Искусственная вентиляция легких цирроз

Искусственная вентиляция легких цирроз

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

Решение начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) должно приниматься независимо от решения произвести интубацию трахеи и использовать положительное дав­ление в конце выдоха (ПДКВ) или постоянно положительное давление в дыхательных пу­тях (СДППД), хотя эти решения часто принимают одновременно.

Этот принцип особенно важен для рассмотрения недавно усовершенствованных неинвазивных методов (носовой и масочный) респираторной поддержки.

Поскольку респиратор принимает на себя работу дыхания, происходят важные из­менения в плевральном давлении, распределении вентиляции и сердечном выбросе (рис.7.1).

Респираторная поддержка может быть необходима, чтобы достичь уровня венти­ляции, соответствующего клинической ситуации, поскольку при приемлемом FiO2 окси­генация связана с манипулированием ПДКВ, средним давлением в дыхательных путях и способом вентиляции, а также поскольку самостоятельная вентиляция предъявляет чрез­мерные требования к дыхательным мышцам или к ненормально функционирующей сер­дечно-сосудистой системе (табл.7.1).

НЕАДЕКВАТНАЯ АЛЬВЕОЛЯРНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ

Апноэ или прогрессивно ухудшающаяся, несмотря на другие терапевтические меры, вентиляция — абсолютные показания к тому, чтобы начать респираторную поддержку дыхания.

ТАБЛИЦА 7.1

ПОКАЗАНИЯ К ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

Вентиляция недостаточна, чтобы поддержать рН

Оксигенация неадекватна

Чрезмерная работа

Застойная недостаточность

Циркуляторный шок

image39

Плевральное давление Венозный возврат Отношение V/Q Постнагрузка ЛЖ Работа дыхания

Полностью самостоятельная вентиляция Частичная вентиляционная поддержка Полностью управляемая вентиляция

Рис. 7.1. Важные физиологические различия между самостоятельной и искусственной вентиляцией легких. Когда доля вспомогательного дыхания с положительным давлением увеличивается, работа дыхания падает, но плевральное давление повышается, влияя на венозный возврат, постнагрузку левого желудочка (ЛЖ) и отношение вентиляция/кровоток (V/Q).

В таких случаях обычно имеются признаки нарушения дыхания или развивающегося сопорозного состояния и последовательные измерения газов крови показывают падение рН и устойчивое или повышающееся РаСО2.

Мало кто из врачей отказывается от респираторной поддержки, когда рН проявляет тенденцию к устойчивому снижению и имеются признаки его физиологической неперено­симости, однако единого мнения относительно абсолютных величин РаСО2 и рН, которые требуют респираторной поддержки, фактически нет; они явно зависят от определенных клинических условий.

Действительно, после того как была выполнена интубация, можно допустить пред­намеренное и значительное отклонение рН и РаСО2 от нормального диапазона, чтобы из­бежать высоких давлений вентиляции дыхательных объемов, которые могут привести к повреждению легких.

Эта стратегия — «допустимая гиперкапния» — теперь рассматривается как составная часть подхода, защищающего легкие при неотложном лечении серьезной астмы и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС; см. главу 24 «Недостаточность оксигенации»).

Для неинтубированного пациента рН — в целом лучший, чем РаСО2, индикатор по­требности в респираторной поддержке.

Гиперкапния сама по себе не должна вызывать агрессивное вмешательство, если рН остается приемлемым, а пациент продолжает находиться в состоянии бодрствования, осо­бенно если СО2 постоянно поддерживается и РаСО2 увеличивается медленно.

Многие больные требуют респираторной поддержки, несмотря на соответствие уровня альвеолярной вентиляции нормальному метаболизму в покое.

Например, у пациентов с метаболическим ацидозом, нервно-мышечной слабостью или обструкцией потоку воздуха РаСО2 может снизиться до 40 мм рт. ст. или меньше, но этого недостаточно, чтобы предотвратить ацидемию.

Физиологические последствия измененного рН все еще обсуждаются, но ясно, что они зависят от основного патологического процесса.

Однако если рН быстро не восстановить более простыми средствами, его устойчи­вое значение выше 7,65 или ниже 7,10 часто считается достаточно опасным само по себе и требует устранения искусственной вентиляцией легких и седацией (при необходимости с миорелаксантами).

В пределах этого диапазона порог начала ИВЛ меняется в зависимости от клини­ческого состояния.

Например, страдающий астмой больной, который находится в сопорозном состоянии и борется за каждый вдох, может поддерживать нормальный рН только короткое вре­мя до наступления остановки дыхания, в то время у контактного пациента в сознании с хроническим нарушением центральной регуляции дыхания рН может упасть до 7,25 или ниже, после чего происходит восстановление без последствий при интенсивном примене­нии бронходилататоров, стероидов и кислорода.

В менее очевидных ситуациях решение о начале ИВЛ должно быть обосновано тен­денциями измерения рН, газов артериальной крови, психического статуса, одышки, ге­модинамической стабильности и реакции на терапию.

Продолжающаяся потребность в респираторной поддержке должна тщательно и не­однократно оцениваться (см. главу 10 «Прекращение искусственной вентиляции легких»).

Упомянем одну конкретную ситуацию: больного без сознания, который гипервентилируется (установлена слишком высокая опорная1 частота), часто ошибочно принимают за пациента с отсутствующим дыханием.

Различие, вообще говоря, можно выявить, если на несколько минут прервать аппа­ратную поддержку.

Во время искусственно-вспомогательной вентиляции больного, находящегося под тщательным контролем ЭКГ и оксиметрии, сначала устанавливают FiO2 = 1,0 приблизи­тельно на пять дыханий, чтобы предотвратить гипоксемию во время периода апноэ.

Опорную частоту аппарата ИВЛ затем уменьшают до очень низкого уровня на 1—3 мин, тщательно наблюдая за признаками самостоятельного дыхания пациента (например, по кривым давления или потока газа), гипоксемии или аритмии.

До и после такой оценки также следует проверить среднее давление в дыхательных путях, потому что сопутствующее падение VE будет сопровождаться его снижением, по­тенциально улучшая оксигенацию и увеличивая сердечный выброс.

НЕАДЕКВАТНАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ

Артериальная оксигенация — результат сложных взаимодействий между системной потребностью в кислороде, адекватностью сердечнососудистой системы и эффективно­стью обмена кислорода в легких.

Улучшение сердечно-сосудистых характеристик и уменьшение потребления О2 (бла­годаря устранению лихорадки, волнения, боли и т. д.) может значительно улучшить ба­ланс между доставкой и потреблением.

Обмену кислорода в легких можно способствовать, увеличивая FiO2, используя ПДКВ или изменяя режим вентиляции с тем, чтобы увеличить среднее давление в дыха­тельных путях (и, следовательно, среднее альвеолярное давление) и средний размер лег­ких (см. главу 5 «Респираторный мониторинг»).

1 Опорной называют частоту, поддерживаемую респиратором в режиме искусственно-вспомо­гательной вентиляции, когда дыхательные усилия пациента отсутствуют или прекратились. Именно этот режим авторы рассматривают здесь и далее как основной (Примеч. пер.).

При отсутствии интубации, когда кислород подводится больным через маски или но­совые канюли, FiO2 повышают, как правило, незначительно.

Управляемая терапия с умеренной концентрацией кислорода лучше обеспечивается у неинтубированных пациентов хорошо подогнанной инжекционной маской, которая мо­жет быть отрегулирована таким образом, чтобы можно было менять вдыхаемый поток с минимальными изменениями FiO2.

Без интубации трахеи подача газа с высоким FiO2 может быть достигнута только с помощью нереверсивной маски, которая промывается большим потоком чистого О2.

К сожалению, кроме риска кислородной токсичности, эти маски имеют тот недоста­ток, что их приходится часто смещать или удалять для приема пищи или откашливания мокроты.

Интубация облегчает применение ПДКВ и СДППД, необходимых, чтобы предотвра­тить токсическое действие кислорода, и позволяет удалять секрет из дыхательных путей.

Положительное давление в дыхательных путях (неинвазивная вентиляция или СДППД) можно применять у самостоятельно дышащих неинтубированных пациентов.

Однако при применении этого метода длительное время он иногда переносится пло­хо, особенно неконтактными больными со спутанным сознанием и пациентами с неста­бильной гемодинамикой, которым требуется высокое давление в маске (свыше 15 см вод. ст. — см. ниже раздел «Неинвазивная вентиляция»).

При скапливающемся секрете этот метод также не подходит.

Кроме того, у больных в сопорозном или коматозном состоянии с незащищенными дыхательными путями его необходимо использовать чрезвычайно осторожно.

Постоянно положительное давление в дыхательных путях лучше переносится при низком уровне (менее 7,5 см вод. ст.) до 48 ч с периодическими перерывами, позволяю­щими уменьшить давление маски на лицо.

ЧРЕЗМЕРНАЯ РАБОТА ДЫХАНИЯ

Общий смысл респираторной помощи состоит в том, чтобы усилить дыхательную мощность.

Как указано в другом месте этой книги, дыхательные мышцы не могут неограничен­но долго выдерживать перемежающееся давление выше 40—50% от максимального изо­метрического давления.

Требования к инспираторному давлению повышаются с ростом минутной вентиля­ции и сопротивления дыханию; нарушение центральной регуляции дыхания или снижение мышечной силы уменьшают вентиляционные способность и резерв.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПОДДЕРЖКА

Хотя в норме работа, расходуемая на спокойное дыхание, невелика, в периоды фи­зиологического напряжения потребность системы органов дыхания в О2 составляет очень высокий процент от общего потребления кислорода организмом (VO2) (рис.7.2).

Животные при циркуляторном шоке, которым в условиях эксперимента проводили ИВЛ, оставались в живых дольше, чем самостоятельно дышащие особи.

Более того, замечено, что у больных с комбинированными кардиореспираторными заболеваниями после отмены респираторной поддержки больше страдает кровообраще­ние, чем дыхание.

Рис. 7.2. Влияние вентиляционной поддержки на адекватность перфузии и потребление кислорода дыхательными мышцами. Затраты работы на самостоятельное дыхание и увеличенную постнагрузку левого желудочка часто вносят заметный вклад в анаэробиоз и продукцию молочной кислоты во время циркуля­торного шока (слева). Лучший баланс между доставкой и потреблением кислорода может быть достигнут, если проводится ИВЛ, что высвобождает необходимый кислород для других органов и систем. И наоборот, повышение сердечного выброса в условиях шока повышает доставку кислорода к утомленным дыхательным мышцам, улучшая их снабжение кислородом и выносливость (справа).

Такие наблюдения демонстрируют, насколько важно уменьшать вентиляционную потребность в О2 во время сердечной недостаточности или ишемии, чтобы сбалансировать потребность в кислороде и доставку его миокарду и(или) переадресовать диафрагмальный кровоток другим лишенным О2 жизненно важным органам.

Более того, сокращение дыхательных усилий может улучшать постнагрузку левого желудочка (см. главу 1 «Гемодинамика»).

Поэтому при наличии у больного нарушений сердечного выброса врач должен как можно быстрее принять меры, чтобы уменьшить чрезмерную работу дыхания.

Большинство пациентов, нуждающихся для оксигенации в интубации и положитель­ном давлении в конце выдоха (СДППД или ПДКВ), также расходуют значительную энер­гию для удовлетворения вентиляционных потребностей.

При состоянии средней тяжести можно применять неинвазивную вентиляцию или только СДППД, однако в этих случаях сказывается утомление, если только потребность в кислороде существенно не уменьшится, что часто приводит к необходимости седации, миорелаксации или более высокого давления, чем можно обеспечить неинвазивно.

Поэтому большинство врачей в начальном периоде прибегают к ИВЛ.



Источник: med-books.info


Добавить комментарий