Гепатоцеллюлярный рак печени

Гепатоцеллюлярный рак печени

Первичные опухоли печени у детей наблюдаются редко; они включают от 0,5 до 2 % случаев в детском возрасте и занимают по частоте 10-е место. Ежегодная частота выявления злокачественных опухолей печени составляет 1,6 на 100 000 детей как в РФ, так и зарубежом.

Большинство злокачественных опухолей печени относится к двум большим морфологическим категориям — гепатобластоме и гепатоцеллюлярному раку; 57 % опухолей печени у детей являются злокачественными.

Эпидемиология и этиология

Частота выявления гепатоцеллюлярного рака у детей — 0,05—0,16 на 1000 больных злокачественными заболеваниями.

Среди детей с опухолями печени преобладают мальчики в соотношении 2:1. Наиболее часто гепатобластома встречается у детей младше 5 лет, а в 25 % случаев опухоли печени у детей обнаруживаются в первые 12 мес жизни. Гепатокарцинома встречается в основном в старшем возрасте, после 5 лет, особенно часто в 10—15 лет.

Все большее внимание при изучении этиологии опухолей печени у детей уделяют трансплацентарному бластомогенезу; имеются примеры перинатального переноса австралийского антигена с последующим развитием (через 6—7 лет) гепатоцеллюлярной карциномы.

Имеются указания на заболевания и врожденные пороки развития, которые могут приводить к злокачественным опухолям печени или сочетаться с ними. К ним относятся дефицит а-антитрипсина, цирроз печени, синдром Фанкони, тирозинурия, атрезия желчевыводящих ходов, врожденный гепатит, галактоземия.

Состояние матери во время беременности; употребление беременной женщиной напитков, содержащих алкалоиды; прием лекарств, влияющих на ферментную активность печеночных клеток могут способствовать возникновению рака печени у детей, родившихся от этой беременности.

Описаны случаи гепатоцеллюлярной карциномы и у детей с лимфобластным лейкозом, которые ежедневно принимали метотрексат. Имеются также указания на связи между гепатоцеллюлярной карциномой и нейрофиброматозом, семейным полипозом, облучением матери во время беременности.

Патологическая анатомия

Микроскопически гепатоцеллюлярная карцинома отличается от гепатобластомы наличием крупных клеток, превосходящих своими размерами нормальный гепатоцит, а также наличием трабекул, значительным полиморфизмом ядер и отсутствием очагов гематопоэза.

На момент диагностики опухоль часто бывает глубоко инвазивной или мультицентричной, что делает возможным выполнение радикальных удалений опухолей менее чем у 30 % больных.

Следует отметить, что гепатоцеллюлярный рак имеет отличительные ультраструктурные особенности, которые позволяют дифференцировать ее с другими опухолями. Наиболее характерными особенностями являются наличие крупных круглых центрально расположенных ядер, выпуклых ядрышек, избыток крупных митохондрий и частое возникновение микроворсинок на плазменной мембране.

Стадии заболевания

Вопрос о стадийности опухолевого процесса при гепатоцеллюлярном раке остается довольно сложным, что связано как со скрытостью течения заболевания, так и с топографоанатомическими особенностями строения этого органа.

Используется модифицированная классификация Children’s Cancer Study Group and Southwest Oncology Group.

Данная система основана на степени распространения опухолевого процесса и объеме возможной хирургической резекции:

  • I стадия — возможна полная резекция опухоли посредством клиновидной лобэктомии или расширенной лобэктомии в качестве инициального лечения (поражение одного или нескольких сегментов);
  • IIА стадия — возможна полная резекция опухоли после ипидеальной лучевой и/или химиотерапии (несколько сегментов);
  • IIБ стадия — процесс захватывает только одну долю печени (все сегменты);
  • III стадия — поражение обеих долей печени;
  • IIIБ стадия — поражение регионарных лимфатических узлов;
  • IV стадия — отдаленные метастазы независимо от распространенности опухолевого поражения.

Клиническая картина

Симптоматология гепатоцеллюлярной карциномы тесно связана с распространенностью опухолевого процесса и в значительной степени зависит от длительности заболевания, т. е. времени от момента появления первых признаков заболевания до морфологического подтверждения диагноза.

Около 80 % от числа выявленных детей поступают в поздних стадиях с выраженной развернутой генерализованной клинической картиной заболевания.

В ранних стадиях заболевания у детей появляется целый ряд общих симптомов: периодические летучие боли в животе, тошнота, рвота, анорексия, потеря массы тела. Указанные симптомы только косвенно могут указывать на наличие опухолевого процесса и составляют так называемый опухолевый симптомокомплекс, присущий как опухолям печени, так и другим локализациям неопластического процесса.

К сожалению, в общеврачебной сети эти признаки часто остаются без внимания. Тогда первым симптомом, который заставляет заподозрить заболевание, является обнаруживаемая в животе опухоль.

К числу наиболее часто встречающихся ранних признаков рака печени можно отнести периодические боли в животе; увеличение окружности живота; периодические подъемы температуры, анорексию, похудание, повышение СОЭ, а также слабость, периодическую рвоту и «беспричинное» беспокойство ребенка.

Значительно реже у детей отмечается острое начало процесса, видимо, связанное как с растяжением лиссоновой капсулы, так и с синдромом «абдоминального рака». В этих случаях заболевание симулировало явления «острого живота». Однако встречается это у детей достаточно редко.

Клинико-анамнестическая диагностика

Трудности клинического распознавания опухолей печени связаны с их длительным бессимптомным течением, когда опухоль растет без каких-либо регистрируемых изменений в организме.

Брюшная полость, в которой пальпируется опухоль, в силу своих анатомических особенностей дает достаточный запас пространства, и даже при значительных размерах новообразование может не вызывать сдавления прилежащих органов и тканей. Кроме того, существенной особенностью течения опухолей в детском возрасте является отсутствие субъективного компонента, т. е. ребенок не может оценить и передать свои ощущения. При пальпации в печени удается выявить опухолевые узлы только значительных размеров, выходящие за пределы органа, вызывающие его деформацию. Узлы меньших размеров и располагающиеся внутриорганно определить пальпаторно даже с применением миорелаксантов практически невозможно.

Пальпация далеко не всегда позволяет установить орган, из которого исходит опухоль (почка, надпочечник, желудок и др.), но само обнаружение опухоли в животе дает возможность наметить план дальнейшего обследования ребенка, подобрать требуемые дифференциально-диагностические приемы.

Лабораторно-биохимическое исследование

Лабораторные исследования обнаруживают характерную для гепатоцеллюлярной карциномы слабую нормохромную нормоцитарную анемию, увеличение СОЭ, повышение уровня фибриногена и фибринолитической активности.

Функциональные пробы печени при распознавании ранних стадий опухолевого поражения имеют лишь относительное значение и не обладают высокой диагностической точностью.

Иммунологическая диагностика

Наиболее ценным лабораторным тестом как для диагностики, так и для контроля за прогрессированием опухолевого процесса является реакция Абелева — Татаринова. Это серологический тест на эмбриональный альфа-фетопротеин (АФП).

Продуцирование АФП гепатоцеллюлярными карциномами, гепатобластомами и тератобластомами широко используется в диагностике и оценке лечения этих форм опухолей.

К другим диагностическим тестам относится серологическая оценка наличия антигена вируса гепатита В — австралийского антигена.

В настоящее время мы считаем, что дети с наличием антигена вируса гепатита В должны выделяться в отдельную диспансерную группу и подвергаться более частому и углубленному обследованию в отличие от остального детского контингента.

Рентгенорадиологические, ультразвуковые и инвазивные методы диагностики

Одним из наиболее доступных методов исследования печени является радионуклидная гепатосцинтиграфия. Диагностическая чувствительность этого метода колеблется от 39 до 89 %, но специфичность крайне низка.

На сканограммах в большинстве случаев невозможно определить природу выявленных изменений в печени. Сходную картину могут давать доброкачественные и злокачественные опухоли, метастазы и гиперплазии, кисты, абсцессы и паразитарные заболевания.

В последнее десятилетие для диагностики опухолей печени активно используется УЗИ. Ультразвуковая томография (УЗТ) особенно ценна для выявления образований в увеличенной печени и для дифференцировки солидных опухолей от кистозных. Однако и гепатобластома, и гепатоцеллюлярный рак имеют диффузные гиперэхогенные участки, что затрудняет дифференциальную диагностику.

Доброкачественные опухоли слабоэхогенны, а гемангиомы и другие сосудистые опухоли содержат участки различной эхогенности.

Ультразвуковой метод — самый щадящий и наиболее дешевый метод инструментальной диагностики. Он достаточно информативен, его чувствительность колеблется от 50 до 85 %. С помощью ультразвукового метода довольно часто можно выявить образования в печени, но трудно определить исходную локализацию — сегмент печени, хотя долевую принадлежность образования можно установить с высокой точностью.

Определенные сложности возникают при определении распространенности опухолевого процесса как внутри печени, так и на окружающие ткани и органы. К достоинствам метода следует отнести и неинвазивность, что выгодно отличает ультразвуковой метод от ангиографии и рентгеновской компьютерной томографии с внутривенным усилением. Сочетание ультразвукового исследования с пункционной аспирационной биопсией усиливает его эффективность и специфичность.

Метод успешно используется для определения динамики опухоли в процессе ее предоперационного химиотерапевтического лечения.

На большинство вопросов, связанных с распространенностью опухолевого поражения печени, может ответить аксиальная рентгеновская компьютерная томография (КТ). Кроме того, КТ имеет особую ценность для определения степени распространенности, анатомических границ опухоли и возможности ее резекции. КТ-сканирование имеет особое значение для диагностики опухолей левой доли печени, когда ангиографическая диагностика часто затруднена или полностью исключена.

С помощью метода КТ достаточно достоверно дифференцируются кистозные и солидные образования в печени. Используемая в данной методике денситометрия легко различает жировые, газовые и известковые включения. На компьютерных томограммах хорошо видна капсула образования, по которой определяются опухолевая инфильтрация и степень инвазии.

Следует отметить, что гепатоцеллюлярный рак характеризуется более низким разжижением в сравнении с гепатобластомой и окружающей тканью; в редких случаях плотность бывает одинаковой. Кроме того, обилие известковых включений характерно для гепатоцеллюлярного рака.

Посредством КТ-сканирования может быть определено состояние регионарных лимфатических узлов ворот печени, что также необходимо для выбора тактики лечения больного.

В последнее время широко применяется сочетание компьютерной томографии с пункционной аспирационной биопсией, которую можно выполнить прицельно в любую долю опухоли от 2 до 3 см независимо от глубины залегания. Можно выбрать оптимальный путь прохождения иглы вдали от «опасных» зон. Эта комбинация двух методов исследования имеет высокую специфичность, так как сочетает лучшие диагностические возможности каждого из них.

Компьютерная томография позволяет определить распространенность опухолевого процесса на окружающие органы и ткани, достаточно хорошо визуализировать сосуды как внутри печени, так и в области ворот, а также нижнюю полую вену и аорту. Однако в определении гистологической принадлежности злокачественной опухоли печени КТ имеет малую диагностическую ценность.

КТ-исследования значительно затруднены у детей до 1 года, у которых из-за отсутствия подкожного жирового слоя трудно определить границы между отдельными тканями и образованиями. Получение качественного изображения на томограммах также затруднено из-за физиологического пневматоза кишечника и подвижности детей.

Трудно отличить множественные милиарные поражения печени от диффузных неопухолевых процессов, часто встречающихся в детском возрасте. Не всегда визуализируется переход опухоли печени на окружающие ткани и/или органы, если участок мал и не попал в «срез». Кроме того, лучевая нагрузка при компьютерной томографии не меньше, чем при обычной рентгенографии, а при использовании внутривенного усиления или пункционной биопсии метод уже нельзя назвать неинвазивным.

Одними из наиболее точных методов исследования, позволяющих осмотреть поверхность печени и взять материал из интересующего участка для гистологического и цитологического анализов, являются лапароскопия и чрескожная аспирационная биопсия печени. Однако лапароскопия имеет ряд существенных недостатков.

Так, во время лапароскопии остаются недоступными для визуального контроля верхние и задние отделы печени и очаговые изменения в глубине органа. Кроме того, малый объем брюшной полости у детей, четкое присутствие спаечного процесса, как врожденного характера, так и ятрогенного, приводят к трудностям и частым ошибкам при лапароскопической диагностике.

Аспирационная биопсия позволяет получить цитологический материал и в 76,5 % случаев решить вопрос о наличии опухолевого процесса в печени.

К сожалению, возможности аспирационной биопсии ограничиваются только определением наличия и характера опухоли, ее гистологической формы. Определять распространенность опухолевого процесса внутри печени и за ее пределами пункционным методом нецелесообразно. Вместе с тем не всегда имеется уверенность в том, что игла попадет в патологически измененные ткани. Диагностическое значение имеют только положительные результаты пункции, а отрицательные данные не исключают опухолевого поражения печени; очаги, расположенные в верхних отделах толщи паренхимы печени под куполом диафрагмы, затрудняют исследование. Кроме того, использование этого метода не дает гарантии повреждения соседних органов или крупных сосудов с последующими осложнениями.

Если вопросы диагностики так и не решены или решены неоднозначно, то применяют ангиографию. Среди инвазивных этот метод наиболее информативен, выполняется путем рентгеноконтрастного исследования сосудов пораженного органа.

Известно, что при обычном рентгенологическом исследовании печени ткань ее гомогенная, так как этот орган лишен естественной контрастности, а также нет существенной разницы между самой печенью и окружающими тканями. В связи с этим рентгенологическое исследование печени становится возможным лишь при создании искусственной контрастности очагов и тканей, расположенных вне и в самой печени. Это может быть достигнуто контрастированием трубчатых систем печени.

Информативность ангиографии в выявлении патологических изменений в печени равна 95,2 %.

Таким образом, используя ангиографию при подозрении на неопластический процесс в печени, мы можем не только подтвердить или опровергнуть наше предположение, но и четко локализовать анатомическую область поражения (доля, сегмент), выяснить характер поражения (доброкачественное, злокачественное) и определить гистологический вариант опухоли, т. е. добиться скорейшего начала лечения.

Лечение

Основным методом лечения является хирургический в объеме гемигепатэктомии. В настоящее время ведутся исследования полихимиотерапевтического и лучевого лечения, однако их результаты пока неоднозначны.

Л.А.Дурнов, Г.В.Голдобенко



Источник: medbe.ru


Добавить комментарий