Кто на пвт гепатита с

Кто на пвт гепатита с

В последнее время в России имеет место активизация эпидемического процесса гепатита C. В статье описаны современные методы дифференциальной диагностики острого и хронического гепатита С. Представлены шкалы диагностики некро-воспалительных изменений и выраженности фиброза печени. Указаны клинические формы, определяющие течение заболевания, факторы риска хронизации инфекции, схемы терапии в соответствии с современными российскими и европейскими рекомендациями.

Хронический гепатит (ХГ) – группа болезней печени, вызываемых различными причинами, характеризующихся разной степенью выраженности гепатоцеллюлярного некроза и воспаления продолжительностью не менее 6 месяцев. Некротические изменения представлены очаговыми некрозами паренхимы, перипортальными и перисептальными ступенчатыми некрозами, обширными лобулярными некрозами с образованием мостовидных связей или без них.

В легких случаях болезнь не прогрессирует или прогрессирует медленно. В тяжелых случаях ХГ ведет к постепенному фиброзу и циррозу печени. Выделяют вирусный, токсический, аутоиммунный, идиопатический ХГ. Кроме того, гепатит может развиваться при наследственных нарушениях обмена веществ. Клинические проявления ХГ во многом сходны.

Среди перечисленных разновидностей ХГ наиболее опасен и распространен вирусный ХГ С (рис. 1). Поэтому рассмотрим более подробно особенности его эпидемиологии, этиологии, патогенеза и лечения. Заболеваемость ХГВ и С в России в 2005–2011 гг. представлена в табл. 1 [1].

По этиологии вирусный гепатит С занимает лидирующее место по сравнению с алкогольными, лекарственными и другими гепатитами (рис. 1). Согласно имеющимся данным, в мире насчитывается около 500 млн инфицированных вирусом гепатита C (ВГС). Примерно у половины из них способ передачи инфекции неизвестен.

В последнее время и в России имеет место активизация эпидемического процесса гепатита C. Отмечен рост показателей заболеваемости ХГС: с 31,8 случая на 100 тыс. населения в 2005 г. до 39,9 – на 100 тыс. в 2011-м (табл. 1); часто поражаются лица молодого возраста; имеет место высокий уровень хронизации с возможным исходом в цирроз и первичный рак печени.

Пути заражения следующие: инъекции нестерильными иглами; гемодиализ; татуировки; повреждение кожных покровов иглами и острыми краями инструментов; передача со слюной; перинатальный; половые контакты; переливания крови и ее препаратов.

Тройная пвт гепатита сК группам риска относятся наркоманы, заключенные, больные, получающие сеансы гемодиализа, медицинские работники, работающие в контакте с иглами, острыми инструментами, реципиенты донорской крови.

Среди 75 % пациентов, инфицированных ВГС, развивается ХГС (рис. 2). От 20 до 40 % пациентов с ХГС страдают циррозом печени. У них возникает гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) в 1–4 % случаев в год. У пациентов с циррозом печени также возникают осложнения портальной гипертензии, которые могут проявляться асцитом, гиперспленизмом и внутренним кровотечением [2]. ВГС – член семейства флавивирусов. Геном ВГС представлен однонитевой РНК протяженностью около 10 тыс. нуклеотидов. ВГС вызывает заболевание только у человека.

По внешним параметрам это обычный мелкий сферический вирус, имеющий оболочку. Свойства живых существ кодируются в генах, совокупность которых составляет геном. У ВГС очень маленький геном, в нем всего один ген, в котором зашифрована структура девяти белков. Эти белки участвуют в проникновении вируса в клетку, создании и сборке вирусных частиц и в переключении на себя некоторых функций клетки. Три белка вируса, формирующих вирусную частицу, называются структурными, остальные шесть выполняют разные ферментативные функции и носят название неструктурных. Схематично жизненный цикл ВГС представлен на рис. 3.

В сыворотке крови больного и вирусоносителя концентрация ВГС значительно меньше соответствующих показателей при гепатите В и определяет более высокую инфицирующую дозу ВГС по сравнению с вирусом гепатита В. Известно, что ВГС имеет 6 генотипов и большое число подтипов.

В Российской Федерации распространены по убывающей частоте генотипы 1, 3, 2. Среди подтипов чаще встречается 1в, чем 1а, что аналогично европейской популяции, а также 3а. Генотипы 4–6 практически не встречаются в популяции Российской Федерации.

Диагностика гепатита С

С целью диагностики и мониторирования пациентов с гепатитом C используются следующие лабораторные методики [3]:

Серологические – определение специфических анти-ВГС класса IgG или суммарных IgG и IgМ иммунохимическими методами: иммуноферментный анализ (ИФА), иммунохемилюминесценция, иммуноблоттинг и т. д. Диагностика проводится с использованием скрининговых и подтверждающих наборов реагентов. В подтверждающем тесте, как правило, проводится определение антител к индивидуальным белкам ВГС: core, NS3, NS4, NS5, – методом ИФА или иммуноблоттинга.

Молекулярные – в диагностике гепатита С используются качественные тесты, позволяющие выявлять РНК ВГС, количественные тесты, используемые для определения вирусной нагрузки, и генотипирующие тесты, позволяющие определять генотип (субтип) ВГС. Основным молекулярно-биологическим методом, используемым в современной диагностике, является полимеразная цепная реакция (ПЦР), в т. ч. ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме реального времени, которая используется для проведения качественных и количественных тестов.

Генотипирование ВГС должно выполняться всем пациентам до начала противовирусной терапии (ПВТ) в целях планирования ее продолжительности, эффективности, в отдельных случаях – расчета дозы противовирусных препаратов.

Тройная пвт гепатита с

Определение генотипа пациента по совокупности аллельных вариантов однонуклеотидных полиморфизмов rs12979860 и rs8099917 в гене интерлейкина 28В (ИЛ 28В), который, по данным проведенных исследований, для пациентов с генотипом 1 ВГС служит надежным предиктором достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО) на фоне проведения двойной и тройной ПВТ.

Исследование анти-ВГС в сыворотке крови должно выполняться лицам из выше перечисленных групп риска, а также пациентам с предполагаемым диагнозом острого или ХГ С. В тех случаях, когда у пациентов в сыворотке крови определяются анти-ВГС и/или им планируется ПВТ, необходимо исследование РНК ВГС высокочувствительным методом (рекомендованная диагностическая чувствительность качественного исследования 50 МЕ/мл и выше). Пациентам с заболеванием печени неуточненной этиологии даже при отрицательном результате исследования анти-ВГС рекомендуется определение РНК ВГС; этот тест целесообразно также выполнять пациентам с иммунодефицитом либо получающим иммуносупрессивную терапию [3].

Определение полиморфизма гена интерлейкина-28В

В последние годы доказана эффективность исследования полиморфизма гена ИЛ-28В в качестве предиктора достижения УВО как при использовании двойной терапии пегилированным интерфероном (ПЭГ-ИФН)/рибавирином, так и при проведении тройной терапии пациентов с генотипом 1 ВГС с включением ингибиторов протеазы. Ген ИЛ-28В, кодирующий интерферон лямбда 3-го типа, расположен на 19-й хромосоме. Высоким предсказательным значением в отношении достижения УВО обладает однонуклеотидный полиморфизм аллелей С (цитозин) или Т (тимин) в позиции rs12979860. Генотип СС приблизительно в 2 раза чаще встречается среди пациентов со спонтанным клиренсом ВГС при остром гепатите С по сравнению с теми, у которых инфекция приобрела хроническое течение.

Среди пациентов ХГ С с генотипом 1 европеоидной расы, леченных ПЭГ-ИФН/рибавирином и имеющих генотипы СС, СТ и ТТ, УВО достигаются в 69, 33 и 27 % соответственно. Предсказательное значение определения полиморфизма гена ИЛ-28В относительно достижения УВО на этапе планирования ПВТ выше предсказательной силы уровня вирусной нагрузки, стадии фиброза, возраста и пола пациента. Это служит основанием включения данного теста в план обследования пациентов перед назначением ПВТ при генотипе 1 ВГС.

Кроме того, результат анализа в гене ИЛ-28В полезен в отборе пациентов для назначения двойной схемы ПВТ с включением ПЭГ-ИФН/рибавирина или тройной схемы с включением одного из ингибиторов протеазы.

Тройная пвт гепатита сВ России в одном исследовании [4] получены аналогичные данные о влиянии полиморфизма гена ИЛ-28В у пациентов с ХГС, инфицированных генотипом 1 ВГС, на результаты лечения стандартным интерфероном/рибавирином. Это дает основание рассматривать в случае необходимости (ограниченный экономический ресурс и показания к незамедлительному началу терапии) возможность проведения лечения стандартным интерфероном/рибавирином пациентов молодого возраста с генотипом 1 ВГС при условии выявления генотипа СС (полиморфизм rs12979860), гена ИЛ-28B человека, низкой вирусной нагрузки, отсутствия сопутствующих заболеваний/состояний, определяющих снижение эффективности противовирусной терапии (ожирение, инсулинорезистентность, стеатоз, фиброз печени 3-й или 4-й стадии).

Диагностика хронического гепатита С [3]

Определение анти-ВГС (скрининговый тест) в крови.

РНК ВГС определяется в сыворотке крови и плазме качественным (определяется ее наличие) и количественным (измеряется уровень виремии) методами. Специфичность используемых тестов достигает 98–99 %. Большинство доступных сегодня диагностических тест-систем позволяют определять ВГС в количестве более 50 МЕ/мл. Во время противовирусной терапии желательно проводить анализы в одной и той же лаборатории.

Определение генотипа ВГС – общепринятая практика, поскольку от результата этого исследования зависит выбор противовирусных препаратов и продолжительность терапии.

Если у пациента в сыворотке крови определяется РНК ВГС на протяжении более 6 месяцев, можно говорить о ХГС.

В том случае если у пациента зарегистрирован положительный тест на анти-ВГС, но РНК ВГС обнаружить не удается, оснований для диагноза ХГС недостаточно. Кроме того, нужно помнить о необходимости дифференциального диагноза ХГС с острым гепатитом С (ОГС), который в 80 % случаев протекает в безжелтушной форме. РНК ВГС может определяться в крови уже через 2 недели от момента заражения – еще до появления анти-ВГС; последние могут не выявляться в течение первых 8–12 недель. Дифференциальный диагноз ОГС и ХГС обязательно должен включать анализ клинических, биохимических и эпидемиологических данных, например симптомы интоксикации и появление желтухи, высокий уровень АЛТ и АСТ, особенно в сочетании с данными о недавнем переливании крови, инъекционном введении наркотических средств или другими факторами риска инфицирования.

Следует помнить, что анти-ВГС и РНК ВГС могут выявляться в крови в различных сочетаниях и это требует дополнительной оценки клинических данных (табл. 2).

Для формирования окончательного диагноза целесообразно, особенно при выявлении только одного из двух маркеров ХГС, проводить повторное тестирование анти-ВГС и РНК ВГС.

Пункционная биопсия печени (ПБП) является «золотым» стандартом диагностики хронических гепатитов. Перед проведением пункции в течение недели необходимо определить количество тромбоцитов и протромбиновое время (ПВ) либо протромбиновый индекс (ПИ):

  • если количество тромбоцитов ≥ 90 тыс. мм3, манипуляцию можно выполнять рутинным способом (чрескожная слепая биопсия печени);
  • если количество тромбоцитов менее указанной цифры, решение о выполнении биопсии печени принимается на индивидуальной основе после взвешивания пользы и риска от планируемой манипуляции;
  • если ПВ удлинено менее чем на 3 секунды по сравнению с контрольным значением (предоставляется лабораторией, в которой выполняется исследование образца крови), ПИ не менее 70 %, тромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время не превышают 1,5 нормы, биопсию можно проводить чрескожным доступом. Во всех других случаях решение о выполнении биопсии печени принимается на индивидуальной основе, взвешивания пользы и риска от планируемой манипуляции. В случае необходимости проведения биопсии печени пациенту с гипокоагуляцией или низким количеством тромбоцитов необходима заместительная терапия.

Оценка результатов ПБП проводится с применением полуколичественных шкал описания степени некровоспалительных изменений и стадии фиброза в ткани печени (Knodell, Ishak, METAVIR и т. д.) (табл. 3, 4).

Клиника

Обстоятельства, определяющие течение ВГС-инфекции:

Тройная пвт гепатита сБессимптомное течение острой инфекции: пациенты могут не подозревать о наличии у них инфекции и служить невольным источником заражения окружающих.

Прогрессирование в ХГ: более чем у 60 % инфицированных вирусом после острой фазы не происходит элиминации вируса и развивается ХГС.

Риск развития цирроза печени и ГЦК: ХГС является потенциально фатальным заболеванием. Неуклонно прогрессирующее поражение печени протекает часто бессимптомно, проявляясь клинически только на стадии цирроза печени или ГЦК, когда лечение становится неэффективным.

К факторам риска хронизации инфекции относятся посттрансфузионное заражение (попадание большого количества вируса, в отличие от спорадических случаев); парентеральное заражение; массивные гемотрансфузии; тяжелое течение острой инфекции; высокий уровень АЛТ во время острой инфекции; значительные колебания уровня АЛТ во время острой инфекции; выявление анти-ВГС.

Инкубационный период при ВГС-инфекции длится в среднем около 2 недель, но может достигать и 26 недель. Острая ВГС-инфекция сопровождается желтухой (30 % случаев), при этом преджелтушный период у многих больных отсутствует. Характерно изменение уровня печеночных ферментов (АЛТ), в целом менее выраженное, чем при гепатите В. РНК вируса обнаруживается в сыворотке крови и печеночной ткани очень рано, а продукция антител к неструктурным антигенам ВГС является довольно поздней.

В большинстве случаев течение ВГС-инфекции является хроническим. Такое течение заболевания наблюдается примерно у 70 % пациентов, перенесших острую ВГС-инфекцию, но часто развивается и без предшествующей острой формы. Как правило, заболевание протекает клинически бессимптомно и сопровождается периодическим повышением уровня ферментов (преимущественно АЛТ) и характерными гистологическими изменениями. Степень повышения печеночных ферментов при этом не коррелирует с тяжестью повреждения ткани печени.

Хроническая ВГС-инфекция примерно у 20 % больных приводит к развитию цирроза (вероятность цирроза у пациентов с гепатитом С значительно выше, чем при гепатите В), у части пациентов – к последующему развитию ГЦК.

До сих пор остается неясным, насколько часто ВГС может индуцировать фульминантный гепатит, но считается, что такое его течение не типично для этой инфекции. Внепеченочные проявления хотя и встречаются, однако не характерны для этой формы вирусного гепатита. К ним относятся артрит; сывороточноподобная болезнь; мультиформная эритема; тромбоцитопения; васкулит; другие проявления, которые принято называть системными. У большинства же инфицированных болезнь протекает субклинически.

Лечение

Процессы на основных этапах жизненного цикла вируса гепатита С являются главными мишенями при разработке препаратов для лечения хронического вирусного гепатита С (рис. 4).

Критерии отбора пациентов для лечения [3]

Решение о назначении пациенту с ХГС противовирусной терапии должно быть индивидуализировано и основано на степени поражения печени (стадии заболевания), анализе вероятности успеха и потенциальных рисках развития нежелательных явлений ПВТ, наличия сопутствующих заболеваний и готовности пациента начать лечение. Причинная связь между заболеванием печени и инфекцией ВГС должна быть доказана.

Тройная пвт гепатита с

Перед началом ПВТ необходимо оценить тяжесть поражения печени (стадию заболевания) и базовые вирусологические параметры (уровень вирусной нагрузки, генотип ВГС). Особого внимания требует стадия заболевания, поскольку жизненный прогноз и вероятность ответа пациента с циррозом печени на ПВТ существенно отличаются от таковых у пациентов без цирроза.

В связи с тем что заболевание печени может прогрессировать у больных с постоянно нормальным уровнем АЛТ, оценка тяжести поражения печени должна проводиться без учета этого показателя.

В настоящее время установить индивидуальный для пациента риск развития прогрессирующего заболевания печени невозможно, поэтому все пациенты с хроническим заболеванием печени (при компенсированной ее функции), этиологически связанным с ВГС, ранее не получавшие лечения, вне зависимости от исходной биохимической активности (уровень АЛТ, АСТ) должны рассматриваться как кандидаты для проведения ПВТ.

Современные рекомендации определяют лишь сроки начала ПВТ в зависимости от степени морфологических изменений в ткани печени (стадии фиброза): а именно: можно или нельзя в настоящий момент времени отложить назначение ПВТ. Так, пациентам с выраженным фиброзом (METAVIR F3-F4) показано незамедлительное начало ПВТ, пациентам с умеренным фиброзом (METAVIR F2) начало лечения весьма желательно. При менее выраженной степени фиброза показания к ПВТ определяются индивидуально.

Цель терапии – улучшение качества и продолжительности жизни пациентов с ХГС (профилактика прогрессирования заболевания в цирроз и ГЦК), которые моутт быть достигнуты только при эрадикации вируса, что в клинической практике соответствует УВО. УВО означает отсутствие РНК ВГС в крови через 24 недели после окончания терапии.

После достижения устойчивого клиренса РНК ВГС прогрессирование фиброза печени прекращается, что исключает развитие цирроза. Фиброз на доцирротической стадии (METAVIR

Двойная терапия ХГС (ПЭГ-ИФН альфа-2а или альфа-2b в сочетании с рибавирином)

Стандартные схемы противовирусной терапии ПЭГ-ИФН альфа-2а или альфа-2в в сочетании с рибавирином рассматривается в качестве терапии первой линии у пациентов с ХГС. Инъекции ПЭГ-ИФН альфа проводятся один раз в неделю подкожно, в то время как рибавирин назначается ежедневно перорально.

Схема дозирования ПЭГ-ИФН альфа-2а – 180 мкг/нед, ПЭГ-ИФН альфа-2в – из расчета 1,5 мкг/кг/нед. Схема дозирования рибавирина: пациентам с генотипами 1, 4–6 (генотипы 4–6 практически не встречаются в РФ), а также пациентам с генотипами 2–3 рибавирин назначается в дозе 15 мг/кг массы тела/сут при наличии факторов, снижающих прогнозируемую эффективность терапии (например, инсулинорезистентность, тяжелый фиброз и т. п.) Пациентам с генотипами 2–3 в отсутствие факторов, снижающих прогнозируемую эффективность терапии, а также с индексом массы тела

Длительность терапии определяется генотипом: для генотипа 1 и 4 она составляет 48 недель, для генотипов 2 и 3 – 24 недели. Однако, согласно современным рекомендациям по ведению и лечению пациентов с ХГС с использованием принципов «терапии согласно вирусологическому ответу» (Response Guide Therapy), длительность стандартного лечения может быть изменена, см. табл. 5 и 6.

Тройная терапия ХГС с включением ингибиторов протеазы

В настоящее время закончены исследования III фазы по изучению эффективности и безопасности тройной терапии с включением ингибиторов протеазы – телапревира и боцепревира. По результатам исследований оба препарата зарегистрированы для лечения ВГС в РФ. Телапревир или боцепревир применяется только в комбинации с препаратами ПЭГ-ИФН и рибавирином и только пациентами с генотипом 1 ВГС, как ранее нелеченными, так и имевшими неудачный опыт терапии двойной схемой (ПЭГ-ИФН/рибавирин). Лечение проводится по принципу “терапия согласно вирусологическому ответу”.

Тройная пвт гепатита сЭффективность тройной схемы выше по сравнению со стандартной двойной терапией ПЭГ-ИФН/рибавирином. При включении в схему лечения ХГС телапревира УВО составляет 74–79 % для нелеченых пациентов; 84–88 % – для пациентов с предшествующим рецидивом; 56–61 % – для пациентов с предшествующим частичным ответом и 29–33 % – в отсутствие какого-либо ответа в процессе предшествующего лечения.

При включении в схему лечения ХГС боцепревира УВО составляет 63–66 % для нелеченых пациентов; 69–75 % – для пациентов с предшествующим рецидивом; 40–52 % – для пациентов с предшествующим частичным ответом и 38 % – в отсутствие какого-либо ответа в процессе предшествующего лечения.

Лечение пациентов с ХГС, генотипом 1 тройной схемой с включением телапревира, ранее не получавших ПВТ

Телапревир назначается в дозе 750 мг 3 раза в день каждые 7–9 часов вместе с едой; пища должна содержать достаточное количество жиров (20 г) вместе с ПЭГ-ИФН альфа-2а или альфа-2в и рибавирином в течение 12 недель. Далее в течение еще 12–36 недель пациентам назначается только ПЭГ-ИФН и рибавирин.

Доза ПЭГ-ИФН и рибавирина рассчитывается аналогично тому, как это делается в процессе лечения ХГС двойной схемой:

  • доза ПЭГ-ИФН альфа-2а – 180 мкг 1 раз в неделю подкожно;
  • доза ПЭГ-ИФН альфа-2b – 1,5 мкг/кг массы тела больного один раз в неделю подкожно;
  • доза рибавирина – 15 мг/кг массы тела больного ежедневно в два приема.

Длительность ПВТ с включением телапревира может составлять 24 недели в тех случаях, когда у пациента нет цирроза печени, а уровень РНК ВГС не определяется на 4-й и 12-й неделях (т. е. достигается продленный вирусологический ответ). Важно еще раз отметить, что оптимальная чувствительность тест-системы для определения РНК ВГС – 10 МЕ/мл.

Для пациентов с циррозом печени длительность ПВТ с включением телапревира составляет 48 недель: 12 недель пациент должен получать три препарата: телапревир, ПЭГ-ИФН альфа-2а или альфа-2b, рибавирин в указанных выше дозах; далее еще в течение 36 недель – только ПЭГ-ИФН и рибавирин.

Прекращение лечения: лечение прекращается, если в процессе терапии тройной схемой с включением телапревира уровень РНК ВГС составляет > 1000 МЕ/мл после 4 или 12 недель. Следует отметить, что в этом случае отменяются все противовирусные препараты (телапревир, ПЭГ-ИФН и рибавирин).

Пациентам, которым назначен 48-недельный курс лечения, следует прекратить терапию ПЭГ-ИФН и рибавирином в том случае, если на 24-й или 36-й неделе лечения у них была обнаружена РНК ВГС.

Продолжение терапии в этих условиях сопровождается крайне низкой вероятностью достижения УВО и способствует селекции резистентных штаммов вируса гепатита С.

Лечение пациентов с ХГС, генотипом 1 тройной схемой с включением боцепревира, ранее не получавших ПВТ

Боцепревир (если препарат доступен) назначается в дозе 800 мг 3 раза в день (каждые 7–9 часов вместе с едой) вместе с ПЭГ-ИФН альфа-2а или альфа-2в и рибавирином в течение 24–44 недель. Этому лечению предшествует 4-недельный вводный период, в течение которого пациенты получают только ПЭГ-ИФН и рибавирин. Доза ПЭГ-ИФН и рибавирина рассчитывается аналогично тому, как это указано выше.

Для пациентов без цирроза печени тройная терапия с включением боцепревира начинается с 4-недельного вводного периода применения ПЭГ-ИФН и рибавирина. Затем к терапии добавляется боцепревир.

Если через 8 недель терапии РНК ВГС не определяется, длительность курса лечения может быть сокращена и составлять 28 недель, включая вводный период. Если через 8 недель лечения РНК ВГС определяется, тройная терапия проводится до 28 недель лечения (согласно дизайну исследования [5]), затем боцепревир отменяется и до 48 недель продолжается терапия ПЭГ-ИФН и рибавирином. Курс лечения тройной схемой с включением боцепревира для пациентов с циррозом печени составляет 48 недель, включая 4 недели вводного периода терапии ПЭГ-ИФН и рибавирином.

Прекращение терапии тройной схемой с включением боцепревира необходимо в том случае, если уровень РНК ВГС составляет > 100 МЕ/мл на 12-й неделе лечения либо определяется в любой концентрации на 24-й неделе лечения. Следует отметить, что прекращение лечения тройной схемой подразумевает отмену всех трех препаратов: боцепревира, ПЭГ-ИФН и рибавирина.

Лечение пациентов с ХСГ, генотипом 1, имеющих опыт неудачи ПВТ интерфероном или ПЭГ-ИФН в сочетании с рибавирином (без достижения УВО)

Тройная пвт гепатита сТройная схема с включением боцепревира или телапревира в дополнение к ПЭГ-ИФН и рибавирину может быть успешно использована для повторного лечения пациентов, не достигших УВО в результате двойной терапии с включением интерферона или ПЭГ-ИФН в сочетании с рибавирином. Однако эта тактика применима к тем пациентам, у которых на фоне ранее проведенной двойной терапии отмечался или рецидив ХГС, или частичный вирусологический ответ (определения различных типов вирусологического ответа см. выше).

Повторное лечение тройной схемой с включением телапревира в дополнение к ПЭГ-ИФН и рибавирина может быть успешно проведено пациентам с полным отсутствием ответа на сочетание ранее с рибавирином. Принцип «терапия согласно вирусологическому ответу» может быть применен при назначении тройной схемы с включением или телапревира (для пациентов с рецидивом), или боцепревира (для пациентов с рецидивом или частичным ответом на ранее назначенную двойную терапию), но не для пациентов с полным отсутствием ответа.

Отмена всех препаратов в тройной схеме с боцепревиром для пациентов с опытом ранее проведенной ПВТ без достижения УВО выполняется в том случае, если уровень РНК ВГС составляет > 100 МЕ/мл через 12 недель лечения (сопряжено с селекцией резистентных штаммов вируса) или определяется через 24 недели лечения.

Отмена всех препаратов в тройной схеме с телапревиром для пациентов с опытом ранее проведенной ПВТ без достижения УВО осуществляется в том случае, если уровень РНК ВГС составляет > 1000 МЕ/мл на 4-й или 12-й неделе лечения (сопряжено с селекцией резистентных штаммов вируса).

Лечение тройной схемой с другим ингибитором протеазы не проводится.

  1. Мукомолов С.Л., Левакова И.А., Суляги-на Л.Г., Синайская Е.В., Болсун Д.Д., Иванова Н.В. Современная эпидемиология гепатита С в России / Материалы Х съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. М., 2012.
  2. Seeff LB, et al. National Institutes of Health Consensus Development Conference: management of hepatitis C Hepatology 2002;36(5 Suppl 1):S1–2.
  3. Российские рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С. М., 2013. С. 64.
  4. Лапшин А.В., Маевская М.В., Ивашкин В.Т., Богомолов П.О., Никитин И.Г., Знойко О. О. Влияние генетических полиморфизмов гена IL28B на эффективность противовирусной терапии хронического гепатита С стандартным интерфероном-α // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2013. № 1.
  5. Safety and Efficacy of Boceprevir in Previously Untreated Subjects With Chronic Hepatitis C Genotype 1 (Study P05216AM2) (COMPLETED) 5 (SPRINT-2). 2011.
  6. Moradpour D, Penin F, Rice CM. Replication of hepatitis C virus. Nat Rev Microbiol 2007;5:453–63.
  7. Pockros PJ. New Direct-acting Antivirals in the Developmentfor Hepatitis C Virus Infection. Ther Adv Gastroenterol 2010;3(3):191–202.

Source: lib.medvestnik.ru

Читайте также



Источник: hepc.nextpharma.ru


Добавить комментарий