Коновалова вильсона болезнь лечение

Коновалова вильсона болезнь лечение

Причины возникновения болезни Вильсона-Коновалова

Болезнь Вильсона-Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия, гепатолентикулярная дегенерация) — достаточно редкое наследственное заболевание, развивающееся вследствие нарушений обмена меди, из-за чего она сначала накапливается в печени, а затем и в других органах.

Болезнь Вильсона-Коновалова протекает с преимущественным поражением печени и ЦНС (чечевичных ядер, подкорки и коры), а также коричнево-зеленой пигментацией края роговицы, поражением почек.

Наследуется заболевание по аутосомно-рецессивному типу, опосредуется рецессивным геном, расположенным в 13-й хромосоме. Первоначально ген экспрессируется в печени, почках, плаценте. В скрытом гетерозиготном состоянии ген болезни Вильсона-Коновалова распространяется в популяции, не подвергаясь воздействию естественного отбора. Частоту гена болезни Вильсона-Коновалова разные авторы оценивают различно: от 1:200 до 1:500. Частота заболеваний выше при кровнородственных браках. Болезнь часто встречается среди евреев восточно-европейского происхождения, а также на юге Италии, в Японии, Индии, особенно в тех областях, где распространены браки между родственниками. Выявлена абсолютная конкордантность по болезни Вильсона-Коновалова у однояйцевых близнецов, а значит, гена гепатоцеребральной дистрофии высоко пенетрантен.

С пищей за сутки в организм поступает 2-5 мг меди. Она всасывается в кишечнике, поступает в печень, где связывается с синтезируемым печенью церулоплазмином, циркулирует в сыворотке крови, избирательно захватывается органами, которые в ней нуждаются, а экскретируется с желчью. Незначительная часть меди находится в крови в ионизированной форме в виде лабильного комплекса с альбумином и выделяется с мочой. При болезни Вильсона-Коновалова увеличена абсорбция меди в кишечнике, в 95% случаев снижена экскреция меди с желчью. Происходит нарушение процесса включения меди в церулоплазмин, а значит, в сыворотке крови его существенно меньше. У 5% больных с несомненной болезнью Вильсона-Коновалова определен нормальный уровень церулоплазмина в сыворотке крови. Его уровень не всегда коррелирует с длительностью и выраженностью болезни.

Также отмечается высокое содержание в крови и тканях свободной меди, а также выделение ее с мочой. Следствием недостаточного использования меди является депонирование ее в печени, мозге, почках, роговице.

Желчь — основной физиологический путь экскреции меди из печени. У здорового взрослого с желчью выделяется 1,2-1,7 мг/сутки меди, а при болезни Вильсона-Коновалова — 0,6 мг/сутки.

Патоморфологический механизм нарушения обмена меди нуждается в уточнении.

Повышенное накопление меди в головном мозге, роговице, дистальных отделах почечных канальцев приводит к развернутой картине болезни с характерными клиническими симптомами. Основными из них являются поражения печени и центральной нервной системы Печень в первую очередь подвергается токсическому воздействию меди. Неврологические проявления болезни чаще всего приходятся на возраст от 11 до 25 лет, а поражение печени у тех же больных имеется в 5-6-летнем возраст, а то и ранее.

Поражение печени может долгие годы оставаться бессимптомным или иметь стертую клиническую картину, поэтому заболевание чаше диагностируется лишь при появлении неврологической симптоматики. На начальной стадии болезни изменения в печени неспецифические:

  • мелко- и среднекапельная жировая дистрофия,
  • некрозы единичных гепатоцитов,
  • перипортальный фиброз.

Далее поражение печени при гепатоцеребральной дистрофии протекает как хронический гепатит высокой степени. При прогрессировании процесса развивается цирроз печени с портальной гипертензией и печеночной недостаточностью.

Фульминантная печеночная недостаточность — крайне редкое, но и наиболее неблагоприятное проявление гепатоцеребральной дистрофии. Развивается обычно у подростков и молодых пациентов.

Среди неврологических симптомов следует выделить флексорно-экстензорный тремор. Его выраженность колеблется от едва заметного дрожания рук до трясения всего тела. Тремор усиливается при волнении и целенаправленных действиях. Умеренный тремор у ряда больных может иметь акцент на одной стороне. Мышечная дистония в большей или меньшей степени отмечается у всех больных. Неврологические симптомы дрожательно-ригидной формы демонстрируют различные сочетания тремора и ригидности. Кроме того, определяют гипомимию, гиперсаливацию, затрудненную монотонную речь, снижение интеллекта.

болезньАкинетико-ригидная форма болезни сопровождается ярко выраженным ригидным синдромом, затрагивающим различные группы мышц. В развернутой стадии болезни выявляется характерный гиперкинез, к которому могут присоединиться интенционный компонент, дизартрия и дисфагия, мозжечковые расстройства, миоклонии. Отмечаются гиперсаливация, макроглоссия, снижение интеллекта. Без специфической терапии нарастание симптоматики приводит к выраженным контрактурам, обездвиженности, грубой деменции.

Поражение почек при гепатоцеребральной дистрофии проявляется периферическими отеками, микрогематурией, незначительной протеинурией, повышением концентрации креатинина сыворотки крови. Как ранний симптом может наблюдаться макро- и микрогематурия. Характерны канальцевые нарушения: аминоацидурия, глюкозурия, фосфатурия, микрогематурия.

Клиническое улучшение под влиянием лечения выражается в сглаживании неврологической симптоматики, снижении активности воспалительного процесса в печени.

Как лечить болезнь Вильсона-Коновалова?

Лечение болезни Вильсона-Коновалова обычно представляет собой патогенетическую терапию, направленную на выведение избытка меди из организма для предупреждения ее токсического воздействия. Актуальны препараты, связывающие и выводящие медь из организма (БАЛ, унитинол). Применение БАЛ ограничено из-за болезненности инъекций и появления признаков интоксикации при длительном лечении.

D-пеницилламин получил наибольшее распространение при лечении гепатоцеребральной дистрофии. Механизм действия препарата точно не установлен, предполагают, что он образует такие соединения с медью, которые легко фильтруются через почечные клубочки, то есть увеличивается выведение меди с мочой. При успешной терапии выведение меди с мочой увеличивается в 3-5 раз. В литературе есть описания полного исчезновения клинических симптомов и исчезновения активности хронического гепатита и цирроза по данным биопсии печени спустя годы после применения препарата. Возможны гематологические, почечные и кожные осложнения.

Злокачественный агранулоцитоз, преходящая тромбо- и лейкопения наиболее часто наблюдаются в первые 6 недель лечения, контрольные анализы крови вначале делают 3 раза в неделю, а затем 1 раз в месяц.

Противопоказанием к лечению D-пеницилламином служат лейкопения, тромбоцитопения, а также прекома и кома. При выраженных токсических эффектах применяется другое хелатобразующее соединение — триэтилентетрамин. При непереносимости обоих веществ применяется тетратиомолибдат. Препарат блокирует всасывание меди из кишечника, а также связывает медь в тканях в метаболически инертной форме. Среди побочных эффектов подавление костномозгового кроветворения и деструкция костей, в связи с чем ограничено применение препарата у детей.

Альтернативный метод лечения — применение значительно менее токсичного, чем D-пеницилламин, сульфата цинка: он тормозит абсорбцию меди в кишечнике.

В лечении гепатоцеребральной дистрофии широко применяют витамины В1 и В6, так как при этом заболевании избыточные количества меди блокируют их активность. Показаны препараты, улучшающие обмен гепатоцитов, антиоксиданты.

Трансплантация печени показана больным гепатоцеребральной дистрофией, проявляющейся фульминантной печеночной недостаточностью, и при прогрессировании печеночной недостаточности на фоне хронического гепатита и цирроза печени при неэффективности медикаментозной терапии.

Течение болезни прогрессирующее, ведущее к инвалидности. Прогноз значительно улучшился с применением D-пеницилламина; на ранних стадиях болезни он в ряде случаев способствует нормализации клинической картины и сохранению работоспособности.

С какими заболеваниями может быть связано

Известно, что билиарный цирроз или атрезия желчных протоков, а также холестаз любой другой этиологии могут вызвать значительную задержку меди. Важно отметить, что уровень церулоплазмина у этих больных остается нормальным. Некоторые авторы постулируют гипотезу, что генетический дефект при болезни Вильсона-Коновалова обусловлен ослаблением билиарной экскреции меди и, возможно, ответствен за отложение меди в тканях.

В последней стадии болезни усиленное накопление меди в печени приводит к фиброзу и циррозу печени.

Острый внутрисосудистый гемолиз часто осложняет течение болезни Вильсона-Коновалова, у 15% больных могут наблюдаться его клинические проявления. Гемолиз обычно временный, проходит самостоятельно, предшествуя ярким клиническим признакам поражения печени в течение нескольких лет.

При болезни Вильсона-Коновалова может наблюдаться костно-суставной синдром с остеопорозом или остеомаляцией, поражением коленных суставов и позвоночника.

Если развивается фульминантная печеночная недостаточность, ей обычно сопутствует гемолитическая анемия, связанная с массивным освобождением меди из печени.

Нефротический синдром выявляется обычно в период от 2 месяцев до 2 лет после начала лечения. Он может исчезать спонтанно или при применении глюкокортикоидов.

Кожные осложнения — локальная и генерализированная эритема, уртикарные высыпания, геморрагические кожные экстравазаты, сухость кожи лица; при очень длительном применении препарата иногда возникают глубокие язвы на конечностях, чаще на голенях.

Из других осложнений возможны диспепсические расстройства, снижение или потеря вкуса.

Лечение болезни Вильсона-Коновалова в домашних условиях

В рамках патогенетической терапии назначается диета №5. Она богата белком и ограничена в количестве меди. Исключаются из рациона баранина, куры, утки, колбасы, рыба, ракообразные, шампиньоны, кресс-салат, щавель, лук-порей, редис, бобовые, орехи, чернослив, каштаны, шоколад, какао, мед, перец и т.п.

Медикаментозное лечение обычно проводят пожизненно. Доза препарата должна устанавливаться ежегодно, а при длительном лечении каждые 2 года на основании выделения меди с мочой, контрольных биопсий печени и определения содержания меди в биоптатах печени.

Какими препаратами лечить болезнь Вильсона-Коновалова?

Используются препараты, связывающие и выводящие медь из организма:

  • БАЛ — британский антилюизит (2,3-димеркаптопропанол), вводят внутримышечно по 1,25-2,5 мг/кг 2 раза в день в течение 10-20 дней, перерыв между курсами 20 дней;
  • унитиол (5% раствор) — по 5-10 мл ежедневно или через день, на курс 25-30 внутримышечных инъекций; повторные курсы через 2-3 месяца;
  • D-пеницилламин — 0,3-1,3 до 3-4 г/сутки в зависимости от величины экскреции меди с мочой; оптимальная доза препарата 0,9-1,2 г/сутки;
  • сульфат цинка — 200 мг 3 раза в день за 30 минут до еды.

Лечение болезни Вильсона-Коновалова народными методами

Лечение народными средствами в случае с наследственными заболеваниями не способно произвести достаточный эффект, а потому не применяется.

Лечение болезни Вильсона-Коновалова во время беременности

Лечение болезни Вильсона-Коновалова в период беременности не изучено в полной мере, поскольку заболевание редкое и наследственное. Не все больные доживают до репродуктивного возраста. В то же время известны случаи беременностей у женщин-носителей гена болезни.

Профилактика заключается в раннем обнаружении гетерозиготного наследования. Существенное значение для успеха терапии и предотвращения тяжелых поражений нервной системы и печени имеет ранняя диагностика болезни. При выявлении дефектного гена в гомозиготном состоянии лечение медьхелатирующими препаратами может быть начато в возрасте 3 года и старше.

К каким докторам обращаться, если у Вас болезнь Вильсона-Коновалова

Болезнь Вильсона-Коновалова может десятилетиями проявляться признаками цирроза печени. Правильной диагностике способствуют выявление кольца Кайзера-Флейшера, исследование активности церулоплазмина, биопсия печени.

Диагноз можно установить на основании типичной клинической картины:

  • поражение печени и нервной системы
  • семейный характер заболевания,
  • кольцо Кайзера-Флейшера на роговице при исследовании с помощью щелевой лампы.

Подозрение на наличие гепатоцеребральной дистрофии должно возникнуть при:

  • неуточненной этиологии хронического гепатита и цирроза;
  • фульминантной печеночной недостаточности;
  • необъяснимом повышении уровня аминотрансфераз;
  • наличии соответствующих неврологических изменений неустановленной этиологии, изменении поведения;
  • психических симптомах, сочетающихся с признаками заболевания печени;
  • необъяснимой приобретенной гемолитической анемии;
  • семейном анамнезе по гепатоцеребральной дистрофии.

Подтверждают диагноз данные о нарушении обмена меди — снижение или отсутствие активности церулоплазмина в сыворотке крови (обычно 0-200 мг/л при норме 350+100 мг/л). Эти данные выявляют у 95 % больных и 10 % здоровых гетерозиготных носителей.

Для количественного определения меди в биоптатах печени используют атомноабсорбционную спектрофотометрию, рентгеноструктурный анализ. Гистологическое выявление меди производится с помощью окраски рубеановой кислотой, роданином и орсеином, но диагностическое значение их ограничено. Трудности в диагностике могут возникнуть при изолированном поражении печени и у детей без клинической симптоматики.

При фульминантной печеночной недостаточности в отличие от острых вирусных и токсических поражений печени повышение активности аминотрансфераз не столь резко выражено. Повышено содержание меди в сыворотке крови. При гистологическом исследовании выявляются микровезикулярная жировая дистрофия печени, коагуляционные некрозы гепатоцитов. Единственным эффективным методом лечения является трансплантация печени.

 

Лечение других заболеваний на букву — б

Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.



Источник: www.eurolab-portal.ru


Добавить комментарий