Лечение хронического гепатита в стадии обострения

Лечение хронического гепатита в стадии обострения

Во всем мире заболевания печени занимают существенное место среди причин нетрудоспособности и смертности населения. С каждым годом наблюдается рост заболеваемости

острыми и хроническими гепатитами, которые всё, чаще трансформируются в циррозы печени. Термин «хронический гепатит» объединяет, рбширный круг заболевание печени различной этиологии, которые отличаются по клиническому течению прогнозу и тактике лечения. Воспалительный процесс при гепатите может быть следствием первичного поражения печени, составной частью генерализованно-го системного заболевания, реакцией печени на поражение другого органа или интоксикацию организма. До сих пор нет единого мнения по отношению определения хронического гепатита. Определение ВОЗ весьма расплывчато: «хронический гепатит – это воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев». Б.И,Шулутко (1995) предлагает следующий вариант: это «хронический рецндиви-рующий диффузный деструктивно-воспалительный процесс, морфологически характеризующийся перснстенцией некрозов, воспалением, фиброзом при со­храненной общей архитектоники печени». Согласно этому определению, хро­нический гепатит — процесс всегда деструктивный, сопровождающийся некро­зом и разрастанием соединительной ткани.

В настоящее время на земном шаре насчитывается около 300 000 000 че­ловек страдающих хроническими гепатитами.

Этиология

Хронический гепатит в большинстве случаев является следствием перене­сенного ранее вирусного гепатита, часто легкой или безжелтушной, а под час и бессимптомной его формы. У некоторых больных острый гепатит, как начальный этап хронической стадии заболевания, отсутствует, и патологи­ческий процесс с самого начала протекает с клиническими, биохимическими и морфологическими признаками хронического гепатита. Таковы хронический холестатический гепатит, хронический аутоиммунный гепатит, хронический активные гепатиты при болезни Вильсона — Коновалова и чрезвычайно распространенные однотипные умеренно выраженные изменения печени воспалительного характера при многочисленных заболеваниях других органов и систем, обозначаемые как «неспецифический реактивный гепатит». В качестве основного этиологического фактора выступает прежде всего вирусная инфекция: вирусы А, В, С, D. Названные возбудители наиболее часто ассоциируются с острым гепатитом, хотя грань между хроническим и острым гепатитами весьма иллюзорна (по определению ВОЗ, — 6 месяцев, а по данным литературы, хронический воспалительный процесс печеночной ткани в 55-65% случаев связан с острым вирусным гепатитом).

Если вирусы А, В, С способны сами вызывать гепатит, то вирус дельта (D) состоящий из собственно Р-антигена, односпиральной РНК и наружной оболочки, представленной HBs-антигеном, является дефектным вирусом, неспособным к самостоятельному размножению. Недостающие функции он восполняет за счет синтетических процессов, осуществляемых вирусом гепатита В.

Итак, наиболее распространенной формой хронического гепатита является хронический гепатит вирусной этиологии.

Возбудителем гепатита А (эпидемического гепатита), который переходит в хроническую форму достаточно редко, (0,5-1% случаев), является РНК-содержащий вирус, относящийся к пикорнавирусам семейства энтеровирусов. Он имеет диаметр около 27 нм, распространяется фекально-оральным путем и оказывает прямой цитопатогенный эффект. В остром периоде заболевания у всех больных образуются специфические к вирусу А антитела класса IgM , яв­ляющиеся основным маркером острого гепатита А. Затем их титр постепенно ‘падает, и в крови пожизненно циркулируют только противовирусные антитела класса IgG, которые указывают на перенесенный острый вирусный гепатит А и обеспечивают иммунитет только к этому виду гепатита.

Наибольшее клиническое значение имеют острые гепатиты В, которые, в соответствии со статистическими данными трансформируются в хроническую форму в 7-10% случаев, и гепатиты, вызываемые вирусом С, который являет­ся главным этиологическим агентом гепатита А и В, принимающего хрониче­ское течение у 23-31% больных.

Возбудитель вирусного гепатита В (сывороточный гепатит, поствакци-нальная желтуха), относится к группе крупных оболочечных ДНК-содержащих вирусов (диаметром 42-45 нм), не обладает цитопатогенным эффектом и имеет три антигенные системы. Заболевания, вызываемое этими вирусами, имеют склонность к хроническому течению или вирусоносительству.

В наружной липопрртеиновой оболочке вируса, находящегося в цито­плазме инфицированного гепатоцита, содержится поверхностный антиген (HBsAg). Фрагменты данного антигена или сам HBsAg могут внедрятся в мем­брану печеночной клетки и вызывать развитие соответствующей клеточной иммунной реакции, направленной против клеточной мембраны. Иммунные комплексы с HBsAg порепетируют в крови, в связи с чем часто встречаются п пораженных органах вне печени — почках, сосудах и пр. Титры HBsAg наиболее велики при здоровом носительстве, менее велики при хроническом персисти-рующем гепатите и наиболее низки при хроническом активном гепатите.

Внутренняя оболочка вируса, приникшего в ядро гепатоцита, содержит внутренний соге-антиген (HBeAg). Этот антиген не попадает в ток крови: в крови выявляются только антитела к HBcAg (анти-НВс).

С внутренней оболочкой частицы Дане ассоциирован третий антиген: е-антиген (HBeAg), который выявляется только в сыворотке крови, содержащей HBsAg. HBeAg локализуется в цитоплазме гепатоцита и связан с реплекацией (воспроизведением) вируса. Наличие этого антигена свидетельствует о высо­ком титре вируса. В и отражает высокую контагеозность больного. У здоровых носителей HBsAg имеются только антитела к HBeAg (анти-НВе), а большая часть носителей с прогрессирующим хроническим гепатитом имеет положи­тельную реакцию на HBeAg крови.

В клиническом развитии острого вирусного гепатита В наблюдается зако­номерное появление и исчезновение из крови маркеров вируса — его антигенов HBsAg и HBeAg, Причем HBeAg появляется во время инкубационного периода и свидетельствует об активной репликации вируса. Длительная циркуляция HBeAg является неблагоприятным прогностическим признаком, указывающим на переход болезни в хроническую форму.

Наряду с антигенемией в крови появляются вырабатываемые иммунной системой организма антитела к соответствующим антигенам. Так, анти-НВс появляются во время HBs-антигенемии, их появление совпадает с началом клинических проявлений гепатита. Высокие титры анти-НВс, относящиеся к классу IgM, часто являются предшественниками хронического гепатита. При­сутствие анти НВс класса IgG обычно указывает на выздоровление.

Появление в сыворотке анти-НВе знаменует переход к бессимптомному носительству в крови HbsAg.

У 80% больных после исчезновения HBsAg появляются антитела к нему, указывающие на ликвидацию заболевания, неконтагиозность больного и появ­ление иммунитета. Период между исчезновением HBsAg и появлением анти-HBs называется серологическим пробелом. В этом периоде появляются анти-НВс и анти-НВе. При переходе в хронический гепатит отмечаются высокие титры HBsAg и отсутствие антн-HBs.

Заканчивая тему вирусных гепатитов В, нельзя не упомянуть об еще одной вирусной антигениой частице — дельта-антигене (-Ag), который был впервые описан в 1977г. -Ag является высоко патогенным гепатотоксическим агентом. Эта частица — дефектный РНК-содержащий вирус (вирус гепатита D) локализу­ется в ядре гепатоцита и способен реплицировать только в присутствии HBsAg, который окружает его о виде оболочки. Дополнительное инфнцнрование -Ag носителей вируса гепатита В сопровождается развитием острого поражения печени, которое в 94% случаев переходит в хронический гепатит и цирроз пе­чени.

Следующей формой острого вирусного гепатита/часто осложняющейся переходом в хроническое течение, является гепатит ни А ни В (10-20%). Диаг­ноз данного поражения печени ставится на основании серологического исклю-чения вирусных гепатитов А и В и предположительном наличии вируса С. Данная нозологическая форма в 75% случаях протекает в виде бессимптомного и безжелтушного вариантов. Хронические гепатиты данной этиологии протекают более благоприятно, чем после вирусного гепатита В, но, тем не менее, у 15-20% больных этой формой уже через несколько месяцев развивается цирроз печени.

Хронический гепатит может возникать под влиянием и других инфекци­онных этиологических факторов. В частности, при висцеральном лишманиозе возбудитель локализуется в гистоцитах печени, селеченки и костного мюзга. Забодевание характеризуется гепатолиенальным синдромом, гиперпротеинемией, пролиферацией купсферовских клеток которые сдавливая гепятоциты, вызывают их атрофию.

Малярийный гепатит проявляется преимущественно выраженной проли­ферацией купферовских клеток, инфильтрацией портальных трактов и жировой дистрофией печеночных клеток.

При затяжном септическом эндокардите гепатомегадия обнаруживается у каждого третьего пациента, причем увеличение печени пропорционально ак­тивности процесса.

Альвеолярный эхинококкоз также вызывает диффузное поражение печени. Следует отметить, что все вышеприведенные состояния в отличие от хрониче­ского гепатита, который считается нозологически обособленным заболеванием, рассматриваются как симптомы.

Воздействие алкоголя. Поражение печени алкогольного генеза по распро­страненности и социальному значению занимает второе место после острых и хронических заболеваний печени вирусной этиологии.

Воздействие алкоголя на печень выражается в жировой дистрофии и нек­розе гепатоцитов, а также в активации развития соединительной ткани и фор­мировании фиброза. В связи с этим выделяют три основные формы поражения печени при алкогольной болезни:*’жировая дистрофия печени (встречается наи­более часто), алкогольный гепатит и цирроз печени. Жировой гепатоз являясь первой ступенью поражения печени, протекает относительно благоприятно и никогда в отличие от алкогольного гепатита не приводит к развитию цирроза. Следует помнить, что злоупотребление спиртными напитками может приво­дить к нарастанию активности гидроксилирующих ферментов, это вызывает более высокую лекарственную толерантность у больных алкоголизмом по сравнению со здоровыми людьми. Наиболее уязвима женская и детская печень.

Длительное воздействие токсических веществ, может также вызвать хро­нический гепатит. Наиболее гепатотоксичными считаются следующие:

  • Хлорированные углеводороды (хлористый метил, дихлорэтан, хлороформ, ДДТ),применяются в машиностроении, обувном производстве, для чи­стки одежды и дезинфекции; |

  • Хлорированные нафталины и дифенины, вещества, применяемые для по­крытия электрических проводов, наполнения конденсаторов. Используются как заменители смолы, воска, каучука;

  • Бензол и его производные, применяемые для производства ароматиче­ских соединений, органических красок, взрывчатых веществ;

Металлы (свинец, ртуть, золото, марганец, мышьяк).

Целый ряд лекарстоепных препаратов может привести к развитию гепатитов. К медикаментам прямого гепатотокснческопо действия можно отнести фторотан, антибиотики (террамицнн, биомицин, тетрациклииы), антиметаболиты (метотрексат, 6-меркаптопурин).

Лекарства, вызывающие гепатитоподобные изменения в печени ипразид, тубазид,этамбутол, канамицин, этакриновая кислота, допегит.

Препараты, вызывающие аллергический холестатический гепатит аминазин, сульфаниламиды, мерказолил.

Неспецифический реактивный гепатит представляя собой наиболее часто встречающуюся патологию печени, вызывается рядом эндогенных и экзогенных факторов. Реактивный гепатит встречается при язвенной болезни, раке же­лудка, заболеваниях желчного пузыря, системных и инфекционных заболева­ниях. Эти состояния сами, являясь этиологическими факторами, часто подго­тавливают почву для неблагоприятного течения вирусных гепатитов и способ­ствуют их переходу в хронический гепатит.

Source: StudFiles.net

Читайте также



Источник: hepc.nextpharma.ru


Добавить комментарий