Микробиология гепатита с

Микробиология гепатита с

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

Тема 25. Возбудители вирусных гепатитов. Лабораторная диагностика вирусных гепатитов.

Ретровіруси. ВИЧ. Лабораторная диагностика ВИЧ- инфекции

 

ВИРУСЫ ГЕПАТИТОВ

Возбудитель гепатита A (HAV — Hepatitis A virus) относится к семейству пикорнавирусов, роду энтеровирусов. Вызывает наиболее распространенный вирусный гепатит, который имеет несколько исторических названий (инфекционный, эпидемический гепатит, болезнь Боткина и др.) В нашей стране около 70 % случаев вирусного гепатита вызывается вирусом гепатита А. Вирус гепатита А (ВГА, Hepatitis A virus) — возбудитель гепатита А человека, впервые идентифицирован С. Фейстоном  и соавт. в 1973 Рі. В экскретах экспериментально зараженного добровольца.

Описание: image001

 

Структура и химический состав. По морфологии и структуре вирус гепатита А близок ко всем энтеровирусам. В РНК вируса гепатита А обнаружены нуклеотидные последовательности, общие с другими энтеровирусами.

Таксономия. По современной классификации относится к роду Hepatovirus в составе семейства Picornaviridae, однако имеет ряд особенностей в структуре генома и биологических свойствах, которые отличают его от остальных членов этого семейства. К настоящему времени детально изучено почти 30 разных штаммов (изолятов) ВГА и более 100 изолятов обследовано на предмет генетического родства между ними. Как оказалось, основная генетическая детерминанта, контролирующая выработку вируснейтрализующих антител, присутствует в неизменном виде во всех обследованных изолятах. В то же время наибольшие генные различия в пределах 15 % от общей нуклеотидной последовательности регулярно обнаруживаются, главным образом, среди штаммов, имеющих различное географическое происхождение. Нa настоящий момент известно существование семи таких генных подтипов ВГА; штаммы, выделенные в России, принадлежат к подтипу IA.

Морфология

Морфологически ВГА представляет собой сферические частицы диаметром 27-30 нм, построенные по типу икосаэдрической  симметрии и лишенные оболочки. Вирусный геном представлен линейной одноцепочечной РНК, состоящей из приблизительно 7500 нуклеотидных оснований, с общей молекулярной массой порядка 2,2 МДа. В нем определяются: (1) 5′ — нетранслируемая область; (2) единичная рамка считывания, кодирующая структурные и неструктурные белки и (3) короткая 3′ — нетранслируемая область, заканчивающаяся поли-А трактом. Геном ВГА имеет положительную полярность, то есть вирусная РНК непосредственно выполняет матричные функции; стратегия трансляции, очевидно, такая же, как и у других пикорнавирусов. Белковая оболочка (капсид) ВГА построена из множественных копий четырех (по некоторым данным, трех) структурных белков, обозначаемых как VP1, VP2, VP3 и VP4; их молекулярные массы, вычисленные по предсказанной аминокислотной последовательности, составляют соответственно 33,2; 24,8; 27,8 и около 2,5 кДа. Предполагают также наличие еще одного белка VP с мол. массой 2,4 кДа, который связан с 5′ — концом РНК и принимает участие в инициации трансляции.

Зрелые, то есть содержащие полноразмерную РНК, вирионы ВГА имеют плавучую плотность в хлориде цезия, равную 1,32— 1,34 г/см3 и коэффициент седиментации в нейтральных растворах сахарозы порядка 156—160S. Кроме того в фекалиях больных и в препаратах из зараженных тканевых культур могут встречаться в небольших концентрациях частицы с иными значениями плавучей плотности (от 1,27 до 1,48 г/см3) и иными коэффициентами седиментации (50 и 90S). Они соответствуют т. н. дефектным вирионам, отличающимся от зрелых вирионов тем, что не содержат РНК или содержат только ее фрагменты, или же имеют повышенную проницаемость белковой оболочки.

ВГА считается одним из наиболее устойчивых вирусов человека к факторам внешнего воздействия. При 60° С он полностью сохраняется в течение часа, и лишь частично инактивируется за 10—12 часов, однако кипячение приводит к разрушению вируса за несколько минут. ВГА остается инфекционным в течение по крайней мере одного месяца после высушивания на твердой поверхности в условиях обычного помещения (25° С и 42 % влажности). На выживаемости ВГА не сказывается реакция среды в пределах рН 3,0-10,0. Он устойчив к жирорастворителям, таким как эфир, хлороформ, фреон, генетрон и др. Эффективным методом стерилизации материалов, содержащих ВГА, является автоклавирование (12ГС 20 мин). Дезинфицирующие средства также достаточно эффективны: хлорамин в концентрации 2,0-2,5 мг/л полностью устраняет инфекционность ВГА за 15 мин перманганат калия (30 мг/л) — за 5 мин, 3 % формалин — за 5 мин (при 25 °C) йодистые соединения (3 мг/л) — за 5 мин; на поверхностях дезинфицирующий эффект может быть достигнут ультрафиолетовым облучением (197 microW/см2 в течение 4 мин). Следует учесть, что приведенные данные были получены в экспериментах с использованием очищенных взвесей вируса в солевых растворах; в материалах, содержащих органические вещества и плотные примеси, устойчивость ВГА значительно выше.

Изоляты ВГА удается адаптировать к росту в клеточных культурах, хотя адаптация происходит на протяжении нескольких пассажей, каждый из которых может длиться до 6-8 недель. В основе этого процесса, очевидно, лежит отбор вариантов вируса, способных размножаться в данной культуре. Даже после хорошей адаптации ВГА удовлетворительная продукция вируса отмечается на 10—14 день, обычно она составляет ТКИД50 в 1 мл клеточного лизата. Как правило, размножение ВГА в культивируемых клетках не сопровождается цитолитическими или каким-либо другим повреждающим клетки действием. Известно очень немного вариантов ВГА, способных вызывать незначительный цитопатогенный эффект. При размножении существенная часть вирусного потомства остается в прочной связи с внутриклеточными мембранами. Синтез отдельных компонентов ВГА в инфицированных клетках и сборка вирионов изучены недостаточно, однако, есть основания полагать, что они в общих чертах подчинены тем же закономерностям, которые свойственны другим пикорнавирусам, например, полиовирусам. Размножение ВГА в клетках не подавляется такими известными ингибиторами пикорнавирусного роста, как гуанидин и НВВ (2-а-гидроксибензил-бензимидазол). По предварительным данным, на размножение ВГА могут угнетающе воздействовать рибавирин, амантадин, пиразофурин, соли цинка и некоторые другие химические соединения.

Для обнаружения и количественного определения ВГА в разное время были предложены иммуноэлектронная микроскопия (с. 181) твердофазные радиоиммунный и иммуноферментный анализы; инфекционная активность ВГА может определяться титрованием на восприимчивых обезьянах, а для вариантов, адаптированных к культуре ткани, титрованием в соответствующей культуре по методу конечных разведении или методом бляшек. В последнее время для идентификации ВГА стали применяться ДНК-гибридизации и амплификации РНК в полимеразной цепной реакции.

В экспериментальных условиях ВГА способен размножаться в организме приматов, воспроизводя те или иные черты гепатита. Наиболее адекватной лабораторной моделью инфекции, вызываемой ВГА, считается шимпанзе. Кроме того, к этой инфекции оказались восприимчивыми некоторые виды обезьян Нового Света: усатые, рыжеголовые и краснобрюхие тамарины, обыкновенные игрунки, а также совиные, или панамские ночные, обезьяны. Окончательно не решен вопрос о возможности заражения в эксперименте человеческим ВГА мартышкообразных обезьян Старого Света, хотя известно, что в естественных условиях эти обезьяны переносят гепатит, вызываемый вирусом, родственным ВГА.

Критериями экспериментальной гепатитной А инфекции у обезьян служат:

1.                   патологическое повышение уровней сывороточных ферментов АлАТ, АсАТ и ИЦД ;

2.                   наличие характерных для острого гепатита изменений печеночной ткани;

3.                   экскреция ВГА с фекалиями, иногда присутствие вируса в печени, желчи и сыворотке;

4.                   появление антител к ВГА, в том числе в виде иммуноглобулинов класса М.

 

Вирус гепатита А имеет один вирусспецифический антиген белковой природы. HAV отличается от энтеровирусов более высокой устойчивостью к действию физических и химических факторов. Он частично инактивируется при нагревании до 60°С в течение 1 ч, при 100 °С разрушается в течение 5 мин, чувствителен к действию формалина и УФ-излучению.

Описание: image002

 

Вирус гепатита А

 

Культивирование и репродукция. Вирус гепатита обладает пониженной способностью к репродукции в культурах клеток. Однако его удалось адаптировать к перевиваемым линиям клеток человека и обезьян. Репродукция вируса в культуре клеток не сопровождается ЦПД. HAV почти не выявляется в культуральной жидкости, поскольку ассоциирован с клетками, в цитоплазме которых он репродуцируется.

 

Вирус гепатита А отличает рекордная устойчивость к внешним воздействиям:

  • Кипячение — инактивация вируса происходит только через 5 мин.
  • Хлор — 30 мин.
  • Формалин — 72 часа
  • 20% этиловый спирт — не инактивируется
  • кислая среда (рН 3.0) — не инактивируется
  • блюда из мяса и моллюсков (температура 80оС) — 20 мин.
  • выживание в воде (температура 20оС) — 3 дня

 

Патогенез заболеваний человека и иммунитет. HAV так же, как и другие энтеровирусы, с пищей попадает в желудочно-кишечный тракт, где репродуцируется в эпителиальных клетках слизистой оболочки тонкой кишки и регионарных лимфатических узлах. Затем возбудитель проникает в кровь, в которой он обнаруживается в конце инкубационного периода и в первые дни заболевания.

 

Описание: image004          Описание: image006

 

Желтушность склер и кожи

 

В отличие от других энтеровирусов основной мишенью поражающего действия HAV являются клетки печени, в цитоплазме которых происходит его репродукция. Не исключена возможность поражения гепатоцитов NK-клетками (натуральными киллерами), которые в активированном состоянии могут взаимодействовать с ними, вызывая их разрушение. Активация NK-клеток происходит и в результате их взаимодействия с интерфероном, индуцированным вирусом. Поражение гепатоцитов сопровождается развитием желтухи и повышением уровня трансаминаз в сыворотке крови. Далее возбудитель с желчью попадает в просвет кишечника и выделяется с фекалиями, в которых отмечается высокая концентрация вируса в конце инкубационного периода и в первые дни заболевания (до развития желтухи). Гепатит А обычно заканчивается полным выздоровлением, летальные исходы редки.

После перенесения клинически выраженной или бессимптомной инфекции формируется пожизненный гуморальный иммунитет, связанный с синтезом противовирусных антител. Иммуноглобулины класса IgM исчезают из сыворотки через 3—4 мес после начала заболевания, в то время как IgG сохраняются в течение многих лет. Установлен также синтез секреторных иммуноглобулинов S lgA.

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные люди, в том числе и с распространенной бессимптомной формой инфекции. Вирус гепатита А широко циркулирует среди населения. На Европейском континенте сывороточные антитела против HAV содержатся у 80 % взрослого населения, достигшего 40-летнего возраста. В странах с низким социально-экономическим уровнем инфицирование происходит уже в первые годы жизни. Гепатитом А часто болеют дети.

Больной наиболее опасен для окружающих в конце инкубационного периода и в первые дни разгара болезни (до появления желтухи) в связи с максимальным выделением вируса с фекалиями. Основной механизм передачи — фекальнооральный — через пищу, воду, предметы обихода, детские игрушки.

Вирусный гепатит А — вирусная инфекция, проявляющаяся желтухой, которая вызвана аутоиммунным поражением клеток печени вследствие их поражением вирусом. Инфекция передается фекально-оральным путем, с загрязненной водой и продуктами. Источниками вируса являются заболевшие люди.

Эпидемическая желтуха была описана впервые еще в античную эпоху, однако гипотеза об инфекционной природе была впервые сформулирована Боткиным только в 1888 году. Дальнейшие исследования привели к разделению в 1960-х годах вирусного гепатита с фекально-оральным путем передачи (А) и сывороточного гепатита (В). Позднее были выявлены и другие вирусные гепатиты — C, D, E и др.

Впервые вспышки гепатита А были описаны в XVII-XVIII веках. Неэпидемические, отдельные случаи вирусного гепатита А были описаны как катаральная желтуха — то есть желтуха, сопровождающаяся симптомами простуды. Спустя век было доказано, что эпидемическая и неэпидемическая формы желтухи являются проявлением одной и той же инфекции, вызванной одним вирусом.

Фекально-оральный механизм распространения вируса был выявлен только во время Второй Мировой войны. В 1941-42 гг. желтуха стала проблемой для английских войск в ходе военных действий на Среднем Востоке, когда вирус вывел из строя около 10% личного состава. С этого момента, в 1943 Рі. в Великобритании и США были начаты углубленные исследования проблемы. Факт пожизненного иммунитета к инфекции у однажды переболевших ею натолкнул исследователей на мысль о том, что сыворотка переболевших гепатитом А может быть использоваться для профилактики. Эффективность использования человеческого иммуноглобулина (считается, сыворотка всех взрослых содержит антитела к вирусу гепатита А) была продемонстрирована уже в 1945 Рі., когда результатом иммунизации 2,7 тыс. американских солдат стало 86%-е снижение заболеваемости.

Чаще всего вирус попадает в организм фекально-оральным путем, то есть при употреблении в пищу контаминированных воды и продуктов. Чаще всего, это продукты, не подлежащие термической обработке — зелень и фрукты, либо уже контаминированные вирусом, либо вымытые водой сомнительного происхождения.
Менее актуальным является передача вируса с зараженной кровью и ее продуктами, что встречается у наркоманов, пользующихся общими шприцами, у тех, кто получает препараты крови или контактирует с ней (включая сотрудников органов правопорядка). Этот путь передачи редко принимается в расчет, хотя чисто умозрительное сравнение с вирусным гепатитом В может дать представление о возможной недооценки распространенности гепатита А.

Источником инфекции является больной человек в последнюю неделю инкубационного периода (который длится от 14 до 28 дней) и в первую неделю заболевания. Таким образом внешне здоровый человек может служить источником опасности для своего окружения. Длительность нетрудоспособности в среднем составляет 35 дней.

Большинство случаев заболевания начинается с симптомов, напоминающих простудное заболевание — потеря аппетита, общая слабость, тошнота, рвота, повышение температуры. Впрочем, эти симптомы обычно не останавливают больных, они продолжают работать и не обращаются к врачам.
Первым симптомом, настораживающим пациентов, является потемнение мочи, что является одним из признаков желтухи. Цвет мочи меняется с обычного, соломенно-желтого до цвета темного пива. Другим признаком желтухи, который первыми замечают уже близкие больного, является пожелтение склер (белков глаз). Третьим классическим признаком желтухи является обесцвечивание кала.

Однако вирусный гепатит А может протекать и без желтухи, когда единственными признаками протекающей инфекции могут быть тошнота, потеря аппетита и, возможно, боли в животе. Частота желтушных форм увеличивается с возрастом, желтуха редко встречается у детей до 5 лет и является практически обязательным спутником гепатита А у взрослых.

Наиболее тяжелыми клиническими формами вирусного гепатита А являются холестатическая (дословно «застой желчи») и фульминантная (молниеносная). При первой доминирующими симптомами становятся выраженная желтуха, значительное увеличение печени и сильный кожный зуд, причиной которого является раздражение нервных рецепторов кожи компонентами желчи. Застой желчи при такой форме вирусного гепатита А вызван значительным воспалением стенок желчных протоков и печени в целом. Несмотря на более тяжелое течение, прогноз при холестатической форме гепатита А остается благоприятным. Этого нельзя сказать о фульминатной, молниеносной форме гепатита А, к счастью довольно редкой среди детей и молодых взрослых (частота составляет доли процента), но нередкой у пожилых пациентов (несколько процентов случаев). Смерть наступает в течение нескольких дней, вследствие острой печеночной недостаточности.

Летальность от гепатита А колеблется в пределах от 1% до 30%, при этом обнаруживается явное нарастание летальности с возрастом, что связано с увеличением вероятности наслоения инфекции на хроническое заболевание печени. Значительная часть летальных исходов регистрируется у пациентов, являющихся хроническими носителями вируса гепатита В.

Страны с умеренной эндемичностью характеризуются особым типом распределения заболеваемости. В сельской местности встреча с вирусом гепатита А происходит в детстве, иммунитет приобретается в более молодом возрасте. В городах, где легче соблюдать гигиенические требования, человек дольше остается восприимчивым, что, как ни парадоксально, приводит к большей частоте желтушных, а иногда и тяжелых форм гепатита А у горожан. Таким образом, жители городов, выезжающие в сельскую местность также являются группой риска.

Другими группами риска являются:

§  лица выезжающие в командировки и на отдых в неблагополучные по гепатиту А регионы, в том числе военные

§  работники канализационных служб и водоснабжения,

§  работники предприятий торговли и питания,

§  группы риска по осложнениям и смертности вследствие гепатита А: носители вируса гепатитов В и С, пациенты с хроническими заболеваниями печени.

Клинические проявления гепатита А

Один из наиболее важных факторов, от которого зависят клинические проявления гепатита А — это возраст. В отличие от взрослых, у детей не бывает «классической» картины гепатита А. Более того, у маленьких детей гепатит А может протекать бессимптомно. Частота появления и тяжесть симптомов заболевания увеличивается с возрастом, так что желтушная форма гепатита А характерна почти для всех взрослых больных. У больных пожилого возраста более вероятно развитие тяжелой формы заболевания, для них более свойственно развитие тяжелых осложнений гепатита А. Больные старше 40 лет, чаще нуждаются в госпитализации, уровень смертности среди них, по сравнению с другими возрастными группами, также выше. В типичных случаях клиническое течение гепатита А имеет четыре стадии: инкубационный период, продромальная фаза, желтушная фаза и период выздоровления. Инфицированный больной выделяет вирус на начальных стадиях заболевания, и инфекция передается другим лицам задолго до развития клинических симптомов. После наиболее контагиозного инкубационного периода продолжительностью от 15 до 50 дней у большинства больных гепатитом А начинают появляться продромальные симптомы заболевания. Вслед за этим наступает клиническая манифестация болезни, которая характеризуется большой вариабельностью симптомов. Как и при других вирусных инфекциях, продромальные симптомы гепатита А, как правило, имеют неспецифичный характер, у больных появляется чувство слабости, желудочно-кишечные расстройства (включая отвращение к пище, диарею и рвоту) и гриппоподобные симптомы, такие как головная боль, озноб и лихорадка. Кроме того, часто могут наблюдаться респираторные нарушения, мышечная слабость, кожные высыпания и боли в суставах. Появление темной мочи и неокрашенного кала в конце продромального периода являются важными признаками, указывающими на заражение вирусом гепатита А и обычно оказываются причиной обращения больного за медицинской помощью. По окончании острого периода заболевания, длящегося обычно несколько недель, у большинства больных наступает выздоровление. Тем не менее, в ряде случаев может наблюдаться рецидив заболевания, развитие холестатической желтухи или фульминантного (скоротечного) гепатита26. Переболевшие больные обладают длительным, возможно пожизненным, иммунитетом к гепатиту А. Длительный и стойкий иммунитет к заболеванию вырабатывается только после перенесенного гепатита А или активной иммунизации.

 

Лабораторная диагностика гепатита А

Вирус гепатита A (HAV) относится к семейству пикорнавирусов, роду Hepatovirus, тип 72.

Материал для исследования — фекалии больного. Для выделения вируса готовят 10—40 % фекальный экстракт, гомогенизированный в фосфатном буфере (рН 7,4). Крупные частицы отбрасывают центрифугированием с небольшой скоростью. Вирус концентрируют, комби­нируя дифференциальное центрифугирование с экстрак­цией органическими растворителями (хлороформом), фильтрацией через агарозу (сефарозу CL-2B) и плот-ностным центрифугированием в хлориде цезия. Наибо­лее интенсивное выделение вируса с фекалиями больных происходит за несколько дней до начала клинических проявлений инфекции (в конце инкубационного периода), с наступлением манифестной инфекции содержание ви­руса в фекалиях прогрессивно уменьшается. На высоте вирусовыделения концентрация вируса составляет 106 и более вирионов в 1 Рі фекалий.

Экспресс-диагностика осуществляется с помощью ИЭМ, РИА, РЭМА.

ИЭМ позволяет выявлять в фекальном экстракте вирусные частицы при концентрации их не ниже 104. Фекальный экстракт (10—20 %) смешивают со специ­фической сывороткой в соотношении 9:1, инкубируют при температуре 37 °С, осаждают центрифугированием при 10 000 об/мин в течение 30 мин, и осадок исследуют под электронным микроскопом.

РИА в твердой фазе состоит из трех этапов: а) адсорбция антител на поливиниловую поверхность проби­рок; б) связывание антигена из фекального экстракта фиксированными антителами; в) определение адсорбировавшегося антигена с помощью специфических, мечен­ных радиоактивным йодом антител. Препарат меченых антител должен содержать 1—2 атома радиоактивного йода на молекулу гамма-глобулина.

Высокой чувствительностью обладает РЭМА, позволяющая выявить вирусный антиген в фекальном экстракте с помощью специфической сыворотки и конъюги-рованной антисыворотки.

Выделение и идентификацию вируса проводят путем заражения фильтратом фекалий чувствительных животных (шимпанзе и обезьян-мармозеток), а также куль­туры человеческих лимфоцитов, стимулированных фитогемагглютинином. Вирусный антиген определяют с помощью РИФ в цитоплазме гепатоцитов, скопления вируса позволяет выявить электронная микроско­пия.

Серологическое исследование основано на выявлении специфических IgM, которые появляются очень рано, одновременно с подъемом уровня сывороточных фермен­тов, а также IgG. Для выявления антител классов IgM и IgG применяются ИЭМ, РСК, РИА, РЭМА. Наиболее широко применяется серодиагностика гепатита — выявление теми же методами в парных сыворотках крови антител класса IgM, которые достигают высокого титра в течение первых 3—6 нед.

 

Описание: image008

 

Маркеры гепатита А

 

Основные направления профилактики ГА

По современным представлениям, основными направлениями предупреждения распространения гепатита А являются:

·  мероприятия, направленные на прерывание фекально-орального механизма передачи возбудителя;

·  контроль за источниками водоснабжения, очистными сооружениями, системой канализации, объектами общественного питания и пищевой промышленности;

·  внедрение новых прогрессивных технологий в практику водоподготовки и очищения сточных вод, очищения и обеззараживания питьевой воды, канализационных стоков и промышленно-бытовых отходов;

·  обеспечение санитарно-противоэпидемического режима в лечебных, учебных и других учреждениях;

·  лабораторный контроль за объектами внешней среды с использованием санитарно-бактериологических и санитарно-вирусологических методов;

·  внедрение современных методов специфической диагностики ГА с целью раннего выявления больных желтушными, безжелтушными и субклиническими формами заболевания, а также дифференциальной диагностики от других форм гепатитов;

·  сероэпидемиологические обследования по эпидемическим показаниям общавшихся в очагах инфекции, а также контингентов, относящихся к группам повышенного риска по инфицированию вирусом ГА с использованием современных методов определения специфических маркеров;.

·  внедрение программ экстренной и специфической профилактики ГА в Украине.

 

Медикаментозная профилактика ГА

К мероприятиям, направленным на предупреждение распространения ГА, относится иммуноглобулинопрофилактика.

Эффективность этого мероприятия повышается при использовании специфического иммуноглобулина направленного действия со стандартной концентрацией специфических антител. В нашей стране разработан и апробирован высокотитражный иммуноглобулин. Применение указанного препарата защищает более 95% лиц, общавшихся с источником инфекции. Защитный эффект сохраняется в течение 3 месяцев. Однако, несмотря на многолетнее применение этих препаратов, все еще нет единого мнения в отношении механизма их действия, схем, доз и сроков введения. К тому же, в последние годы отмечается отчетливая тенденция к ограничению использования препаратов крови в связи с риском инфицирования известными и неизвестными микроорганизмами.

За последние годы возрос интерес к использованию препаратов, способных модулировать механизм противовирусной защиты, включая факторы неспецифической резистентности организма и специфические факторы иммунитета. Особое значение имеет система интерферона, от скорости включения которой в процесс противовирусной защиты организма во многом зависит начало, течение и исход заболевания.

Проведен широкий скрининг природных и синтетических иммуномодуляторов, позволивший определить ряд препаратов, которые характеризуются интерферонстимулирующими и противовирусными свойствами. Наряду с Амиксином, левамизолом, ларифаном, ридоксином, мефенаминовой кислотой существует и такой новый препарат, как амизон.

Следует, однако, подчеркнуть, что применение индукторов интерфероногенеза, как и специфического иммуноглобулина, обеспечивает только кратковременный защитный эффект и не предупреждает инфицирование вирусом ГА в последующем, то есть приводит к «эпидемиологическому штифту» со смещением заболеваемости на более старшие возрастные группы. В результате, эти препараты могут способствовать трансформации бессимптомных форм инфекции у детей в клинически выраженные заболевания у взрослых. Поэтому указанные препараты не могут рассматриваться как средство борьбы с ГА на популяционном уровне.

 

Специфическая профилактика. Вакцинопрофилактика гепатита А находится в стадии разработки. Испытываются инактивированная и живая культуральные вакцины, производство которых затруднено в связи со слабой репродукцией вируса в культурах клеток. Наиболее перспективной является разработка генно-инженерной вакцины. Существенное снижение заболеваемости ГА, особенно в регионах с высокой интенсивностью эпидемического процесса, по-видимому, будет возможно путем проведения массовой иммунизации в раннем детском возрасте, а также вакцинации лиц, относящихся к контингентам риска. В настоящее время разработаны и применяются инактивированные вакцины. Первые результаты их применения в разных странах мира свидетельствуют об их безопасности и высокой эффективности. Современные вакцины против ГА индуцируют выработку антител у 99% привитых и обеспечивают защитный эффект в течение 10 лет.

В Украине зарегистрированы и разрешены к применению следующие вакцины против ГА: «Havrix» производства фирмы Smith Kline Beecham (Бельгия), «Avaxim»-Pasteur Merieux (Франция), комбинированная вакцина против гепатитов А и В для взрослых «Tvinrix Adult» и для детей «Tvinrix Paediatric» фирмы Smith Kline Beecham (Бельгия).

 

 

ВИРУС ГЕПАТИТА В (HBV)

Впервые частицы вируса гепатита В были обнаружены Д. Дейном в 1970 Рі. и впоследствии названы частицами Дейна.

Описание: image010

Структура и химический состав. Вирионы, или частицы Дейна, имеют сферическую форму диаметром 42 нм. Сердцевина вириона — нуклеокапсид в форме икосаэдра — состоит из 180 капсомеров. Снаружи он окружен липосодержащей внешней оболочкой. В состав вириона входят ДНК, белки, ферменты, липиды и углеводы.

Описание: ВГБ

 

Описание: Dane_particle

 

Схема строения вируса гепатита В

 

Структура генома HBV необычна. Он состоит из кольцевой двунитевой молекулы ДНК, которая в отличие от ДНК других вирусов имеет однонитевой участок. Его длина непостоянна и составляет 15—60 % длинной цепи. Кольцевая молекула ДНК может принимать линейную форму. В изолированном виде она не обладает инфекционными свойствами. В составе вирусного генома обнаружено около 6 генов, которые контролируют образование антигенов, структурных белков и не менее двух ферментов (ДНК-полимераза, протеинкиназа).

 

Описание: Gene_b

 

Строение генома вируса гепатита В

Антигены. В составе вируса гепатита В обнаружено 4 антигена: HBs, HBc, НВе и НВх.

HBs-антиген (ранее именовался австралийским антигеном) представляет собой гликопротеин с липидным компонентом, который содержится во внешней оболочке вириона. В его составе обнаружено два полипептидных фрагмента. Один из них (preSg) является полиглобулиновым рецептором, ответственным за адсорбцию вируса на аналогичных рецепторах гепатоцитов. Он связывается с сывороточным альбумином, который при полимеризации превращается в полиальбумин. Таким образом, в составе внешней оболочки вируса гепатита В имеются те же полиальбумины, которые содержатся в сыворотке крови человека. Второй фрагмент (preSi) обладает выраженными иммуногенными свойствами. Этот пептид, полученный генноинженерными методами, может быть использован для приготовления вакцины. HBs-антиген обнаруживается в крови.

НВс-антиген является нуклеопротеином. Он содержится в сердцевине вирионов, находящихся в ядрах гепатоцитов, но не поступающих в кровь.

НВе-антиген отщепляется от НВс-антигена при его прохождении через мембрану гепатоцитов, вследствие чего обнаруживается в крови.

НВх-антиген наименее изучен. Возможно, он имеет отношение к раковой трансформации гепатоцитов.

В организме больных гепатитом В синтезируются антитела к трем антигенам HBs, HBc, НВе.

 

Описание: HBV_ag

 

HBsAg = поверхностный серцевинный антиген (белок)  (4 фенотипа : adw, adr, ayw and ayr)

HBcAg = внутренний серцевинный антиген (белок) (единственный серотип)

HBeAg = белковый антиген 

 

 

Репродукция. Вирус гепатита В не репродуцируется в культурах клеток и куриных эмбрионах. Репликация и транскрипция вирусного генома происходит в ядрах гепатоцитов. При этом короткая цепь в кольцевой молекуле ДНК достраивается по длинной цепи с помощью ДНК-полимеразы, после чего начинается репликация обеих нитей. Необычным является возможность транскрибирования с вирусной ДНК молекулы РНК, выполняющей функцию матрицы для синтеза вирусной ДНК путем обратной транскрипции. Это происходит при участии имеющегося в зараженных гепатоцитах фермента обратной транскриптазы, происхождение которой неизвестно. Данный процесс, понятный в случае РНК-содержащих вирусов, которые с помощью обратной транскрипции получают возможность встроить свой геном (ДНК-транскрипт) в хромосому клетки хозяина, остается загадочным для ДНК-содержащего вируса гепатита В.

Одновременно с вирусного генома транслируется информация для синтеза на рибосомах гепатоцитов НВс- и HBs-антигенов, вирусспецифических ферментов и капсидных белков. Синтезированные нити ДНК собираются в нуклеокапсиды. При выходе из клетки они приобретают внешнюю оболочку с HBs- и НВс-антигенами.

Описание: Цикл_геп_В

Репродуктивный цикл HBV

 

Патогенез заболевания человека и иммунитет. Поскольку входными воротами инфекции при гепатите В являются кровеносные сосуды, вирус сразу же попадает в кровь, с которой разносится по всему организму, фиксируясь прежде всего на гепатоцитах. Однако репродукция вируса не сопровождается цитолизом данных клеток. Это свидетельствует о том, что вирус гепатита В не обладает прямым цитопатическим действием, а патологический процесс в печени возникает не с момента внедрения возбудителя в гепатоциты, а только после распознавания  иммуноцитами его антигенов на наружной мембране этих клеток. Таким образом, поражение клеток печени при гепатите В является иммунообусловленным.

Многообразие патогенетических форм данного заболевания (острые, подострые, хронические или персистирующие) определяется антигенами возбудителя и характером его взаимодействия с гепатоцитами, в результате которого развивается продуктивная или интегративная инфекция, с одной стороны, формой иммунного ответа и выраженностью иммунопатологических процессов — с другой.

При острых формах гепатита В подавляется активность Т-хелперов, при хронических — в процесс вовлекаются Т-супрессоры. При стабильном подавлении клонов Т-супрессоров формируются условия для развития аутоиммунных реакций, направленных против собственных клеточных антигенов и прежде всего печеночного липопротеина. При ингибировании Т-хелперов нарушается распознавание вирусных антигенов, что в конечном итоге приводит к подавлению антителообразования.

В то же время HBV наряду с гепатоцитами может взаимодействовать с макрофагами и даже встраивать свою ДНК в их клеточный геном. При -нормальном развитии иммунного ответа представленные на мембране макрофагов вирусные антигены индуцируют гуморальный ответ, который заканчивается синтезом HBs-, HBc- НВе-антител. Это приводит к формированию напряженного гуморального иммунитета, вследствие чего повторные заболевания встречаются редко.

При поражении HBV макрофагов так же, как и Т-хелперов, возникают дефекты в системе распознавания антигенов, что сопровождается развитием иммунодефицитных состояний, являющихся основной причиной персистирующих форм гепатита В.

 

Интеграция вирусной ДНК в геном гепатоцитов происходит как при острой, так и хронической формах гепатита. При этом она носит случайный характер, так как в каждом случае в хромосому гепатоцитов встраивается неопределенный участок вирусной ДНК- При этом интегрированная вирусная ДНК может оказаться дефектной, что делает невозможным экспрессию ее генов, в том числе и тех, которые контролируют образование антигенов. При интеграции полноценной вирусной ДНК синтезируются вирусные антигены, из которых HBs поступают в кровь. При этом реакции иммунного цитолиза не происходит вследствие отсутствия «мишени» на мембране гепатоцитов для Т-киллеров и NK-клеток. Упомянутые клетки атакуют лишь гепатоциты, несущие НВс-антиген: чем больше данного антигена представлено на их мембране, тем интенсивнее они разрушаются в результате иммунного цитолиза. При этом происходит массовый выход вирусов из разрушенных клеток и генерализация инфекции.

 

Описание: Spread

 

Распространение гепатита В

 

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные люди и вирусоносители. Считают, что около 5 % населения нашей планеты являются вирусоносителями, судя по выявлению у них в крови HBs-антигенов. Заражение вирусом гепатита В часто происходит при медицинских манипуляциях в результате парентерального попадания хотя бы следов инфицированной крови в организм здорового человека. Это имеет место при переливании донорской крови, использовании недостаточно простерилизованных шприцев и других медицинских инструментов, взятии крови для анализов, массовых прививках и т. д.

Доказана передача возбудителя при половом контакте. Кроме того, может произойти трансплацентарное заражение плода, а также новорожденных при прохождении через инфицированные родовые пути матери.

Вирус гепатита В обладает необыкновенно высокой устойчивостью к высоким температурам: выдерживает кипячение в течение 15—20 мин, а при 60 °С — до нескольких часов. Инфекционные и антигенные свойства вируса сохраняются при УФ-облучении плазмы крови и ее хранении при —20 °С. Вирус чувствителен к формалину и детергентам.

Вирусный гепатит В, то он до сих пор остается важной проблемой здравоохранения многих стран мира. По оценкам экспертов ВОЗ, в мире инфицировано вирусом ГВ более 2 миллиардов людей, свидетельством чего является наличие у них в крови специфических маркеров вируса, которые указывают на наличие настоящей или перенесенной в прошлом болезни. Каждый год первично заражаются ГВ более 50 миллионов, а умирают от заболеваний печени, связанных с этой инфекцией, около 2 миллионов человек.

ГВ характеризуется не только широким распространением, высоким уровнем заболеваемости, нередко тяжелым течением, но и склонностью к формированию хронических поражений печени. Примерно у 5-15% больных ГВ, независимо от формы инфекционного процесса, острый гепатит трансформируется в хронический. Более того, у детей, которые родились от инфицированных матерей, в том числе больных острым ГВ, и женщин с персистирующей HBs-антигенемией риск развития хронической инфекции может достигать 90%.

Большинство исследователей отмечают, что трудности в борьбе с ГВ в значительной мере обусловлены существованием при этой инфекции хронических вирусоносителей, численность которых в мире достигает 350 миллионов человек. Причем при более углубленном обследовании таких лиц у большинства из них определяются признаки хронического ВГВ с минимальной или слабой активностью воспалительного процесса.

Хронический ГВ может иметь прогностически неблагоприятное течение и приводить у 1/3-1/4 инфицированных к развитию цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциноме. Около 80% первичных раковых заболеваний печени связывают с ГВ.

Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ГВ в Украине позволил выделить несколько этапов развития эпидемического процесса при этой инфекции, обусловленных социально-экономическими изменениями, которые происходят в обществе. За период с 1970 года (начало официальной регистрации ГВ) и до 1989 года показатели заболеваемости выросли в 4,6 раза (с 6,8 до 31,5 на 100 тысяч населения). Раньше нами отмечалось, что возрастание заболеваемости в указанный период происходило на фоне увеличения в стране числа лечебно-профилактических учреждений, коечного фонда, показателей госпитализации больных в стационары разного профиля и др. Это, естественно, привело к значительному расширению объема медицинской помощи, в том числе к увеличению числа лечебно-диагностических и профилактических парентеральных вмешательств (гемотрансфузий, оперативных, стоматологических манипуляций, заборов крови, длительных и/или интенсивных курсов инъекционной терапии, эндоскопических исследований и т.п.). Как результат, в анализируемый период определяющим фактором, который способствовал распространению и росту заболеваемости ГВ, был искусственный парентеральный путь передачи возбудителя при проведении медицинских манипуляций. Безусловно, имел место и статистический рост заболеваемости, связанный с улучшением лабораторной диагностики этого заболевания.

В связи с эпидемической ситуацией, которая сложилась, была проведена работа по повышению эффективности профилактики ГВ и, в первую очередь, по внедрению и реализации комплекса мероприятий, направленных на предупреждение парентерального инфицирования при медицинских манипуляциях.

После максимального подъема заболеваемости ГВ в 1989-1990 годах (соответственно 31,5 и 29,6 на 100 тысяч населения) в последующие 6 лет (1991-1996 годы) заболеваемость снизилась и составляла в среднем 24,6 на 100 тысяч населения. В 1997-2002 годах снова наметилась тенденция к снижению заболеваемости, однако ее уровень оставался достаточно высоким (среднегодовой показатель 18,5 на 100 тысяч населения) и свидетельствовал о том, что эпидемиологическое неблагополучие в отношении ГВ продолжается. Для сравнения: показатели заболеваемости ГВ в 1999 году в странах Европейского Союза (Австрии, Бельгии, Италии, Швеции, Великобритании и др.) не превышали 3,0 на 100 тысяч населения.

Характерной чертой развития эпидемического процесса ГВ с 1991 по 2002 годы стало изменение структуры путей передачи возбудителя. В городе Киеве, например, удельный вес больных, инфицированных в результате разных медицинских манипуляций, снизился с 52,1% в 1989 году, 27,3% в 1995 году до 11,2% в 2002 году, что свидетельствовало об эффективности проведенных профилактических мероприятий. Однако, на этом фоне увеличилось число больных, которые заразились половым путем — с 13,3% в 1995 году до 36,6 % в 2002 году; при инъекционном введении наркотических веществ — с 11,6% в 1993 году до 33,2% в 2000 году и 28,7% в 2002году.

Изменение доминирующих путей передачи ВГВ, в первую очередь, возрастание эпидемической значимости передачи возбудителя при инъекционном введении наркотиков и половым путем, привели к изменению возрастной структуры зараженных — преимущественно лиц подросткового и молодого возраста.

Высокие показатели заболеваемости ГВ корелируют с интенсивностью распространения ВИЧ-инфекции, что связано, прежде всего, с возрастанием роли социальных факторов — наркомании, рискованных сексуальных связей и т.п.

Данные официальной статистики в отношении заболеваемости ГВ в Украине неполные, поскольку они базируются на регистрации, главным образом, клинически ярких острых желтушных форм заболевания. Больные безжелтушными, субклиническими формами острого ГВ в большинстве случаев остаются нераспознанными. Между тем, по данным литературы, на 1 случай острого ГВ, протекающего с желтухой, приходится от 2 до 10 безжелтушных форм.

В официальную статистику в большинстве случаев не попадают также больные разными формами хронического ГВ и хронические вирусоносители. Недиагностированные больные безжелтушными, субклиническими формами острого ГВ, латентными формами хронического ГВ и хронические вирусоносители являются основным источником возбудителя и служат тем звеном, которое поддерживает высокую интенсивность эпидемического процесса и пополняет число больных с хроническими поражениями печени.

До сих пор остаются высокими риск внутрибольничного распространения ГВ и инфицирование медицинских работников, а также пациентов лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) разного профиля.

Составляют интерес данные, полученные при обследовании больных с клиническим диагнозом хронического гепатита, которые пребывали на лечении в гастроэнтерологических и терапевтических стационарах. Показатели выявления серологических маркеров ГВ составляли HbsAg — 6,5% и анти-НВс — 31,5%. Было установлено, что в сыворотках крови лиц, позитивных в отношении HbsAg и/или анти-НВс (суммарных), в 7,1% случаев выявляются также анти-НВс IgM, наличие указанных антител является маркером острого ГВ или обострении хронического.

На основании сероэпидемиологических исследований ГВ среди разных групп населения нами было установлено, что самые высокие показатели частоты определения маркеров инфицирования этим вирусом получены у инъекционных наркоманов, ВИЧ-инфицированных и пациентов кожно-венерологических диспансеров. Анализ результатов этих исследований позволил установить несоответствие между высокими показателями выявления маркеров инфицирования ГВ и относительно небольшим числом выявленных при этом больных с клиническими манифестными формами инфекции. Эпидемический процесс ГВ среди обследованных групп населения имел интенсивный, но, преимущественно, скрытый характер.

Положительные результаты серологического обследования при отсутствии клинических проявлений следует рассматривать, как свидетельство перенесенной в прошлом или настоящей инфекции, протекающей в виде безжелтушной, субклинической форме острого ГВ, латентной форме хронического ГВ и вирусоносительства.

Выявление маркеров ГВ является показанием для углубленного клинико-лабораторного обследования, а при необходимости — лечения и последующего диспансерного наблюдения с целью предупреждения формирования хронических поражений печени.

 

Лабораторная диагностика.

Вирус гепатита В (HBV) ранее относился к неклас­сифицированным вирусам. Однако недавно были выде­лены три сходных с ним вируса, поражающие животных, и все четыре вируса были отнесены к новому семейст­ву Hepadnaviridae, вирус гепатита В выделен как тип 1.

Вирус содержит три антигена — поверхностный HBsAg и   два   внутренних:   HBcAg   (сердцевинный)  и HBeAg, обладающий свойствами ДНК-полимеразы. В организме больных к каждому из антигенов в раз­личные стадии болезни образуются антитела анти-HBs, анти-НВс и анти-НВе.

Экспресс-диагностика. При остром вирусном гепати­те HBsAg обычно появляется в сыворотке крови боль­ного в инкубационном периоде, за 2—8 недель до био­химических изменений и повышения активности ами-нотрансфераз. Следует отметить, что HBsAg удается определить лишь у 50—80 % больных, поэтому отрица­тельный результат не исключает возможности вирусного гепатита В.

Существуют различные методы выявления HBsAg в сыворотке крови. Наиболее простым, обладающим высокой специфичностью, но и менее чувствительным, чем другие методы (РЭМА, РИА и РОНГА), является РПГ. Применяют также встречный иммуноэлектрофорез (ВИЭФ). Для повышения чувствительности этих реак­ций рекомендуется концентрировать сыворотки с по­мощью высушивания в термостате при температуре 37 °С и последующего разведения в меньшем объеме дистил­лированной воды.

Из высокочувствительных методов широкое распро­странение для экспресс-диагностики гепатита В полу­чили РИМ и РОНГА.

Серологическое исследование. Для выявления анти­тел к антигенам HBV применяются РПГ, встречный им­муноэлектрофорез. Наиболее чувствительными и специ­фичными являются РИА, РЭМА, а также РИГА с использованием эритроцитов, нагруженных HBsAg.

Определение антигенов HBV и антител к ним имеет важное значение не только для диагностики вирусного гепатита В, но и для прогнозирования его исходов, так как в разных стадиях болезни обнаруживаются различ­ные маркеры HBV. Для инкубационного периода харак­терно наличие в крови HBsAg, который сохраняется в течение 2—5 месяцев, а при хроническом течении — значительно дольше. В остром периоде болезни появ­ляются HBcAg и HBeAg, последний циркулирует в сы­воротке крови в течение 1—7 недель, причем наличие его в течение 3 недель от начала болезни прогностиче­ски неблагоприятно. Стадия ранней реконвалесценции характеризуется исчезновением из сыворотки крови HBcAg и HBeAg и появлением в ней анти-НВс (в возра­стающих титрах), могут появиться анти-НВе. В стадии поздней реконвалесценции в сыворотке крови обнару­живаются антитела ко всем трем антигенам HBV.

Хронический агрессивный гепатит В характеризу­ется циркуляцией в крови HBsAg и HBeAg, высокими титрами анти-НВсIgM (это свидетельствует о продол­жающейся репликации вируса).

При носительстве HBsAg помимо этого антигена в сыворотке выявляются антитела (анти-НВс, анти-НВе IgM и анти-НВсIgG в низких титрах, редко — анти-HBs).

При данной форме гепатита нередко выявляется, по­мимо частиц Дейна, еще один вид вирусных частиц — дельта-частицы (или дельта-антиген). Характерной осо­бенностью дельта-частиц является зависимость их репро­дукции от репродукции частиц Дейна. Это мелкие РНК-содержащие вирусы, поверхностный (капсидный) белок которых представлен HBsAg.

Серологическая диагностика основана на выявлении вирусных антигенов и антител к ним иммуноферментным или радиоиммунным методом. Основное диагностическое значение имеет определение в сыворотке больных HBs-антигена, который появляется в инкубационном периоде и исчезает при благоприятном течении острого гепатита через 6—8 мес после начала заболевания. Однако при переходе заболевания в хроническую форму и при вирусоносительстве данный антиген циркулирует в крови длительное время. Показателем острой инфекции является одновременное обнаружение в крови HBs- и НВс-антигенов.

Динамика синтеза антител против различных антигенов неодинакова: в продромальный период появляются НВс-антитела, затем — НВе-антитела и лишь в последнюю очередь после исчезновения HBs-антигенов из крови — HBs-антитела. По наличию антител к тем или иным антигенам вируса можно судить о периоде заболевания. Для постановки диагноза острого гепатита В важное значение имеет обнаружение антител класса IgM против НВс-антигенов.

 

Описание: image011

 

Описание: image013

Маркеры гепатита В

 

 

Система эпидемиологического надзора за ГВ

Сейчас наиболее эффективной и социально оправданной стратегией борьбы с ГВ является внедрение программ вакцинопрофилактики.

Современные генноинженерные вакцины («Engerix B», «HB-VAX II», «Envax-B» и др.) характеризуются высокой иммунологической и эпидемиологической эффективностью. Использование вакцин приводит к созданию протективного иммунитета у 90-95% привитых.

В 2000 году вакцинация против ГВ включена в календарь профилактических прививок в Украине (Приказ МЗ Украины № 276 от 31.10.2000).

В соответствии с этим документом, вакцинации против ГВ подлежат все новорожденные, дети 1-го года жизни, медицинские работники, а также лица, которые прививаются по эпидемическим показаниям. Однако масштабы внедрения вакцинопрофилактики ГВ в стране недостаточные и не соответствуют остроте эпидемической ситуации. Кроме того, в соответствии с мировым опытом, программа вакцинопрофилактики ГВ в Украине должна включать также вакцинацию подростков в возрасте 11-15 лет и лиц из «групп риска».

Внедрение программы вакцинопрофилактики ГВ необходимо проводить на фоне усовершенствования других элементов системы эпидемического надзора. Перспективы повышения эффективности противоэпидемических и профилактических мероприятий при ГВ в значительной мере связаны с разработкой и внедрением современных методов специфической лабораторной диагностики на всех уровнях практического здравоохранения. Реализация основных положений современной стратегии лабораторной диагностики этого заболевания с использованием биохимических, серологических и молекулярно-биологических методов исследований позволит на высоком методическом уровне проводить диагностику острого и хронического ГВ, выявлять пациентов с субклиническими, безжелтушными, латентными формами инфекционного процесса, а также вирусоносителей; проводить разграничение острого и хронического ГВ, оценивать степень поражения печени, эффективность терапии и прогнозировать последствия болезни. Современные высокоинформативные методы лабораторной диагностики необходимы для проведения обследований доноров крови, костного мозга, органов и тканей; лиц, которые принадлежат к группам высокого риска инфицирования, сероэпидемиологических исследований и т.д.

Вовлечение в эпидемический процесс при ГВ наркоманов, больных ВИЧ-инфекцией, заболеваниями, передающимися половым путем, диктует необходимость разработки и внедрения эффективных медико-социальных программ профилактики заражения ГВ. Особую актуальность приобретает реализация комплекса информационно-просветительских программ и проектов, направленных на работу среди населения.

Принципиально важным направлением борьбы с ГВ остается предупреждение распространения инфекции в ЛПУ. Современная система профилактики внутрибольничного ГВ включает:

·  недопущение послетрансфузионного и послетрансплантационного ГВ;

·  прерывание механизмов искусственного парентерального инфицирования при проведении лечебно-диагностических и профилактических манипуляций;

·  внедрение программ универсальных мероприятий профилактики профессиональных заражений медицинских сотрудников.

Реализация основных направлений борьбы с ГВ в Украине приведет к снижению распространения этой инфекции и таких тяжелых осложнений, как цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома.

 

Специфическая профилактика. Существуют вакцины первого поколения, полученные из плазмы крови хронических носителей HBs-антигенов. Она состоит из частиц HBs-антигенов и является достаточно эффективной, хотя ее производство затруднено из-за ограниченных резервов исходного материала — плазмы крови. Широкое использование вакцин первого поколения позволило выработать тактику вакцинации.

Вакцины нового поколения получены генноинженерным путем при встраивании гена, контролирующего образование HBs-антигенов, в геном клеток эукариот или вируса осповакцины.

 

Вирус гепатита Д

 

Дельта-вирус — возбудитель гепатита, впервые был обнаружен в 1977 Рі. в ядрах гепатоцитов у больных хроническим гепатитом В. Частица вируса имеет сферическую форму диаметром около 36 нм. Ее сердцевина содержит РНК и внутренний белок (D-антиген), представляющий собой единственный вирус-специфический продукт генома дельта-вируса. Внешняя оболочка последнего содержит HBs-антиген.

Описание: image015

 

Описание: HDV

Вирус гепатита Д

Геном дельта-вируса представлен однонитевой молекулой РНК с молекулярной массой 5- 105 мД. Необычайно малым геномом этого вируса можно объяснить его дефектность, проявляющуюся в неспособности к самостоятельной репликации в гепатоцитах хозяина. Для репродукции данного вируса необходимо участие вируса-«помощника», роль которого играет вирус гепатита В (HBV). Облигатная связь обоих вирусов определяет возможность возникновения инфекции, которая проявляется либо при одновременном заражении этими вирусами, либо при суперинфицировании дельта-вирусом больного гепатитом В.

Механизм повреждающего действия дельта-вируса на гепатоциты не изучен. По-видимому, он обладает прямым цитопатическим действием в отличие от HBV. При этом сочетанное действие обоих вирусов приводит к развитию более тяжелых форм патологического процесса.

Эпидемиология гепатита, вызываемого дельта-вирусом, практически не отличается от эпидемиологии гепатита В. Дельта-вирус так же, как HBV передается парентеральным путем.

Серологическая диагностика дельта-инфекции основывается на выявлении антител к антигену вируса в сыворотке крови иммуноферментным или радиоиммунным методами.

Специфическая профилактика не разработана.

 

 

Вирус гепатита С

Возбудитель гепатита С по ряду биохимических свойств имеет некоторое сходство с флавивирусами. Размер вирусной частицы менее 80 нм. Генетический материал представлен РНК- Вирус гепатита С так же, как и HBV, передается парентеральным путем. Серодиагностика основывается на выявлении антител в сыворотке крови. О распространенности вирусного гепатита С свидетельствует обнаружение специфических антител в крови здоровых доноров в 6,5—1 % случаев.

 

Описание: image016

Вирус гепатита С

Вирус гепатита С (HCV) относится к семейству Flaviviridae, роду Hepacivirus; имеет суперкапсид, форма сферическая, диаметр 55—65 нм. Геном представлен однонитевой нефрагментированной РНК позитивной полярности длиной 9500—10 000 нук-леотидов. Образующийся при репликации вируса полипротеиновый предшествен­ник разрезается клеточной и вирусной протеазами на белки: С (нуклеопротеин), 2 белка оболочки и 6 неструктурных белков, необходимых для регуляции репродук­ции вируса. Вирус отличается высокой изменчивостью всех генов. Известно до 14 геновариантов и более 50 их подтипов. Геновариант вируса определяет течение инфек­ции, переход ее в хроническую форму и в последующем — развитие цирроза и кар­циномы печени. Наиболее опасны геноварианты 1Ь и 4а. В России циркулируют генотипы lb, 2а, 2b и За. Вирус гепатита С распространен повсеместно. По данным ВОЗ, около 1 % населения планеты инфицировано HCV.

Источником инфекции является только человек. Вирус у больных и носителей обнаруживается в 100 % случаев в крови (2/3 всех посттрансфузионных гепатитов вызывает HCV), в 50 % — в слюне, в 25 % — в сперме, в 5 % — в моче. Это опреде­ляет пути заражения.

Клиническое течение гепатита С легче, чем гепатита В. Вирус С называют «мяг­ким убийцей». Желтуха наблюдается в 25 % случаев; до 70 % случаев заболевания протекают в скрытой форме. Независимо от тяжести течения в 50—80 % случаев ге­патит С принимает хроническую форму, а у таких больных в 20 % случаев впослед­ствии развиваются цирроз, карцинома. В опытах на мышах установлено, что вирус гепатита С помимо гепатоцитов может поражать и нервные клетки, вызывая тяже­лейшие последствия.

Вирус в культуре клеток размножается плохо, поэтому диагностика его затрудне­на. Это один из немногих вирусов, для которых определение РНК — единственный способ идентификации. Возможно определение РНК вируса с помощью ЦПР в вари­анте с обратной транскрипцией, методом ИФА антител к вирусу с использованием рекомбинантных белков и синтетических пептидов.

Интерферон, продукция которого при хронических гепатитах нарушена, и индуктор его эндогенного синтеза амиксин — основные патогенетические средства лечения всех вирусных гепатитов.

 

ВИРУС  ГЕПАТИТА  Е

Вирус гепатита Е (HEV) имеет сферическую форму, диаметр 27—34 нм, тип симметрии нуклеокапсида икосаэдрический, наружной оболочки нет. Геном пред­ставлен одноцепочечной нефрагментированной позитивной РНК из 7500 основа­ний, содержит три открытые рамки считывания, кодирующие вирусспецифичес-кие белки. На поверхности вириона имеются вдавления, напоминающие чаши (греч. calyx), поэтому первоначально вирус был включен в семейство Caliciviridae (род Hepavirus). Более подробное изучение генома HEV показало, что нуклеотидная последовательность его РНК уникальна и имеет лишь некоторое сходство с вирусом краснухи. HEV имеет и ряд других существенных отличий от калицивирусов. Поэтому в 1998 Рі. было решено исключить его из семейства Caliciviridae и отнести его к неклассифицированным вирусам. Возможно, что это самостоятель­ный вид отдельного семейства.

Источник инфекции — только человек, возбудитель выделяется с испражнения­ми. Механизм заражения — фекально-оральный. Основной путь заражения — через загрязненную испражнениями воду. Заражающая доза по сравнению с вирусом гепа­тита А существенно выше. Восприимчивость к вирусу HEV всеобщая. Эпидемии мо­гут охватить десятки тысяч людей при нарушении питьевого режима, особенно во время сезонных работ летом и осенью. Доведено, что он может передаваться во время бытового общения людей.

Клинически болезнь протекает легче, чем гепатит А, перехода в хроническую форму не отмечено. У 85—90 % больных гепатит Е протекает в легкой или средней тяжести форме, часто бессимптомно. Однако у беременных женщин гепатит Е про­текает тяжело — с летальностью до 20 %.

Для диагностики используют метод иммунной электронной микроскопии; предложена тест-система для обнаружения антител к антигенам HEV. Постинфек­ционный иммунитет прочный, пожизненный, обусловлен вируснейтрализующими антителами и клетками иммунной памяти. Для специфической профилактики предложена цельновирионная вакцина и разрабатываются живые и рекомбинантные вакцины.

 

Описание: HEV

 

Описание: image020

 

Вирус гепатита Е

 

u            Эпидемиологическая  особенность этого вируса заключается в том, что он будет поражать по большей части людей молодого  и среднего возраста, тогда как HАV — детей до 14 лет. Эпидемический гепатит Е наблюдается в тех регионах земного шара, где большинство жителей инфицируется ВГА еще в первые годы жизни. Клиническая особенность ГЕ — тяжелое течение болезни с высокой летальностью  (20-40 %) среди беременных женщин, особенно в последнем триместре беременности. Характерным признаком болезни в отличие от других гепатитов является холестаз.

u            HEV распространяется от человека к человеку  при контакте с меньшей достоверностью, чем гепатит А. Для предупреждения вспышек гепатита Е, как правило, достаточно проводить соответствующую обработку нечистот и воды.

 

Вирус гепатита GHGV

         Семейство Flaviviridae   род Hepacivirus

             Форма    сферическая,

              диаметр – 40-50 нм, + РНК

              Тип симметрии — икосаэдрический

             Суперкапсид, покрытый шипиками.

         Вирус не культивируется на культурах клеток, в организме лабораторных животных. Шимпанзе не восприимчивы к HGV

 

Вирус гепатита G (HGV) открыт в 1995 Рі., относится к семейству Flaviviridae (род Hepacivirus). Геном вируса G — одноцепочечная нефрагментированная позитивная РНК длиной -9500 оснований. Структурная организация генома вируса G подобна таковой HVC. Геном содержит одну большую рамку считывания, которая кодирует полипротеин-предшественник, содержащий около 2800 аминокислотных остатков. Он разрезается клеточной и вирусной протеазами с образованием двух структурных и не менее пяти неструктурных белков. Гены, кодирующие структурные белки (cor и env), прилегают к 5′-концу вирусной РНК, а гены неструктурных белков (хеликазы, протеазы, полимеразы) — к 3 -концу. Установлено, что неструктурные гены HGV сходны с генами вируса гепатита С, а также вирусов GBVA и GBVB. Все эти вирусы выделены в один род Hepacivirus семейства Flaviviridae. По строению структурных ге­нов HGV не имеют ничего общего с GBVA и HCV и лишь отдаленно напоминают GBVB. Вирус гепатита G оказался идентичным вирусу GBVC, выделенному также при изучении субпопуляции вирусов GBV от обезьян тамаринов, через которых пас­сировали РНК-вирус от больного острым гепатитом неустановленной этиологии, имевшего инициалы GB; в честь него все эти вирусы и получили название вирусов гепатита GBVA, GBVB, GBVC. Вирус HGV (GBC) имеет дефектный сог-белок и обладает менее выраженной изменчивостью, чем HCV. Выделено 3 типа и 5 субти­пов генома HGV. Доминирует генотип 2а, в том числе и на территории России, Ка­захстана и Киргизии. Маркеры вируса G обнаружены у 2 % населения этих стран. Вирус G обнаруживается в разных странах мира у 1—2 % доноров крови, т. е. ча­ще, чем вирус гепатита С. Подобно гепатоцитным вирусам HBV/HCV этот вирус способен к персистенции, но реже ведет к хронической патологии, и протекает эта персистенция, вероятно, по типу здорового носительства. Острые клинические проявления гепатита G также менее тяжелы, чем при гепатитах В и С. Для диагно­стики гепатита G используют ЦПР и ИФМ.

Гепатит G – антропонозная кровяная инфекция. Источник инфекции  больные острым или хроническим гепатитом и здоровые вирусоносители. РНК HGV оказывается в сыворотке и плазме крови, в мононуклеарных клетках крови, слюне, сперме. Основной путь передачи – парентеральный. Основные факторы передачи вируса это кровь и ее препараты.

 

Вирус гепатита ТТ (TTV)

Вирус открыт японским ученым Т. Нисизавой (Т. Nishizava) [и др.] в 1997 Рі. в сыво­ротке больного (ТТ — инициалы больного), но не в виде вириона, а как фрагмент его геномной однонитевой кольцевидной минус-ДНК размером 2,6 кД. Вирион диаметром 30-50 нм лишен липидной оболочки, капсид имеет кубический тип симметрии. ДНК содержит три открытые рамки считывания и нетранслируемый участок, содержащий много инвертированных повторов, за счет которого и происходят внутригеномные перестройки. Дифференцировано более 16 генотипов. Вирус идентифицирован как первый представитель нового семейства Circinoviridae. Диагностика основана на выяв­лении вирусной ДНК с помощью ПЦР. Вирусоносительство среди населения достигает 80 % и обнаруживается у 15—30 % людей с заболеваниями печени. Вирус способен размножаться в гепатоцитах, передается гемотрансфузионно и фекально-оральным путем. Однако вопрос о том, действительно ли вирус ТТ является возбудителем гепа­тита, остается открытым; высказываются различные версии. К числу возможных воз­будителей гепатита относится также группа SEN-вирусов (SENV) (SENASENH). Геном SENV — одноцепочечная линейная ДНК, состоящая из 3800 нуклеотидов, имеет три вариабельные открытые рамки считывания. Вирусы размножаются в гепатоцитах, передаются при переливании крови. Вирусы SEND и SENH чаще присутствуют в крови больных гепатитами В и С.

 

ВИЧ (ВИРУС ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА)

Открытию ВИЧ предшествовали работы Р. Галло и его сотрудников, которые на полученной ими культуре клеток Т-лимфоцитов выделили два Т лимфотропных ретровируса человека. Один из них — HTLVI (англ. humen Tlymphotropic virus type I), обнаруженный в конце 70-х годов, является возбудителем редкого, но злокачественного Т-лейкоза человека. Второй вирус, обозначенный HTLVII, также вызывает Т-клеточные лейкозы и лимфомы.

После регистрации в США в начале 80-х годов первых больных с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), тогда еще никому не известного заболевания, Р. Талло высказал предположение, что его возбудителем является ретровирус, близкий к HTLVI. Хотя это предположение через несколько лет было опровергнуто, оно сыграло большую роль в открытии истинного возбудителя СПИДа. В 1983 Рі. из кусочка ткани увеличенного лимфатического узла гомосексуалиста Люк Монтенье с группой сотрудников Пастеровского института в Париже выделили в культуре Т-хелперов ретровирус. Дальнейшие исследования показали, что этот вирус отличался от HTLVI и HTLVII — он репродуцировался только в клетках Т-хелперов и эффекторов, обозначаемых Т4, и не репродуцировался в клетках Т-супрессоров и киллеров, обозначаемых Т8.

Таким образом, введение в вирусологическую практику культур лимфоцитов Т4 и Т8 позволило выделить три облигатно-лимфотропных вируса, два из которых вызывали пролиферацию Т-лимфоцитов, выражающуюся в разных формах лейкоза человека, а один — возбудитель СПИДа — вызывал их деструкцию. Последний получил название вируса иммунодефицита человека — ВИЧ.

У больных наблюдалась пневамоцистная пневмония, вызванная  Pneumicystis carinii, и саркома Капоши.

 

Описание: image021

Pneumocystis carinii

 

Описание: image024

Саркома Капоши

Структура и химический состав. Вирионы ВИЧ имеют сферическую форму 100—120 нм в диаметре и по своей структуре близки к другим лентивирусам. Внешняя оболочка вирионов образована двойным липидным слоем с расположенными на нем гликопротеиновыми «шипами». Каждый «шип» состоит из двух субъединиц (gp41 и gpl20). Первый пронизывает липидный слой, второй находится снаружи. Липидный слой происходит из внешней мембраны клетки хозяина. Образование обоих белков (gp41 и gpl20) с нековалентной связью между ними происходит при разрезании белка внешней оболочки ВИЧ (gpl60). Под внешней оболочкой расположена сердцевина вириона цилиндрической или конусовидной формы, образованная белками (р 18 и р24). В сердцевине заключены РНК, обратная транскриптаза и внутренние белки (р7 и р9).

В отличие от других ретровирусов ВИЧ имеет сложный геном за счет наличия системы регуляторных генов. Без знания основных механизмов их функционирования невозможно понять уникальные свойства этого вируса, проявляющиеся в разнообразных патологических изменениях, которые он вызывает в организме человека.

В геноме ВИЧ содержится 9 генов. Три структурных гена gag, pol и env кодируют компоненты вирусных частиц: ген gag — внутренние белки вириона, входящие в состав сердцевины и капсида; ген pol — обратную транскриптазу; ген env — типо-специфические белки, находящиеся в составе внешней оболочки (гликопротеины gp41 и gpl20). Большая молекулярная масса gp120 обусловлена высокой степенью их гликозирования, что является одной из причин антигенной вариабельности данного вируса.

Описание: image027

Описание: image029

Схема строения ВИЧ

 

В отличие от всех известных ретровирусов ВИЧ имеет сложную систему регуляции структурных генов. Среди них наибольшее внимание привлекают гены tat и rev. Продукт гена tat увеличивает скорость транскрипции как структурных, так и регуляторных вирусных белков в десятки раз. Продукт гена rev также является регулятором транскрипции. Однако он контролирует транскрипцию либо регуляторных, либо структурных генов. В результате такого переключения транскрипции вместо регуляторных белков синтезируются капсидные белки, что увеличивает скорость репродукции вируса. Тем самым при участии гена rev может определиться переход от латентной инфекции к ее активной клинической манифестации. Ген nef контролирует прекращение репродукции ВИЧ и его переход в латентное состояние, а ген vif кодирует небольшой белок, усиливающий способность вириона отпочковываться от одной клетки и заражать другую. Однако эта ситуация еще более усложнится, когда окончательно будет выяснен механизм регуляции репликации провирусной ДНК продуктами генов vpr и vpu. Вместе с тем на обоих концах ДНК провируса, интегрированного в клеточный геном, имеются специфические маркеры— длинные концевые повторы (ДКП), состоящие из идентичных нуклеотидов, которые участвуют в регуляции экспрессии рассмотренных генов. При этом существует определенный алгоритм включения генов в процессе вирусной репродукции в разные фазы заболевания.

 

Описание: image031

Схема репродукции ВИЧ

 

Антигены. Антигенными свойствами обладают белки сердцевины и оболочечные гликопротеины (gpl60). Последние характеризуются высоким уровнем антигенной изменчивости, который определяется высокой скоростью замен нуклеотидов в генах env и gag, в сотни раз превышающей соответствующий показатель для других вирусов. При генетическом анализе многочисленных изолятов ВИЧ не оказалось ни одного с полным совпадением нуклеотидных последовательностей. Более глубокие различия отмечены у штаммов ВИЧ, выделенных от больных, проживающих в различных географических зонах (географические варианты).

Вместе с тем у вариантов ВИЧ имеются общие антигенные эпитопы. Интенсивная антигенная изменчивость ВИЧ происходит в организме больных в ходе инфекции и вирусоносителей. Она дает возможность вирусу «скрыться» от специфических антител и факторов клеточного иммунитета, что приводит к хронизации инфекции.

Повышенная антигенная изменчивость ВИЧ существенно ограничивает возможности создания вакцины для профилактики СПИДа.

В настоящее время известны два типа возбудителя — ВИЧ-1 и ВИЧ-2, которые различаются между собой по антигенным, патогенным и другим свойствам. Первоначально был выделен ВИЧ-1, который является основным возбудителем СПИДа в Европе и Америке, а через несколько лет в Сенегале — ВИЧ-2, который распространен в основном в Западной и Центральной Африке, хотя отдельные случаи заболевания встречаются и в Европе.

Полагают, что ВИЧ-2 обладает менее выраженной патогенностью для человека, чем ВИЧ-1.

Культивирование и репродукция. Для культивирования ВИЧ используют культуры Т4-лимфоцитов (Т-хелперы), которые выделяют из периферической крови и лимфатических узлов и стимулируют интерлейкином-2 (ИЛ-2), а перевиваемые линии — от больных Т-клеточным лейкозом. В других субпопуляциях лимфоцитов (например, Т8-супрессоры и киллеры) ВИЧ не репродуцируется.

Взаимодействие ВИЧ с Т-хелперами начинается с адсорбции, которая происходит путем связывания вирусного гликопротеина gp120 с рецепторами лимфоцитов, обозначаемых CD4. Проникновение вирусов в лимфоциты происходит путем рецепторного эндоцитоза. После освобождения сердцевины вириона, в которой содержатся 2 нити РНК и обратная транскриптаза, запускается сложный механизм обратной транскрипции. Он заключается в образовании на матрице РНК при участии обратной транскриптазы молекулы ДНК. Затем с помощью этого же фермента, обладающего интегральной активностью, происходит встраивание в хромосому Т-хелперов вирусной ДНК, которая сохраняется в ней в состоянии провируса в течение длительного времени.

 

Репродукция ВИЧ происходит только при транскрипции провирусной ДНК в геноме Т-хелперов, при участии клеточной ДНК-зависимой РНК-полимеразы. Таким образом, РНК ВИЧ самостоятельно не реплицируется, как это имеет место в случае других РНК-содержащих вирусов. Транскрибирующиеся молекулы РНК, содержащие полный геном ВИЧ, составляют фонд вирионных РНК, который используется при формировании зрелых вирусных частиц. Другие выполняют роль мРНК, транслирующих информацию с определенных генов провируса на рибосомы Т-хелперов, где синтезируются вирусспецифические белки: протеины сердцевины, внешней оболочки, обратная тран-скриптаза и др. После сборки полноценных вирусных частиц происходит их освобождение через образуемые в клеточной мембране отверстия. Поскольку клетка не успевает восстанавливать целостность мембраны, ее содержимое вытекает наружу, и она погибает. Однако образование вирусов происходит спорадически не во всех зараженных лимфоцитах.

Патогенез СПИДа и иммунитет. Основной «мишенью» поражающего действия ВИЧ являются клетки, несущие CD4-peцепторы. Это прежде всего Т-хелперы, на которых адсорбируются вирусные частицы, а также макрофаги. Инфицирование макрофагов происходит не только вирусными частицами, но и комплексами вирус — антитело, которые могут адсорбироваться на Fc-рецепторах этих клеток. Вместе с тем вирус поражает клетки, лишенные СО4-рецепторов: нейроны, тромбоциты и др., прикрепляясь к ним с помощью гликопротеина (gp41).

Механизм повреждающего действия ВИЧ на Т-хелперы связан с репродукцией вируса и выходом вирусного потомства из клетки или с иммунообусловленной атакой инфицированных Т-клеток. В конечном итоге это приводит к сокращению популяции Т-хелперов, что прежде всего отражается на изменении соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров (Тх/Тс) до 0,2—0,5 при норме 1,9—2,4. Снижение уровня Т-хелперов приводит к ингибированию Т-киллеров — они утрачивают способность активно атаковать клетки, зараженные вирусом. Сопутствующее нарушение функции Т-супрессоров способствует развитию аутоиммунных процессов.

 

Описание: HIV1

Описание: image035

 

Описание: image037

Этапы взаимодействия ВИЧ с клеткой

В результате заражения макрофагов ВИЧ подавляется продукция ими ИЛ-1, снижается хемотаксис и т.д. Однако макрофаги при этом не погибают и становятся основным резервуаром вируса в организме человека. Они переносят вирус в разные органы (мозг, почки и др.), а также инфицируют Т-хелперы при контакте с ними в лимфатических узлах.

Патологический процесс, развивающийся у лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека (ВИЧ), характеризуется множеством патофизиологических и клинических проявлений. Помимо органов иммунной системы, страдают самые разнообразные органы и системы, включая нервную систему, органы пищеварения и дыхания, сердечно-сосудистую систему и др.

На фоне глубоких нарушений процессов кроветворения, свертывания крови, системных повреждений стенок сосудов возникают и прогрессируют лейкоз и саркома Капоши (гемангиома). Возникающие на фоне иммунодефицита оппортунистические инфекции дополняют общую картину разрушительного патологического процесса.

Все многообразные проявления ВИЧ-инфекции развиваются постепенно, а степень их выраженности индивидуальна, что крайне затрудняет построение единой концепции патогенеза данного инфекционного заболевания. К этому следует добавить отсутствие адекватных лабораторных моделей ВИЧ-инфекции, лишь отдельные элементы которой могут быть проанализированы в экспериментах на обезьянах и особых разновидностях мышей.

В последнее время наметился несомненный прогресс в понимании природы ведущих патологических факторов, ответственных за развитие и поддержание всего патологического процесса в целом. Это оказалось возможным благодаря расшифровке строения генов ВИЧ и кодируемых ими вирусных белков с последующим сравнительным исследованием белков ВИЧ и белков клеток человека.

Обнаружено удивительное сходство в строении белка оболочки ВИЧ (gpl60) с рядом рецепторных белков клеток человека, в том числе рецепторов гормона роста и инсулина. Таким образом, выявлена антигенная мимикрия между рецепторными белками клеток человека, имеющими единый принцип структурной организации, и белком оболочки ВИЧ, отвечающим за проникновение вируса в клетки.

Патофизиологическая значимость антител, способных реагировать с белками ВИЧ и белками оболочки клеток человека, была подтверждена при исследованиях больных, инфицированных ВИЧ, и индивидуумов с развитой клинической картиной СПИДа. У них были обнаружены антитела, реагирующие с белками ВИЧ, включая gpl60, и с белками клеток собственного организма, вследствие чего изменялась функция клеток. Так, если «мишенью» для указанных антител служили лимфоциты человека, наблюдались выраженные изменения их свойств, например способности в качестве так называемых естественных киллеров уничтожать раковые клетки. Если клетками-«мишенями» служили основные клетки соединительной ткани — фибробласты, происходили существенные изменения физиологических параметров роста и биохимической активности этих клеток, культивируемых вне организма.

 

Структурная и функциональная мимикрия белков, кодируемых генами ВИЧ, и белков человека не ограничивается структурными белками вирусной частицы. Как было отмечено выше, для репродукции ВИЧ необходимы особые регуляторные белки. Одним из них служит так называемый трансактиватор генов хозяйской клетки — белок tat. Его структура оказалась схожей со структурой важнейшего белка соединительной ткани — фибронектина, а также рецепторов клеток человека, распознающих фибронектин и родственные ему белки (в число которых входит сывороточный фибрин). Было доказано, что белок tat способен конкурировать за рецепторы фибронектина с клетками человека. Это свойство он приобретает, если секретируется во внешнюю среду клетками, зараженными ВИЧ.

Что означают эти новые факты? Во-первых, продукция белка tat начинается прежде, чем произойдет полная сборка вирусной частицы и ее выход из зараженной клетки, т. е. на самых ранних стадиях инфекционного процесса. Появившись в окружающей среде, белок tat приобретет свойство «выталкивать» клетки из их периклеточного матрикса (совокупности белков коллагена, фибронектина и мукополисахаридов, составляющих остов различных тканей). В результате происходит разрушение самых разнообразных морфологических структур, а вслед за этим и функциональных связей между различными типами клеток в разных тканях и органах. Затем, по мере продукции вируса и его поступления в жидкости организма возникают условия для действия накапливающихся иммуноглобулинов, перекрестно реагирующих с белками ВИЧ и белками оболочки клеток человека.

Действие антииммуноглобулинов как бы усиливает те патофизиологические процессы, которые уже «запущены» белком tat, в результате чего возникает системный деструктивный процесс в соединительной ткани с самыми различными клиническими проявлениями.

Описанная картина может рассматриваться как основа для формирования более полных представлений о патогенезе СПИДа, а также других вирусных и бактериальных инфекций. Это позволяет допустить существование основополагающих принципов реализации патогенного действия многих микроорганизмов.

Описание: image039

Дерматомикоз                                           Опоясывающий  герпес

Описание: image041

Распространенный себорейный дерматит       Перианальный герпес

 

Описание: image043

Саркома Капоши

Описание: image045

Описание: image047

Histoplasma capsulatum

 

Описание: image049

Candidiasis

 

Эпидемиология. Источниками инфекции являются больные и вирусоносители. Чаще всего инфицируются и заболевают лица, принадлежащие к группам риска: гомосексуалисты, наркоманы, проститутки, больные гемофилией. У больных и инфицированных лиц вирус обнаруживается в крови, сперме. Передача вируса происходит при половом контакте, а также в результате парентерального заражения инфицированной кровью при гемотрансфузии, медицинских манипуляциях и т. д. Заражение новорожденных происходит либо через плаценту, либо в родовых путях инфицированной материи, а также при грудном вскармливании.

 

ВИЧ характеризуется сравнительно низкой устойчивостью к воздействию физических и химических факторов. Нагревание при 56 °С в течение 30 мин приводит к снижению инфекционного титра вируса в 100 раз, а более высокие температуры быстро и полностью инактивируют вирус. ВИЧ чувствителен к действию детергентов, а также многих дезинфектантов. Полная инактивация вируса происходит при действии 0,3 % раствора Н2О2, 0,5 % раствора фенола, 0,2 % раствора гипохлорита натрия.

Вместе с тем установлено, что ВИЧ достаточно устойчив к высушиванию. Его инфекционность сохраняется в течение 4— 6 дней при комнатной температуре. Возбудитель относительно малочувствителен к ионизирующему УФ-облучению, что характерно и для других лентивирусов.

Есть основание утверждать, что СПИД — исторически новое заболевание человека, а его возбудитель сформировался за последние десятилетия. Для объяснения происхождения ВИЧ принципиальное значение имеет выделение ретровирусов, вызывающих иммунодефицитное состояния у обезьян (африканских зеленых мартышек, азиатских макак резус, мандрилов и др.). В геноме этих вирусов были обнаружены сходные нуклеотидные последовательности с ВИЧ, особенно с ВИЧ-2.

Отличительной особенностью вирусов иммунодефицита обезьян (ВИО) является их непатогенность для природных хозяев и в то же время способность вызывать иммунодефицитные состояния у обезьян других пород. В 1989 Рі. была выделена новая разновидность ВИЧ-2 от здоровой женщины, проживающей в Гане, в геноме которой содержались сходные нуклеотидные последовательности как с ВИЧ-2, так и с ВИО. Это позволило обосновать предположение, что ретровирусы иммунодефицита человека и обезьян произошли от одного и того же вируса, который в процессе эволюции в результате мутаций и рекомбинаций адаптировался либо к человеку, либо к определенным породам обезьян. Вместе с тем неспособность ВИЧ вызывать иммунодефицитные состояния у природных хозяев сближает их с онковирусами, обладающими аналогичными свойствами. Это послужило основанием для предположения, что вирусы иммунодефицита являются переносчиками определенного гена, содержащегося в хромосоме Т-хелперов, экспрессия которого приводит к развитию данного заболевания так же, как это имеет место в случае онкогена.

Лабораторная диагностика. Выделение вируса из исследуемого материала производится путем заражения культур Т-хелперов. Вирус обнаруживают по ЦПД и в серологических реакциях, а также по обратнотранскриптазной активности.

Описание: image051

Высокую чувствительность и специфичность имеют гибридизационные тесты с использованием вирусспецифических нуклеиновых зондов. Они позволяют выявить до 1 вирусной частицы в 10 мл крови больного или инфицированного человека. Наиболее широко применяется серодиагностика СПИДа. С этой целью используется иммуноферментный метод выявления антител в исследуемой сыворотке крови, а также иммуноблоттинг, иммунофлюоресцентный метод и т. д.

Описание: image053

Учет ИФА при ВИЧ-инфекции

 

Описание: image054

Вестерн-блотт

 

Диагностическое и особенно прогностическое значение имеет показатель соотношения Т-хелперов к Т-супрессорам (Тх/Тс).

Профилактика и химиотерапия. Эффективной вакцины против СПИДа не существует. Проводится испытание генноинженерных вакцин, содержащих поверхностные гликопротеины вируса. Слабая эффективность вакцин объясняется высокой изменчивостью вируса и другими причинами. Предложены некоторые химиотерапевтические препараты, задерживающие репродукцию ВИЧ в организме. Наиболее активным является азидотимидин (АЗТ) и дидеоксинозин (ДДИ), ингибирующие обратную транскриптазу. При химиотерапии имеет место временное улучшение состояния больных, полного выздоровления не наступает. Применяются также иммуномедиаторы: интерлейкин-2, интерферон, тимозин, облегчающие состояние больных.

 

Источники информации:

А — Основные:

1. І.О.Ситник, С.І.Климнюк, М.С.Творкорактична мікробіологія.Тернопіль. 2004.- с.369-379.

2. І.О.Ситник, С.І.Климнюк, М.С.Творко. Мікробіологія, вірусологія, імунологія Тернопіль. 1998.- с. 361-362, 371-373.

3. К.Д. Пяткін, Ю.С. Кривошеїн. Мікробіологія. К.,1992.

В — Дополнительные:

1. Медицинская микробиология, вирусология и иммунологияод ред. А.А.Воробьева. М.2004

2. Медицинская микробиология./ Под ред.В.И.Покровского.,2001.

3. Р›.Б.Борисоведицинская микробиология,вирусология,иммунология. М.,2001



Источник: intranet.tdmu.edu.ua


Добавить комментарий