Мкб хронический гепатит

Мкб хронический гепатит

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

Главная » О гепатите

Клинические рекомендации вторичная профилактика ишемической болезни сердца в общей врачебной практикЕ

B 18.1 – «Хронический гепатит В без дельта агента»;

B 18.0 – «Хронический гепатит В с дельта агентом».

Естественное течение хронической HBV-инфекции

Выделяют 4 фазы естественного течения хронической HBV-инфекции:

фазу иммунной толерантности,

фазу иммунного клиренса,

фазу иммунного контроля ,

Иммуноактивная фаза хронического HBeAg-позитивного гепатита может развиваться по трем сценариям.

I– возможна спонтанная сероконверсия HBeAg , и переход заболевания в фазу неактивного носительства HBsAg.

II – продолжающееся течение хронического HBeAg-позитивного гепатита В с высоким риском развития ЦП.

Фаза иммунного контроля- персистирующая HBV-инфекция без выраженного некро-воспалительного процесса в печени и фиброза.

Фаза реактивации HBV-инфекции возможна на фоне иммуносупрессии. В этом случае вновь выявляют высокую виремию, повышенную активность АлАТ и активный гепатит В, подтвержденный гистологически. В отдельных случаях возможна реверсия анти-HBe/HBeAg .

Факторы угрозы трансформации острого ВГВ в хронический:

затяжное течение гепатита (более 3-х месяцев);

сохранение в крови HBsAg более 2-х месяцев, HBeAg более 45 дней; anti-HBc IgM более 3-х месяцев.

монотонно низкая концентрация anti-HBe;

устойчивое снижение Т-лимфоцитов;

высокое содержание ДНК-HBV по данным ПЦР и сохранение её в крови более 1 месяца.

Диагностические критерии различных форм хронической HBV-инфекции

К диагностическим критериям относят:

– биохимические показатели крови (уровень активности АлАТ, АсАТ и др.);

– результаты определения ДНК HBV в крови (с помощью ПЦР качественным и количественным методом);

– результаты морфологического исследования биоптата печени , эластографии печени или результаты специфических биомаркеров венозной крови (Фибротест).

Бессимптомное носительство HBsAg:

персистенция HBsAg в течение 6 мес и более при отсутствии серологических маркёров репликации HBV в крови (HBeAg, анти-HBcore IgM),

нормальные показатели АлАТ и АсАТ;

отсутствие гистологических изменений в печени или картина хронического гепатита с минимальной некровоспалительной активностью – индекс гистологической активности (ИГА) 0–3; отсутствие фиброза печени F 0-1;

низкий (менее 10 4 копий/мл (2000 МЕ/мл)) или неопределяемый уровень ДНК HBV в крови (качественный анализ ПЦР).

• уровень АлАТ больше нормы или волнообразно повышенный;

• вирусная нагрузка от 10 4 копий/мл (2000 МЕ/мл) и выше;

• мофологические изменения в печени (ИГА равен 4 и более баллам по Knodell), наличие фиброза печени по данным биопсии или.

Цирроз печени в исходе ХГВ:

• признаки портальной гипертензии, что подтверждено данными ультразвукового исследования (УЗИ) – расширение портальной или селезеночной вены и эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) – варикозное расширение вен пищевода (ВРВП);

• клинико-лабораторные симптомы (внепеченочные знаки, асцит, тромбоцитопения, коэффициент де Ритиса (АсАТ/АлАТ) 1 и т. д.);

• морфологическая характеристика биоптата печени (фиброз 4-й стадии) или эластография печени F4.

Мониторинг пациентов ХВГВ

Неактивные носители HBsAg

Данные пациенты не нуждаются в противовирусной терапии.

Необходимо контролировать уровень вирусной нагрузки , активность АлАТ, наличие маркёров опухолевого роста (альфа-фетопротеина) и суперинфекцию с HDV, наличие фиброза печени по данным эластографии.

Хронический гепатит В

Больные ХГВ нуждаются в противовирусной терапии при определенном сочетании лабораторных данных:

Показания для проведения противовирусной терапии ХГВ

В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации по изучению печени 2009 г. (EASL Clinical Practice Guidelines ) показаниям к лечению являются:

– уровень вирусной нагрузки;

– сывороточная активность АлАТ;

– гистологически (морфологически) установленные степень активности и стадия гепатита.

Противовирусная терапия рекомендована при наличии:

• уровень ДНК HBV в крови более 10 000 копий/мл (2000 ME/мл);

• активность АлАТ выше верхней границы нормы;

• по результатам ПБП (шкала METAVIR) диагностирована высокая активность гепатита и/или значительно выраженный фиброз A2 или F2 (METAVIR A2 = Knodell ≥6 баллов и Ishak ≥7 баллов; METAVIR F2 = Knodell и Ishak 3 балла).

При наличии фиброза 2–3-й стадий и положительном тесте на ДНК HBV ПВТ показана даже при нормальных значениях АлАТ .

При отсутствии данных о гистологических результатах биопсии печени и уровне ДНК HBV назначение противовирусного лечения нецелесообразно.

Для лечения ХВГВ можно использовать препараты интерферонов, нуклеози(ти)дные аналоги: ламивудин (зеффикс), телбивудин (себиво), энтекавир (бараклюд), тенофовир (виреад).

Цирроз печени в исходе хронического гепатита В

Все больные циррозом в исходе ХГВ нуждаются в противовирусной терапии, а при наличии декомпенсированного ЦП – кандидатами на трансплантацию

печени. Целью мониторинга лабораторных показателей и результатов инструментального обследования являются оценка эффективности лечения, выявление кандидатов для трансплантации печени, скрининг ГЦК.

Все пациенты с впервые выявленным ХВГВ должны быть направлены (для полного обследования ) в медицинские учреждения, располагающие необходимыми диагностическими возможностями.

Препараты, на фоне приема которых возможна реактивация HBV-инфекции:

На фоне курса иммуносупрессивной терапии и в течении 6-месяцев после неё , всем HBsAg-позитивным пациентам показано профилактическое лечение ламивудином, телбивудином или энтекавиром. При сроках лечения более 6 мес. предпочтительно назначение энтекавира.

Хронический гепатит С

Хронический гепатит С – инфицирование вирусом гепатита С, длящееся более 6 мес. и вызывающее некровоспалительные и фибротические изменения печеночной ткани различной степени выраженности.

В18.2. Хронический гепатит C.

Клиническая характеристика хронической HCV инфекции , как и других хронических гепатитов, складывается из признаков поражения печени, соответствующих различным этапам его прогрессирования, или признаков поражения других органов и систем.

Диапазон исходов HCV-инфекции колеблется от минимального до тяжелого поражения печени, включая развитие цирроза и ГЦК. Клинические проявления цирроза печени развиваются у 20-25% больных хроническим ВГС, а при гистологическом контроле биоптатов печени – у 50%.

В клинической картине ХВГС следует учитывать возможность развития многочисленных внепеченочных проявлений. Описаны васкулиты, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, апластическая анемия, криоглобулинемия, полимиозит, пневмофиброз, плоский лишай, синдром Шегрена, кожная порфирия, увеит, кератит и др.

Кофакторы прогрессирования ХГС и среднее время развития ЦП:

кофакторы отсутствуют – 27 лет.

HBV-коинфекция – 15 лет;

ВИЧ-инфекция – 9 лет;

прием алкоголя 50 г/сут. – 13,5 лет;

Механизмы влияния алкоголя на прогрессирование инфекции:

активация репликации вирусов;

рост разнообразия квазивидов HCV и мутаций HBV;

увеличение гибели (апоптоза) гепатоцитов;

подавление иммунного ответа хозяина;

повышение уровня железа;

нарастание стеатоза печени.

Лабораторный мониторинг больного ХВГС

-Определение антител к вирусу гепатита С в плазме или сыворотке крови методом ИФА.Специфичность современных диагностических тестов достигает 90% и выше. Подтверждающим для анти-HCV тестом является рекомбинантный иммуноблот (RIBA).

Тест на РНК HCV проводят следующим категориям пациентов:

• лицам с выявленными анти-HCV;

• пациентам с острым вирусным гепатитом, у которых не обнаружены анти-HCV, но имеются клинические и эпидемиологические данные, требующие исключения ОГС;

• больным, у которых решается вопрос о проведении противовирусного лечения, при возможности одновременно определяется количественный уровень РНК HCV.

http://gigabaza.ru/doc/168670-p7.html

Клинические рекомендации вторичная профилактика ишемической болезни сердца в общей врачебной практикЕ

B 18.1 – «Хронический гепатит В без дельта агента»;

B 18.0 – «Хронический гепатит В с дельта агентом».

Естественное течение хронической HBV-инфекции

Выделяют 4 фазы естественного течения хронической HBV-инфекции:

фазу иммунной толерантности,

фазу иммунного клиренса,

фазу иммунного контроля ,

Иммуноактивная фаза хронического HBeAg-позитивного гепатита может развиваться по трем сценариям.

I– возможна спонтанная сероконверсия HBeAg , и переход заболевания в фазу неактивного носительства HBsAg.

II – продолжающееся течение хронического HBeAg-позитивного гепатита В с высоким риском развития ЦП.

Фаза иммунного контроля- персистирующая HBV-инфекция без выраженного некро-воспалительного процесса в печени и фиброза.

Фаза реактивации HBV-инфекции возможна на фоне иммуносупрессии. В этом случае вновь выявляют высокую виремию, повышенную активность АлАТ и активный гепатит В, подтвержденный гистологически. В отдельных случаях возможна реверсия анти-HBe/HBeAg .

Факторы угрозы трансформации острого ВГВ в хронический:

затяжное течение гепатита (более 3-х месяцев);

сохранение в крови HBsAg более 2-х месяцев, HBeAg более 45 дней; anti-HBc IgM более 3-х месяцев.

монотонно низкая концентрация anti-HBe;

устойчивое снижение Т-лимфоцитов;

высокое содержание ДНК-HBV по данным ПЦР и сохранение её в крови более 1 месяца.

Диагностические критерии различных форм хронической HBV-инфекции

К диагностическим критериям относят:

– биохимические показатели крови (уровень активности АлАТ, АсАТ и др.);

– результаты определения ДНК HBV в крови (с помощью ПЦР качественным и количественным методом);

– результаты морфологического исследования биоптата печени , эластографии печени или результаты специфических биомаркеров венозной крови (Фибротест).

Бессимптомное носительство HBsAg:

персистенция HBsAg в течение 6 мес и более при отсутствии серологических маркёров репликации HBV в крови (HBeAg, анти-HBcore IgM),

нормальные показатели АлАТ и АсАТ;

отсутствие гистологических изменений в печени или картина хронического гепатита с минимальной некровоспалительной активностью – индекс гистологической активности (ИГА) 0–3; отсутствие фиброза печени F 0-1;

низкий (менее 10 4 копий/мл (2000 МЕ/мл)) или неопределяемый уровень ДНК HBV в крови (качественный анализ ПЦР).

• уровень АлАТ больше нормы или волнообразно повышенный;

• вирусная нагрузка от 10 4 копий/мл (2000 МЕ/мл) и выше;

• мофологические изменения в печени (ИГА равен 4 и более баллам по Knodell), наличие фиброза печени по данным биопсии или.

Цирроз печени в исходе ХГВ:

• признаки портальной гипертензии, что подтверждено данными ультразвукового исследования (УЗИ) – расширение портальной или селезеночной вены и эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) – варикозное расширение вен пищевода (ВРВП);

• клинико-лабораторные симптомы (внепеченочные знаки, асцит, тромбоцитопения, коэффициент де Ритиса (АсАТ/АлАТ) 1 и т. д.);

• морфологическая характеристика биоптата печени (фиброз 4-й стадии) или эластография печени F4.

Мониторинг пациентов ХВГВ

Неактивные носители HBsAg

Данные пациенты не нуждаются в противовирусной терапии.

Необходимо контролировать уровень вирусной нагрузки , активность АлАТ, наличие маркёров опухолевого роста (альфа-фетопротеина) и суперинфекцию с HDV, наличие фиброза печени по данным эластографии.

Хронический гепатит В

Больные ХГВ нуждаются в противовирусной терапии при определенном сочетании лабораторных данных:

Показания для проведения противовирусной терапии ХГВ

В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации по изучению печени 2009 г. (EASL Clinical Practice Guidelines ) показаниям к лечению являются:

– уровень вирусной нагрузки;

– сывороточная активность АлАТ;

– гистологически (морфологически) установленные степень активности и стадия гепатита.

Противовирусная терапия рекомендована при наличии:

• уровень ДНК HBV в крови более 10 000 копий/мл (2000 ME/мл);

• активность АлАТ выше верхней границы нормы;

• по результатам ПБП (шкала METAVIR) диагностирована высокая активность гепатита и/или значительно выраженный фиброз A2 или F2 (METAVIR A2 = Knodell ≥6 баллов и Ishak ≥7 баллов; METAVIR F2 = Knodell и Ishak 3 балла).

При наличии фиброза 2–3-й стадий и положительном тесте на ДНК HBV ПВТ показана даже при нормальных значениях АлАТ .

При отсутствии данных о гистологических результатах биопсии печени и уровне ДНК HBV назначение противовирусного лечения нецелесообразно.

Для лечения ХВГВ можно использовать препараты интерферонов, нуклеози(ти)дные аналоги: ламивудин (зеффикс), телбивудин (себиво), энтекавир (бараклюд), тенофовир (виреад).

Цирроз печени в исходе хронического гепатита В

Все больные циррозом в исходе ХГВ нуждаются в противовирусной терапии, а при наличии декомпенсированного ЦП – кандидатами на трансплантацию

печени. Целью мониторинга лабораторных показателей и результатов инструментального обследования являются оценка эффективности лечения, выявление кандидатов для трансплантации печени, скрининг ГЦК.

Все пациенты с впервые выявленным ХВГВ должны быть направлены (для полного обследования ) в медицинские учреждения, располагающие необходимыми диагностическими возможностями.

Препараты, на фоне приема которых возможна реактивация HBV-инфекции:

На фоне курса иммуносупрессивной терапии и в течении 6-месяцев после неё , всем HBsAg-позитивным пациентам показано профилактическое лечение ламивудином, телбивудином или энтекавиром. При сроках лечения более 6 мес. предпочтительно назначение энтекавира.

Хронический гепатит С

Хронический гепатит С – инфицирование вирусом гепатита С, длящееся более 6 мес. и вызывающее некровоспалительные и фибротические изменения печеночной ткани различной степени выраженности.

В18.2. Хронический гепатит C.

Клиническая характеристика хронической HCV инфекции , как и других хронических гепатитов, складывается из признаков поражения печени, соответствующих различным этапам его прогрессирования, или признаков поражения других органов и систем.

Диапазон исходов HCV-инфекции колеблется от минимального до тяжелого поражения печени, включая развитие цирроза и ГЦК. Клинические проявления цирроза печени развиваются у 20-25% больных хроническим ВГС, а при гистологическом контроле биоптатов печени – у 50%.

В клинической картине ХВГС следует учитывать возможность развития многочисленных внепеченочных проявлений. Описаны васкулиты, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, апластическая анемия, криоглобулинемия, полимиозит, пневмофиброз, плоский лишай, синдром Шегрена, кожная порфирия, увеит, кератит и др.

Кофакторы прогрессирования ХГС и среднее время развития ЦП:

кофакторы отсутствуют – 27 лет.

HBV-коинфекция – 15 лет;

ВИЧ-инфекция – 9 лет;

прием алкоголя 50 г/сут. – 13,5 лет;

Механизмы влияния алкоголя на прогрессирование инфекции:

активация репликации вирусов;

рост разнообразия квазивидов HCV и мутаций HBV;

увеличение гибели (апоптоза) гепатоцитов;

подавление иммунного ответа хозяина;

повышение уровня железа;

нарастание стеатоза печени.

Лабораторный мониторинг больного ХВГС

-Определение антител к вирусу гепатита С в плазме или сыворотке крови методом ИФА.Специфичность современных диагностических тестов достигает 90% и выше. Подтверждающим для анти-HCV тестом является рекомбинантный иммуноблот (RIBA).

Тест на РНК HCV проводят следующим категориям пациентов:

• лицам с выявленными анти-HCV;

• пациентам с острым вирусным гепатитом, у которых не обнаружены анти-HCV, но имеются клинические и эпидемиологические данные, требующие исключения ОГС;

• больным, у которых решается вопрос о проведении противовирусного лечения, при возможности одновременно определяется количественный уровень РНК HCV.

http://gigabaza.ru/doc/168670-p7.html

Хронический гепатит В

Основными путями передачи вируса гепатита В являются парентеральный (различные инъекции, особенно внутривенные, переливания крови, ее заменителей и компонентов), половой и от матери к плоду.

Острый вирусный гепатит В проявляется в безжелтушной, желтушной или в фульминантной формах. После разрешения острого вирусного гепатита В через 4-6 недель от начала болезни HBsAg исчезает из сыворотки.

Переход процесса в хронический вирусный гепатит сопровождается HBsAg-емией. Хронический вирусный гепатит В (ХВГ-В) может эволюционировать в цирроз печени (ЦП), на фоне которого может развиться рак печени.

Однако только по результатам морфологического исследования печени можно диагностировать гепатит той или иной активности и стадии на основании оценки таких показателей, как выраженность воспаления и фиброза. Таким образом, каждый пациент с определяемым уровнем HBV должен рассматриваться как больной хроническим гепатитом В, а диагностированная морфологически степень активности гепатита и стадия фиброза в сочетании с динамикой активности АЛТ и уровня вирусной нагрузки позволяет клиницисту поставить точный диагноз и принять решение о целесообразности или нецелесообразности начала противовирусной терапии в настоящий момент времени.

С точки зрения морфологии печени «неактивное носительство HBsAg» можно определить как персистирующую HBV-инфекцию без выраженного воспалительно-некротического процесса в печени и фиброза. Несмотря на благоприятный в целом прогноз для большинства таких пациентов, статус «неактивного вирусоносителя» нельзя считать постоянным состоянием, так как у пациентов, находившихся в фазе «неактивного носительства HBsAg», возможна реактивация HBV-инфекции и повторное развитие выраженного воспалительно-некротического процесса в печени. У данной категории лиц также не исключено формирование цирроза и развитие гепатоцеллюлярной карциномы, что обосновывает необходимость пожизненного динамического наблюдения за этой группой пациентов. В то же время у 0,5% «неактивных носителей HBsAg» ежегодно происходит спонтанная элиминация HBsAg, и у большинства этих пациентов в последующем регистрируются в крови анти-НВs.

Независимые факторы риска развития гепатоцеллюлярной карциномы — мужской пол пациента, курение, злоупотребление алкоголем, повышенный уровень АЛТ, присутствие HBeAg. постоянно высокий уровень ДНК HBV ( 10 5 копий/мл, или 20 000 ME).

Код по МКБ-10

Что беспокоит?

Хронический НВe-позитивный гепатит В

Однако у значительной части лиц, инфицированных внутриутробно или перинатально, в дальнейшем развивается HBеАg-позитивный хронический вирусный гепатит В с повышенным уровнем АЛТ в сыворотке крови, так и не наступает сероконверсия HBeAg/aнти-HBе и формируется прогрессирующее течение гепатита с возможным исходом в цирроз печени. Если инфицирование происходит в детском возрасте, то большинство НВ Ag-позитивных детей имеют повышенный уровень АЛТ в сыворотке крови, а сероконверсия HBeAg в анти-НВe обычно происходит в возрасте 13-16 лет. У пациентов, инфицированных в зрелом возрасте (характерно для Европы и Северной Америки), заболевание характеризуется наличием клинической симптоматики, стойко повышенной активностью АЛТ. наличием HBeAg и ДНК HBV в крови, гистологической картиной хронического гепатита. Среди пациентов всех возрастных групп с HBV-инфекцией, приобретённой в детском возрасте или во взрослом состоянии, частота спонтанной элиминации HBeAg из организма составляет от 8 до 12% в год. Частота спонтанного клиренса HBsAg составляет 0,5-2% в год. В целом из числа больных хронической HBV-инфекцией 70-80% становятся с течением времени бессимптомными носителями, а у 20-50% больных хронической HBV-инфекцией развивается прогрессирующее заболевание и в течение 10-50 лет может сформироваться цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома.

Хронический НВeАg-негативный гепатит В

Что нужно обследовать?

К кому обратиться?

Лечение хронического гепатита В

Составляющие компоненты понятия «ответ на лечение» в настоящее время определены и стандартизированы.

Также выделяют следующие понятия: ответ на лечение на фоне терапии, постоянный ответ на фоне терапии (на протяжении всего курса), ответ по окончании терапии (в конце запланированного курса лечения), устойчивый ответ после окончания терапии на шестом месяце и устойчивый ответ после окончания терапии на 12-м месяце.

Используются также следующие термины при характеристике обострений:

Лечение хронического гепатита В проводят препаратами интерферона или аналогами нуклеозидов.

В Украине для лечения хронического гепатита В зарегистрированы 2 типа препаратов интерферона (стандартный интерферон альфа, пегилированнын интерферон альфа-2) и 3 аналога нуклеозидов: ламивудин, энтекавир и телбивудин.

Пегилированный интерферон альфа-2 имеет такие же показания, как стандартный интерферон, однако эффективность лечения выше по показателю сероконверсии (27-32%). Лечение проводят в течение 48 нед в дозе 180 мкг 1 раз в неделю подкожно.

Существенный недостаток терапии ламивудином — высокая вероятность развития резистентности к препарату (17-30% через 2 года) вследствие мутации вируса. Лечение может быть закончено через 6 мес после достижения сероконверсии (6 мес консолидированной терапии). Лечение проводят в дозе 100 мг ежедневно per os. Ламивудин характеризуется хорошим профилем безопасности.

Телбивудин характеризуется эффективным подавлением репликации HBV в течение 48 нед лечения (60 и 88% эффективности при НВе-позитивном и НВе-негативном хроническом гепатите В соответственно и с более чем 70% эффективностью формирования биохимической ремиссии при той и другой форме хронического вирусного гепатита В). Гистологический ответ регистрируют у 65-67% пациентов при НВе-позитивном и НВе-негативном хроническом гепатите В. Частота сероконверсии НВе, анти-НВе через год терапии не превышает 23%. Риск развития резистентности к телбивудин), существенно меньший, чем к ламивудину, но выше, чем при лечении энтекавиром (8-17% через 2 года терапии). Телбивудин характеризуется хорошим профилем безопасности. Лечение телбивудином проводят в дозе 600 мг ежедневно per os. Длительность консолидирующей терапии при НВе-позитивном вирусном гепатите В рекомендуют в течение не менее 6 мес.

Энтекавир (Бараклюд) является аналогом нуклеозида гуанозина с мощной и селективной активностью в отношении ДНК-полимеразы вируса гепатита В. Он быстро и сильно подавляет репликацию вируса до неопределяемого уровня, а также характеризуется низким уровнем резистентности.

Показания к применению. Препарат показан для лечения взрослых пациентов с хроническим гепатитом В, сопровождающейся компенсированной функцией печени, признаками активной репликации вируса и воспаления печени.

По результатам регистрационных клинических исследований, в которых приняло участие в общей сложности около 1700 пациентов с хроническим гепатитом В, энтекавир продемонстрировал максимальную способность подавлять репликацию вируса гепатита В и минимальный риск развития резистентности, особенно у пациентов, ранее не получавших аналогов нуклеозидов.

Способ применения и дозы. Бараклюд следует принимать внутрь натощак (то есть не менее чем через 2 ч после еды и не позднее чем за 2 ч до следующего приёма пищи). Рекомендуемая доза Бараклюда составляет 0,5 мг один раз в день. Рефрактерным к ламивудину пациентам (то есть, пациентам в анамнезе с виремией вирусом гепатита В, сохраняющейся на фоне терапии ламивудином, или пациентам с подтверждённой резистентностью к ламивудину) рекомендуется назначать 1 мг энтекавира один раз в день.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность — Лечебное дело

Новейшие исследования по теме Хронический гепатит В

Поделись в социальных сетях

Портал о человеке и его здоровой жизни iLive.

ВНИМАНИЕ! САМОЛЕЧЕНИЕ МОЖЕТ БЫТЬ ВРЕДНЫМ ДЛЯ ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ!

Информация, опубликованная на портале, предназначена только для ознакомления.

Обязательно проконсультируйтесь с квалифицированным специалистом, чтобы не нанести вред своему здоровью!

При использовании материалов портала ссылка на сайт обязательна. Все права защищены.

http://m.ilive.com.ua/health/hronicheskiy-gepatit-v_107126i15947.html

Комментариев пока нет!



Источник: znaemlechim.ru


Добавить комментарий