прво — частичный/полный ранний вирусологический ответ; МВО — медленный вирусологический ответ; НО — нулевой ответ; ВП — вирусологический прорыв; УВО устойчивый вирусологический ответ (см. главу 1.2, таблицу 2).

79 79 Таблица 12 — Характеристика опытной и контрольной групп пациентов по предикторам вирусологического ответа Предикторы вирусологического ответа Опытная группа (количество / %) Контрольная группа (количество / %) Наивные 76 (84%) 30 (100%) Ранее леченные 14 (16%) 0 (0%) Возраст, лет* 37±8,7 32,6±1,4 ИМТ, кг/м 2 22,5±3,8 24,5±0,6 Генотип 1 45 (50%) 15 (50%) Генотип не 1 45 (50%) 15 (50%) Низкая вирусная нагрузка 40 (45%) 18 (60%) (< МЕ/мл)* Высокая вирусная 50 (55%) 12 (40%) нагрузка (> МЕ/мл)* Фиброз печени 90 (100%) 30 (100%) (F 2 по Metavir) ПегИФН-α+Рибавирин* 45 (50%) 10 (33,3%) стифн-α+рибавирин* 45 (50%) 20 (66,7 %) Комплаентность > 90% > 90% ПВТ 24 недели 90 (100%) 30 (100%) Примечание — *р > 0,05. Результаты вирусологического ответа у всех пролеченных нами пациентов в исследуемых группах представлены в рисунке 8. Полученные данные свидетельствуют, что у пациентов, которые получали глюкозаменилмурамилдипептид с целью коррекции ИФН-индуцированной нейтропении, характер вирусологического ответа несколько лучше, чем у пациентов контрольной группы: достоверно большая частота развития полного

80 80 раннего вирусологического ответа (62 и 40% соответственно, р<0,05) (рис.8). Однако, по главным показателям вирусологического ответа — БВО и, особенно УВО, достоверной разницы получено не было, хотя результаты в опытной группе были несколько лучше, чем в контрольной: быстрый вирусологический ответ 60% и 50%, устойчивый вирусологический ответ 76,2% и 60% соответственно (р>0,05). Далее мы проанализировали характер вирусологического ответа у пациентов в зависимости от схемы назначения глюкозаменилмурамилдипептида. Результаты отражены в рисунках % 70** 50 70* 40 ПВТ+ГМДП ПВТ (n=30) 80* Р*>0,05 Р**<0, * 13,3 10* 10* 10 6,7 3,5 0 0 БВО чрво прво МВО НО ВП Рецидив УВО Рисунок 9 — Влияние глюкозаменилмурамилдипептида на достижение вирусологического ответа у пациентов ХГС на фоне ПВТ стифн-α/пегифн-α в сочетании с рибавирином (схема лечения 1). При назначении глюкозаменилмурамилдипептида по схеме 1: 10 мг 1 раз в сутки в течение 20 дней у пациентов с интерферон-индуцированной нейтропенией наблюдался несколько лучший результат в характере вирусологического ответа: достоверная частота достижения быстрого (БВО), однако, полный ранний (прво) и устойчивый (УВО) вирусологические ответы,

81 81 меньшая частота рецидивов, полученные данные не были статистически достоверны по сравнению с показателями группы контроля (рис. 9). При назначении глюкозаменилмурамилдипептида по схеме 2: 10 мг 2 раза в сутки в течение 20 дней у пациентов с интерферон-индуцированной нейтропенией наблюдается та же картина, что и в предыдущем случае: достоверная частота достижения быстрого (БВО), но полный ранний (прво) и устойчивый (УВО) вирусологические ответы, меньшая частота рецидивов, полученные данные также не были статистически достоверны (рис. 10) % 54** 50 30** 0 59* 40 ПВТ+ГМДП ПВТ (n=30) Р*>0,05 Р**<0, ,5 6,7* ,3 БВО чрво прво МВО НО ВП Рецидив УВО 7 20* 75* 60 Рисунок 10 — Влияние глюкозаменилмурамилдипептида на достижение вирусологического ответа у пациентов ХГС на фоне ПВТ стифн-α/пегифн-α в сочетании с рибавирином (схема лечения 2). При назначении глюкозаменилмурамилдипептида по схеме 3: 10 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней у пациентов с интерферон-индуцированной нейтропенией наблюдается та же большая достоверная частота достижения БВО, но прво, меньшая частота рецидивов без достоверных различий полученных результатов с пациентами контрольной группы. Нами обнаружена достоверно

82 82 частота развития устойчивого вирусологического ответа (УВО) у данной группы больных 93% и 60% соответственно (рисунок 11) % 76* 50 14* 0 76* ПВТ+ГМДП 40 20* 3,5 ПВТ (n=30) БВО чрво прво МВО НО ВП Рецидив УВО 9,5 6,7 13, * 93* Р*>0,05 Р**<0,05 60 Рисунок 11 — Влияние глюкозаменилмурамилдипептида на достижение вирусологического ответа у пациентов ХГС на фоне ПВТ стифн-α/пегифн-α в сочетании с рибавирином (схема лечения 3). Мы попытались оценить полученный результат, дополнительно проанализировав когорты пациентов в данной группе больных с позиции предикторов вирусологического ответа (таблица 13).

83 Таблица 13 — Стратификация пациентов опытной (схема лечения 3) и контрольной групп по предикторам вирусологического ответа Предикторы вирусологического ответа Опытная группа (схема лечения 3) Контрольная группа (количество / %) (количество / %) Наивные 22 (72%) 30 (100%) Ранее леченные 8 (28%) 0 (0%) Возраст, лет 35,3±1,3 32,6±1,4 ИМТ, кг/м 2 22,2±0,8 24,5±0,6 Генотип 1 20 (67%) 15 (50%) Генотип не 1 10 (33%) 15 (50%) Низкая вирусная нагрузка 13 (43%) 18 (60%) (< МЕ/мл) Высокая вирусная 17 (57%) 12 (40%) нагрузка (> МЕ/мл) Фиброз печени 30 (100%) 30 (100%) (F 2 по Metavir) стифн-α+рибавирин 18 (67%) 20 (66,7%) ПегИФН-α+Рибавирин 12 (33%) 10 (33,3%) Комплаентность >90% >90% Продолжительность терапии 24 недели 24 недели 83 Далее мы изучили влияние глюкозаменилмурамилдипептида на получение вирусологического ответа у больных ХГС на фоне противовирусного лечения стифн-α/пегифн-α в сочетании с рибавирином в различных клинических подгруппах. Результаты представлены в таблице 14. Полученные данные свидетельствуют, что в целом более эффективное лечение было у пациентов с не

84 84 1 генотипом HCV (достигли УВО 50% в опытной и 86,7% в контрольной группах) по сравнению с пациентами с 1 генотипом HCV (УВО 27% в опытной группе, 33,3% в контрольной группе), это совпадает известными литературными данными (глава 1.2, рис. 2). Внутригрупповых статистически достоверных различий мы не получили. Таблица 14 — Влияние глюкозаменилмурамилдипептида на получение вирусологического ответа у больных ХГС на фоне ПВТ стифн-α/пегифн-α в сочетании с рибавирином в различных клинических подгруппах (n=120). Группы пациентов Генотип 1 ПВТ+ ГМДП БВО, чрво, прво, МВО, НО, ВП, Рециди УВО*, % % % % % % в, % % 15,5 19,3 22,4 21,8 1,8 7,8 8,8 27* ПВТ 26,7 0 27,7 3, ,3 13,3 33,3 Генотип ПВТ ,5 1,8 7,8 0 50* не 1 ГМДП ПВТ 73,3 0 13, ,7 86,7 ВН < ПВТ ,3 0 3,5 2,9 31* МЕ/мл ГМДП ПВТ ,3 22,2 6, ,4 ВН > ПВТ + 22,4 12, ,6 10,5 5,9 25* МЕ/мл ГМДП ПВТ ,7 6,7 0 83,3 ПегИФН-α ПВТ+ 29,3 15, ,2 0 9,8 2,9 37,5* ГМДП ПВТ ,7 50 СтИФН-α ПВТ+ 39 3,5 31 9,1 3,6 5,9 5,9 43,8* ГМДП ПВТ ,3 15 3,3 13,3 65 Примечание — *р < 0,05. Таким образом, применение глюкозаменилмурамилдипептида у больных ХГС с интерферон-индуцированной нейтропенией на фоне противовирусной

85 85 терапии стифн-α/пегифн-α в сочетании с рибавирином достоверно не влияет на характер вирусологического ответа и на частоту достижения УВО.

86 86 Заключение Не смотря на существенный прогресс в лечении больных хронических гепатитом С за последние 3 года и появление препаратов прямого противовирусного действия (DAA), которые обладают не только высокой противовирусной активностью, но и лишены многих побочных (нежелательных) эффектов, применение схем лечения с участием пегилированных интерферонов альфа (и даже стандартных ИФН-α) в сочетании с рибавирином будет оставаться актуальным длительное время в нашей стране. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации по изучению болезней печени (EASL, 2011, 2014) при назначении комбинированной терапией ПегИФН-α+рибавирин, длительность противовирусного лечения составляет у пациентов с ХГС для генотипа 1 48 недель, для генотипов 2 и 3 24 недели [68,69]. Несмотря на это необходимо учитывать безопасность и экономической эффективность лечения, в связи с этим длительность ПВТ будет зависеть от генотипа вируса, кинетикой вирусной нагрузки. По снижению вирусной нагрузки в процессе противовирусного лечения можно предполагать возможность получения УВО, то есть можно сократить или удлинить срок противовирусной терапии. В литературе данная тактика введения больных с ХГС называется терапия по ответу или response-guided therapy (RGT) [41,68]. В нашем исследовании пациенты с ХГС, инфицированных генотипом 1ВГС получали пегилированный интерферонов альфа (стандартный ИФН-α) в сочетании с рибавирином 24 недели, так как многие имели генотип СС гена ИЛ28В, исходную низкую вирусную нагрузку и стадию фиброза печени < F2 по Metavir. Как известно применение ИФН-α и рибавирина для лечения больных ХГС сопровождается многочисленными побочными реакциями, в следствие чего около 5% больных прекращают лечение в начале курса, а 20% не могут довести до конца. К одним из частых нежелательных явлений относится развитие лейкопении и/или нейтропении периферической крови. Развитие клинически значимой нейтропении ( менее 750 кл/мкл) требует модификации дозы ИФН-α или его временной отмены, что может негативно повлиять на достижение

87 87 устойчивого вирусологического ответа. Для лечения ИФН-индуцированной лейкопении и нейтропении традиционно используются препараты гранулоцитарного колоний стимулирующего фактора филграстима, однако их применение имеет ряд существенных недостатков: высокая стоимость, парентеральный путь введения, ряд побочных эффектов, непродолжительное действие после отмены. Поэтому актуальным является поиск иных медикаментозных способов коррекции данного нежелательного явления. В конце 90-х годов вошел в клиническую практику лекарственный препарат иммуномодулятор глюкозаменилмурамилдипептид, который положительно зарекомендовал себя в комплексной терапии ряда онкологических, соматических и инфекционных заболеваний. ГМДП не вызывает хромосомных, генных и геномных мутаций. Первый опыт применения глюкозаменилмурамилдипептида в комплексной терапии при вирусных гепатитах был осуществлен А.К. Аникушиной (2000) [31]. Исследование, когда ГМДП назначался с целью лечения лейкопении/нейтропении у больных ХГС на фоне противовирусной терапии было проведено В.Х. Фазыловым и Я.Р. Мангушевой, окончательные результаты которого были опубликованы в 2012 года[31,47]. В этой работе глюкозаменилмурамилдипептид назначался у больных ИФН-индуцированной лейкопении/нейтропении только средней степени тяжести ( кл/мкл) по единственной схеме: 1 мг 2 раза в день в течение 20 дней сублингвально (n=36). Результаты показали недостоверное увеличение числа лейкоцитов и достоверный рост уровня нейтрофилов (+100% от исходного значения) и хороший профиль безопасности препарата. Однако в этой работе можно отметить ряд нераскрытых вопросов: назначалась преимущественно детская доза препарата (2 мг/сут) взрослым пациентам, не оценивалась возможность других режимов назначения данного препарата, не оценивалась продолжительность его действия после отмены, отсутствуют сведения о влиянии глюкозаменилмурамилдипептида, как иммуномодулятора, на характер вирусологического ответа больных ХГС. Поэтому в нашем исследовании мы продолжили изучение данной темы и попытались ответить на эти вопросы.

88 88 Для решения поставленных задач мы набрали основную группу пациентов из 90 человек с хроническим гепатитом С, получавших лечение стифн-α/пегифн-α в комбинации с рибавирином. В нашем исследовании нейтропения средней степени тяжести ( кл/мкл) была у 56% пациентов, тяжелой степени ( кл/мкл) у 44% больных. ГМДП назначался пациентам при развитии нейтропении менее 1000 кл/мкл. При формировании основной и контрольной группы применялся метод стратометрической рандомизации (глава 2.1, рис.3). Частота развития нейтропении менее 1000 кл/мкл в зависимости от срока противовирусной терапии в нашем исследовании представлена в рисунке 12. Полученные данные свидетельствуют, что у большинства пациентов (82,5%) нейтропения развивается в течение первых 12 недель противовирусной терапии, причем у 38,1% больных в первые 4 недели ПВТ. Это обстоятельство является важным, так как модификация дозы ИФН-α или его временная отмена на ранних сроках лечения может негативно сказаться на результате ПВТ. Частота возникновения нейтропении у пациентов получавших пегилированные ИФН-α и стандартные ИФН-α была практически одинаковая.

89 89 % 90 82, ,4 38,1 17,5 < 4 недели ПВТ 4-12 недели ПВТ > 12 недели ПВТ 4+12 недели ПВТ Рисунок 12 — Частота развития нейтропении менее 1000 кл/мкл в зависимости от срока противовирусной терапии. При использовании глюкозаменилмурамилдипептида в дозе 10 мг 1 раз в сутки в течение 20 дней (схема 1, n=30) наблюдался достоверный рост числа нейтрофилов периферической крови уже к 10-му дню его применения. При продолжении его приема до 20 дней дальнейший рост нейтрофилов не наблюдался и достигнутый положительный эффект прироста нейтрофилов полностью утрачивался через 30 дней после его отмены. Следовательно, данный режим назначения ГМДП может быть рекомендован к использованию только для быстрого и кратковременного повышения числа нейтрофилов и его нельзя считать оптимальным для лечения интерферон-индуцированной нейтропении у больных ХГС. При использовании глюкозаменилмурамилдипептида в дозе 10 мг 2 раза в сутки в течение 20 дней (схема 2, n=30) наблюдался достоверный рост числа нейтрофилов периферической крови к 10-му дню его применения. При продолжении его приема до 20 дней дальнейший рост нейтрофилов не



Источник: docplayer.ru


Добавить комментарий