Дуоденальное зондирование подготовка к исследованию

Дуоденальное зондирование подготовка к исследованию

Печень и жёлчный пузырь в человеческом организме выполняют множество функций, среди которых – непосредственное участие в процессах пищеварения за счёт выработки специальных ферментов, синтезирования и накопления желчи. Любые нарушения в этих органах, их строении, структуре или работе, сразу сказываются на самочувствии человека, проявляясь различными симптомами вроде изжоги, расстройств стула, потерь веса, болями. В некоторых случаях, патологические процессы в печени или жёлчном пузыре становятся причиной развития опасных заболеваний – цирроза печени, желчнокаменной болезни, воспаления желчевыводящих путей. Именно поэтому, при появлении тревожных симптомов в области брюшной полости не стоит затягивать с походом к доктору. В таком случае, одной из процедур, которые назначит врач для исследования состояния внутренних органов, может стать дуоденальное зондирование.

Содержание статьи:

Что представляет собой дуоденальное зондирование, зачем его назначают

Дуоденальное зондирование является одним из способов функциональной диагностики в гастроэнтерологии. С его помощью медик получает возможность оценить состояние двенадцатиперстной кишки и жёлчного содержимого.

В процессе доктор использует специальный зонд – длинную эластичную полую трубку, на конце которой находится полая металлическая олива. Диаметр трубки – не более 5 миллиметров, её длина – 1,5 метра. Олива имеет форму небольшой оливки длиной 20 миллиметров, шириной – 5 миллиметров. Её округлая форма и небольшой размер должны облегчить пациенту процесс заглатывания зонда.

Что может показать процедура? Ещё десять-пятнадцать лет назад только с помощью проведения дуоденального зондирования можно было подтвердить наличие камней в жёлчном пузыре и его протоках. На сегодняшний день, такой диагноз не требует обязательного назначения зондирования – его можно выявить в процессе ультразвукового исследования. Специфическая процедура проводится с целью получить образец дуоденального содержимого из двенадцатиперстной кишки, а также для оценки состояния жёлчного пузыря, привратника желудка и сфинктера Одди.

Общие понятия об анатомии и функционировании печени и жёлчного пузыря

Печень вместе с жёлчным пузырём образуют особую систему – часть пищеварительного тракта. Кроме переработки пищи, печень относится и к иммунной системе, кроме того, осуществляет защитную функцию, частично – функцию кроветворения.

Анатомически печень расположена в брюшной полости, она образована двумя частями – левой и правой долями. Большая её часть находится в правой верхней части брюшины. Левая доля частично переходит в левую половину полости живота.

Местонахождение печени – под диафрагмой. Верхняя граница органа расположена на уровне груди, она выпуклая и повторяет форму диафрагмы. Нижний край – на 1-2 сантиметра ниже дуги рёбер, вогнутого вида, так как соприкасается с другими внутренними органами.

Правая доля печени больше левой примерно в 6 раз. Масса органа составляет от полутора до двух килограмм.

В средней части внутренней поверхности органа располагаются печёночные ворота – в этом месте в печень входит печёночная артерия, оттуда выходят воротная вена и печёночный проток, который выводит желчь из печени.

Под воротами органа “спрятался” жёлчный пузырь – небольшой полый орган, похожий на мешочек. Он прилегает к наружному краю печени и ложится на двенадцатиперстную кишку. Длина органа в норме – от 12 до 18 сантиметров. Строение пузыря представлено дном, телом и шейкой, которая переходит в пузырный проток.

Печень отвечает за выделение жёлчи – жидкости, которая осуществляет расщепление жиров, усиливает моторику кишечника и действие ферментов поджелудочной железы и кишечника. Жёлчь также способствует нейтрализации кислой среды пищевого комка, который выходит из желудка, помогает всасыванию холестерина, солей кальция и жирорастворимых витаминов.

Печень участвует во всех обменных процессах организма – в белковом, жировом, углеводном.

Орган также осуществляет продуцирование гормонов, стимуляцию выработки гормонов надпочечниками, щитовидной и поджелудочной железой.

Кроме того, печень – огромный защитный фильтр, который нейтрализует действие токсинов, ядов, лекарственных средств, аллергенов.

Выработанная печенью жёлчь переходит в жёлчный пузырь, где накапливается до того момента, пока в организм не попадёт пища, для переваривания которой она понадобится.

Какие виды процедуры могут проводиться

Дуоденальное зондирование может отличаться в зависимости от того, каким способом оно осуществляется. Медики выделяют:

  • слепое зондирование, когда пациенту не приходится глотать зонд – для процедуры используется жидкость;
  • фракционное или многомоментальное: в таком случае сбор содержимого кишки проводится с определённым интервалом, например, каждые пять минут;
  • хроматическое зондирование подразумевает, что перед диагностикой пациенту внутрь вводится красящее вещество;
  • минутированная процедура даёт возможность оценить состояние и работу сфинктеров.

Показания и противопоказания: когда необходимо и в каких случаях нельзя проводить зондирование

Процедура, в силу своей специфичности и дискомфорта, который она причиняет обследуемому, может проводиться только при наличии показаний к ней – особых симптомов или подозрения определённых заболеваний.

Показаниями к дуоденальному зондированию являются:

  • чувство горечи в ротовой полости;
  • боли и дискомфортные ощущения в правом подреберье;
  • диагностированный по результатам УЗИ застой жёлчи;
  • постоянная тошнота и приступы рвоты;
  • изменение цвета мочи до жёлто-коричневого или бурого, обесцвечивание кала;
  • необходимость установить первичный или подтвердить имеющийся диагноз;
  • подозрение на воспалительный процесс в жёлчном пузыре;
  • болезни желчевыводящих протоков, печени.

Процедура не проводится, если у пациента наблюдается:

  • коронарная недостаточность;
  • острый холецистит;
  • язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • рак органов пищеварительного тракта;
  • обострение хронического холецистита;
  • варикозное расширение вен пищевода.

Беременным и кормящим женщинам также не рекомендуется проведение зондирования.

Особенности подготовки к диагностике

Процедура дуоденального зондирования может проводиться только строго натощак, поэтому за 8-10 часов до неё пациенту нельзя кушать, а за 3-4 часа следует воздержаться от употребления жидкости.

В рамках подготовки пациента, за пять дней до запланированной процедуры требуется введение диетических ограничений в рационе. Из меню необходимо исключить:

  • фрукты и овощи с высоким содержанием , в сыром и приготовленном виде;
  • хлеб, выпечку;
  • кондитерские изделия;
  • и молочные продукты;
  • бобовые;
  • жирные сорта мяса и рыбы.

Такая диета вводится для снижения уровня газообразования в кишечнике.

Подготовка к процедуре также требует в этот же период прервать принятие таких препаратов:

  • желчегонных (Барберина, Циквалона, Аллохола, Фламина, Холосаса и прочих);
  • спазмолитиков вроде Но-Шпы, Спазмалгона, Папаверина, Бешпана;
  • слабительных;
  • сосудорасширяющих;
  • ферментсодержащих (Панкреатина, Креона, Фестала).

Накануне исследования пациенту необходимо принять 8 капель Атропина в растворе 0,1%. Вещество также можно ввести подкожно. Кроме того, можно выпить стакан тёплой с растворёнными 30 граммами ксилита.

От того, насколько тщательно больной будет соблюдать все требования подготовки, напрямую зависит объективность полученных результатов.

Как проводится исследование печени и жёлчного пузыря

Алгоритм осуществления процедуры может включать несколько техник выполнения диагностики:

  • классическое дуоденальное зондирование;
  • фракционное зондирование.

Первая методика подразумевает выполнение трёхэтапного исследования, и считается несколько устаревшей. Во время классического зондирования, порции жёлчи отбираются в три фазы:

  • из двенадцатиперстной кишки;
  • из жёлчных протоков и жёлчного пузыря;
  • из печени.

Техника проведения состоит из фазы А, В и С.

Этап А. Пациента усаживают на стул, ему необходимо наклонить голову вперёд, широко открыть рот и высунуть язык. Врач, осуществляющий процедуру, кладёт на корень языка пациента металлическую оливу, которой заканчивается один конец зонда. Далее обследуемый должен осуществлять глотательные движения, а доктор в это время продвигает зонд в пищевод. Слюна, выделяющаяся у обследуемого, стекает в специальный лоток, который он держит в руках.

Чтобы понять, что зонд находится в пищеводе, а не в трахее, доктор предлагает пациенту сделать глубокие дыхательные движения. Если обследуемый может глубоко и свободно дышать, значит, зонд расположен правильно.

По отметкам на зонде медик понимает, насколько глубоко входит зонд, и когда олива достигает желудка. Содержимое зонда откачивается шприцем для проверки – если в шприц поступает мутноватая жидкость, значит, зонд расположился в желудке.

Чтобы переместить трубку зонда в двенадцатиперстную кишку, пациента нужно уложить на правый бок, положив под него тёплую грелку. Положение “на боку” требуется для того, чтобы выделяемая слюна не попадала в трахею.

Светло-жёлтая, чуть мутноватая жидкость, поступающая в полость трубки, свидетельствует о том, что зонд достиг двенадцатиперстной кишки. Этот момент является началом этапа А – из двенадцатиперстной кишки на анализ собирается содержимое. В его составе – жёлчь, ферменты кишечника и поджелудочной железы.

Примерно за пол часа в специальную ёмкость собирается от 15 до 40 миллилитров жидкости. Если зонд завернулся в желудке, содержимое собрать не удаётся. В таком случае, трубку зонда вытягивают до предыдущей отметки, после чего аккуратно вводят снова до достижения двенадцатиперстной кишки.

Этап В. После того, как завершается первый этап забора жидкости на анализ, в кишку вводят вещества, способствующие раздражению секреции желудка: сорбит, кислород, ксилит или сернокислая магнезия. На несколько минут трубка зонда пережимается. Через 7-10 минут зажим с зонда снимается, после чего, если все манипуляции сделаны правильно, в полость трубки поступает пузырное содержимое – густая жёлчь зелёно-жёлтого оттенка. Примерно за пол часа удаётся собрать до 60 миллилитров жидкости.

Этап С. Постепенно окрас жидкости в трубке становится ярко-жёлтым – значит, в него поступает печёночная жёлчь. Для анализа потребуется не более 10-15 миллилитров. По окончанию сбора секрета для анализа, зонд медленно извлекается из пищевода.

Техника осуществления фракционного дуоденального зондирования

В таком случае, откачивание дуоденального содержимого происходит каждые 5-10 минут. На первом этапе собирается порция жидкости из двенадцатиперстной кишки – в ней содержится жёлчь панкреатические и кишечные ферменты, частично желудочный сок. Этап длится около 20 минут.

На второй стадии в кишечник посредством трубки зонда подаётся раствор магния сульфата. Выделение жёлчи из спазма сфинктера Одди прекращается. Этот этап длится 4-6 минут.

На третьей стадии начинается выделение содержимого внутрипечёночных жёлчных путей в течение 3-4 минут.

Во время четвертой фазы происходит опустошение жёлчного пузыря, его содержимое (густая коричневая или буро-жёлтая жёлчь) собирается зондом.

По окончанию процесса отделения густого тёмного содержимого, наступает пятая фаза, когда жидкость в трубке зонда снова приобретает золотисто-жёлтый цвет. Сбор длится до получаса.

Что происходит с полученным содержимым: сбор и исследование дуоденальной жидкости

Каждая порция исследуемого вещества отправляется в отдельную стерильную пробирку, со строгим соблюдением при этом всех правил стерильности, в том числе, с обжиганием края пробирок на газовой горелке до и после сбора жёлчи.

Ёмкости с жидкостью необходимо направить в лабораторию на исследование как можно скорее после забора, так как протеолитические ферменты поджелудочной железы имеют свойство разрушать лейкоциты, кроме того, охлаждение жидкости затрудняет обнаружение лямблий в дуоденальном содержимом: при снижении температуры они прекращают движение.

Чтобы не допустить охлаждения, пробирки опускают в стакан с водой, которая имеет температуру 39-40 градусов Цельсия.

Расшифровка анализа осуществляется доктором-диагностом с соответствующей квалификацией. Все результаты заносятся в письменное заключение врача.

Если в собранной жидкости присутствует большое количество лейкоцитов, это может свидетельствовать о наличии воспалительного процесса. В таком случае, диагносты проводят анализ с посевом жёлчи: вещество высевается на специальные питательные среды. Этот способ помогает определить кишечную или синегнойную палочку, и некоторых других возбудителей.
Наличие клеток эпителия в жёлчи говорит о том, что в желудке или двенадцатиперстной кишке присутствует патологический процесс.
Содержание эритроцитов показывает возможную микротравму внутреннего слоя органов, которая могла быть нанесена зондом.

Кристаллы билирубина и холестерина в норме не обнаруживаются в дуоденальном содержимом, но если они выявлены, значит, нарушены коллоидные свойства жёлчи, а у пациента может быть склонность к желчнокаменной болезни.

Слепое зондирование: особенности процедуры

Для осуществления слепого дуоденального зондирования пациенту не нужно заглатывать зонд. В этом случае ему понадобится приобрести жидкость, стимулирующую отделение жёлчи – для этой цели может использоваться отвар боярышника, минеральная вода Боржоми или Ессентуки, раствор сорбита или ксилита, английская соль или сернокислая магнезия.

Раздражающее средство принимается утром натощак. Человеку необходимо улечься на правый бок, подложив под него тёплую грелку, Выбранное средство необходимо медленно выпить. Обычно используется до полутора литров жидкости. Ноги необходимо согнуть в коленях и подогнуть под себя. Далее необходимо проделать несколько глубоких вдохов, надувая живот, а при выдохе – втягивая его. Длительность процедуры составляет от 40 минут до двух часов. Всё это время необходимо лежать в расслабленном состоянии, в идеале – уснуть.

Через пол часа после окончания разрешается позавтракать, при этом пища должна быть лёгкой. В этот день необходимо отказаться от жирных, острых и жареных блюд.

Что представляет собой хроматическое зондирование

Этот тип зондирования применяют для наиболее точного распознавания жёлчи из жёлчного пузыря. Примерно за 12 часов до начала исследования, обычно вечером перед сном, и не раньше, чем через 2 часа после последнего приёма пищи, пациенту необходимо выпить капсулу с 0,15 грамма метиленового синего.

Во время зондирования, жёлчь, собранная из пузыря, оказывается окрашенной в сине-зелёный цвет. В этом случае доктор-диагност обращает внимание на объём выделяющейся жёлчи, и время, которое проходит с момента введения раздражающего вещества до появления порции жёлчи, относящейся к этапу В.

Зондирование у детей: как проводится

Все процедуры с использованием зонда достаточно тяжело переносятся детьми. Порядок и техника проведения практически не отличаются от процедуры у взрослых, за исключением некоторых показателей.

У детей зондирование производится с использованием зонда меньшего диаметра. Новорождённым малышам трубка вводится на глубину примерно 25 сантиметров. Детям 6 месяцев от роду – на глубину 30 сантиметров. Годовалому ребёнку зонд вставляют на глубину до 35 сантиметров, от 2 до 6 лет – на 40-50 сантиметров, более старшим – до 55 сантиметров.

Количество сульфата магния, вводимого в кишку, рассчитывается по 0,5 миллилитров 25-процентного раствора на каждый килограмм массы тела.

Дуоденальное зондирование – неприятная для обследуемого процедура, более того, она длится, в некоторых случаях, по 40-50 минут. Обычно пациент находится в сознании, однако если у больного нет противопоказаний или аллергии на анестезию, зондирование может происходить под наркозом. Поэтому подготовительные мероприятия должны включать в себя не только физиологические медицинские мероприятия, но и психологическую подготовку.

Цель: Получение 3-х порций желчи для исследования.

Показания: заболевания желчного пузыря, желчевыводящих протоков, поджелудочной железы, 12-перстной кишки.

Противопоказания: острый холецистит, обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, заболевания органов дыхания и кровообращения, затрудненное и болезненное глотание, сужение пищевода, искривление шейно-грудного отдела позвоночника.

Оснащение:

Стерильно: дуоденальный зонд с оливой на конце, шприцы емкостью 50 мл — 2 шт., 33% раствор сульфата магния — 30-50 мл (или 40% раствор глюкозы), перчатки, лоток с салфетками, пинцет.

Нестерильно: ёмкость для желудочного сока, штатив с пробирками промаркированные «А»,«В»,«С», скамеечка для штатива, полотенце, валик, грелка, направление, ёмкости для дезинфекции, стул, кушетка.

Возможные проблемы пациента:

Позывы на рвоту при введении зонда.

Страх манипуляции.

Алгоритм выполнения:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Получите согласие на проведение манипуляции.

3. Усадите правильно пациента, так чтобы его спина касалась спинки стула.

4. Надеть чистый халат. Вымойте руки. Наденьте стерильные перчатки.

5. Положите на грудь пациента полотенце и дайте в руки лоток.

6. Снимите съемные зубные протезы у пациента (если есть).

7. Возьмите стерильный зонд пинцетом из лотка и переложите его в правую руку.

8. Поддержите левой рукой свободный конец зонда.

9. Предложите пациенту открыть рот.

10. Положите конец зонда с оливой за корень языка.

11. Предложите пациенту делать глотательные движения при этом глубоко дышать через нос.

12. Введите зонд до нужной отметки в желудок — 45 см.

13. Подсоедините к зонду шприц и оттяните поршень шприца, в шприц будет поступать мутная жидкость (желудочное содержимое).

14. Предложите пациенту встать и походить, продолжая заглатывать зонд до отметки 70 см.

15. Уложите пациента на кушетку, на правый бок и пусть он заглатывает зонд до отметки 90 см.

16. Подложите под правое подреберье грелку, а под таз — валик.

17. Опустите наружный конец зонда в пробирку.

18. Соберите в пробирку «А», отделяемое (смесь желчи, кишечного сока и поджелудочной железы) в норме светло-желтого цвета из 12-перстной кишки (дуоденальная желчь).

19. Введите через зонд с помощью шприца 30-50 мл теплого 33% раствора магния сульфата или 40% раствора глюкозы.

20. Завяжите зонд на 5-10 минут.

21. Развяжите зонд, опустите его в пробирку «В» и соберите желчь в норме темно-оливкового цвета (пузырная желчь).

22. Если второй порции нет, то по назначению врача, введите атропин 0,1 % — 1 мл.

23. Опустите зонд в пробирку «С» при появлении золотисто-жёлтой желчи (печёночная желчь).

24. Извлеките зонд и погрузите его в дезинфицирующий раствор.

25. Снимите перчатки и продезинфицируйте их.

26. Заполните направление.

27. Отправьте закрытые пробирки с направлением в контейнере для транспортировки в лабораторию.

28. Обработайте зонд, перчатки, шприцы в соответствии с требованиями санэпидрежима.

Оценка достигнутых результатов: Получены 3 порции желчи. Пробирки отправлены в лабораторию для исследования.

Примечание. Исследование проводится утром натощак (нельзя есть, пить, принимать лекарства, курить).

Прекращайте зондирование, если в получаемом материале появилась кровь, если пациент начинает кашлять и задыхаться.

Тема: Клизмы, виды клизм. Постановка газоотводной трубки.

Противопоказания к зондированию являются:

    язвенная болезнь желудка в стадии язвенного эффекта;

    сужение пищевода;

    состояние после желудочно-кишечного кровотечения;

    выраженная сердечно-сосудистая недостаточность;

    тяжелое общее состояние больного.

Методика проведения фракционного зондирования желудка

Утром натощак ребенку вводится тонкий резиновый или полимерный зонд на глубину, равную расстоянию от зубов до пупка + 2-3 см, что позволяет ввести зонд в нижнюю треть желудка. Исследования проводятся в положение сидя натощак. С помощью отсасывающего устройства производят непрерывное извлечение желудочного содержимого. Во время всего исследования ребенок должен сплевывать слюну в специальный сосуд. Таким образом, в течение 10 минут отсасывается натощаковая порция желудочного содержимого. В дальнейшем собирается базальная порция – 2 баночки по 15 минут.

По окончании сбора базального секрета пациенту вводиться раздражитель кислотопродукции для получения стимулированного секрета. Детям предлагается выпить бульон мясной 10% или капустный 7%. Бульон процеживается, титруется и доводится до 18-20 титрованных единиц, подогревается и разливается в стаканы по возрасту:

    дошкольный – 100,0 мл до 10 лет;

    младший школьный – 150,0 мл до 15 лет;

    взрослые – 200 мл.

Через 25 минут отсасывается пробный завтрак (10 минут). В дальнейшем, в течение 1 часа собирают 2 базальную порцию – 4 баночки по 15 минут.

В качестве стимулятора рекомендуется использовать пентагастрин виде 0.025% раствора, его вводят под кожу из расчета 0.006 мг на 1 кг. Массы тела больного или гистамин виде 0.01% раствора, его вводят под кожу из расчета 0.008 мг на 1 кг. Массы тела, но не более 0.5 мл на введение (приведение препарата возможны гиперемия лица, рук, верхней половины туловища, зуд кожи, головная боль и головокружения, приступы бронхоспазмы).

Противопоказания к применению гистамина:

    артериальная гипертония;

    аллергические заболевания;

    лихорадка;

    органические изменения сердечно-сосудистой системы;

    почечная недостаточность;

    угроза или явное кровотечение из пищеварительного тракта.

Фракционное дуоденальное зондирование

Методика позволяет изучить не только моторику желчного пузыря и желчевыводящих путей, состояние сфинктерного аппарата, но и выявить микроскопические изменения коллоидного состояния желчи. Подготовка пациента к дуоденальному зондированию проводится следующим образом:

    Психологическая подготовка ребенка, беседа врача о необходимости и значимости дуоденального зондирования. По возможности посещение кабинета зондирования за 2-3 дня до исследования.

    Проведения комплекса дыхательных упражнений за 2-3 дня до исследования, непосредственно перед зондированием и после него 2-4 раза в день, в течение 10-15 минут.

    Тепловые процедуры: вечером накануне исследования – теплая грелка на правый бок 1-1,5 часа с целью улучшения оттока желчи и уменьшения спазма желчевыводящих путей.

    Для улучшения пассажа желчи накануне вечером 1 дес. л. – 1 ст. л. натурального меда. Если у ребенка пищевая непереносимость меда – используют сорбит в дозе 1 чайная л. 1/2 стакана воды.

    Легкий ужин накануне зондирования не позднее 18 ч с исключением газообразующих продуктов (черный хлеб, цельное молоко, картофель, бобовые и др.).

Для уменьшения газообразования и снижения спазмы желчевыводящих путей в течение 3-4 дней назначают настой цветков ромашки (1 ст. л. цветов на 1 стакан кипятка, настоять 1 ч, профильтровать через марлю и пить в теплом виде в возрастных дозировках 3-4 раза в день за 30 минут до еды) или используют препарат эспумизан по 40 мг 3 раза в сутки после еды 2-3 дня.

    По показаниям у детей с неустойчивой психикой назначения седативных средств растительного происхождения (корень валерианы, трава пустырника, препараты брома) за 3-5 дней до зондирования. Если целью зондирования является только получение желчи на цитологическое, бактериологическое и биохимическое исследование, то для предупреждения возможных спазмов, затрудняющих проведение зонда, накануне зондирования ребенку назначают антиспастические средства (но-шпа, папаверин, галидор и др.). При выраженных клинических проявлениях спазма желудочного пузыря и желчевыводящих путей назначения за 2-3 дня до исследования (в том числе и утром в день исследования) используется индуктотермия на область печени, ДДТ на правый диафрагмальный нерв и другие физиопроцедуры. При необходимости получить достоверные сведенья о кинетике желчевыделения этого нельзя, ибо расслабление гладкой мускулатуры с помощью медикаментозных препаратов и физиопроцедур исказит данные о типе дискинезии.

    Очистительная клизма накануне вечером и рано утром в день зондирования.

    Непосредственно перед зондированием следует прополоскать рот, если имеются зубные протезы – удалить их из ротовой полости, закапать сосудорасширяющие средства (нафтизин, галазолин, санорин) и очистить носовые ходы. Для утолщения носового дыхания желательно заблаговременно произвести санацию носоглотки и кариозных зубов.

Показания к дуоденальному зондированию

    Утолщение функционального состояния желчевыводящих путей;

    Цитологическое, бактериологическое и биохимическое исследование желчи;

    С лечебной целью (устранение застойных явлений в желчевыводящей системе, введение лекарственных препаратов в просвет двенадцатиперстной кишки, минуя желудок и т.д.).

Противопоказания к дуоденальному зондированию

    Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии «свежего» язвенного дефекта;

    Язвенное или кишечное кровотечение;

    Острое воспаление желчного пузыря и желчевыводящих путей;

    Варикозное расширение вен пищевода с угрозой кровотечения при синдроме портальной гипертензии;

    Дивертикулы пищевода, врожденные или приобретенные аномалии пищевода, затрудняющие проведение зондовых методов исследования;

    Патология ротоносоглотки, в том числе врожденная, с нарушением процесса глотания;

    Обострение бронхиальной астмы;

    Чрезмерная нервная возбудимость, часто рецидивирующая эпилепсия;

    Выраженная патология сосудов (аневризма аорты), пороки сердца в период декомпенсации;

    Сахарный диабет, тяжелого течения.

Методика проведения дуоденального зондирования

Зондирование проводится натощак, специальной подготовки не требуется. Делается замер от середины переносицы до пупка, 2-я отметка через 12 см. Зонд вводится в положение сидя до 1-ой отметки, до 2-ой отметки доводится в течение 10 минут при ходьбе. О местонахождение зонда судят по методу проведения пробы воздухом, сущность которого заключается в появление своеобразного звука отдаленно напоминающего отрыжку – зонд в желудке. Введение воздуха в 12-ти перстную кишку происходит беззвучно, введенный воздух из желудка отсасывается легко, тогда, как отсасывание воздуха из 12-ти перстной кишки представляет известную трудность. В отдельных случаях зонд длительно не проходит в 12-ти перстную кишку из-за пилороспазма, который устраняют введением через зонд теплого содового раствора (одна чайная ложка соды на стакан воды). Иногда при поспешном проглатывании зонд скручивается в желудке. В таких случаях рекомендуется зонд извлечь на 50% от введенной длины, а затем медленно проглатывается вновь в положении больного на правом боку.

При дуоденальном зондирование получают 6-ть порций А, А1, В, С, В, С.

1 фаза – холедоховая: после попадания зонда в 12-ти перстную кишку в течение 10-12 минут поступает светло-желтая жидкость – содержимое общего желчного протока и кишечный сок (состав: желчь протока, панкреатиновый сок, кишечный сок). Объем порции равен 10-12 мл, скорость истечения 1-1,5 мл непрерывно через 40 минут от начала зондирования.

2 фаза – период закрытия сфинктера Одди (после введения 40% раствора глюкозы). Выделение желчи прекращается на 2-6 минуте.

3 фаза – затем идет порция А1 в количестве 3-4 мл, цвет – светло-желтый, прозрачная, истекает в течение 3-4 минут, скорость истечения 1-1,5 мл, непрерывное, рН – 7,3, микроскопия: L +.

4 фаза – пузырной желчи после открытия сфинктера Люткенса, количество порции 25-30 мл, цвет оливковый, желчь берется на посев. В норме желчь стерильна.

5 фаза – получаем после пузырной золотисто-желтого цвета желчь порция с течение непрерывно, скорость истечения 1,5-2 мл, рН – 8. Микроскопия: формы, элементы.

Для получения остаточной желчи вводится повторно раздражитель – глюкоза 40%. Через 4-5 минут получаем желчь золотисто-желтого цвета из печеночных ходов. Затем желчь дна желудочного пузыря: количество 20-25 мл, цвет оливковый, скорость истечения 3-4 мл, рН – 7,2. В конце бывает желчь светло-желтого цвета, прозрачная, скорость 1-1,5 мл.

По получению порций проводят их микроскопию, изучая их коллоидное состояние, свойства. Пузырная желчь направляется на бактериологическое исследование.

Утром, натощак, ребенку через рот или нос вводят дуоденальный зонд. Для грудных детей рекомендуется применять нелатоновские катетеры (№ 14 и 15).

Расстояние между ртом и двенадцатиперстной кишкой у новорожденных равно 26 см, у грудных детей — 30 см, у детей от 3 до 6 лет — 33-37 см, у детей от 10 до 14 лет — 40-47 см, у взрослых — в среднем 60 см.

Сок из зонда вытягивают спринцовкой. Желудочный сок кислый и бесцветный, а дуоденальный — щелочной и окрашенный в желтый цвет от примеси желчи. Характер извлеченной жидкости не является достоверным указанием на то, что зонд находится в двенадцатиперстной кишке (например, при регургитации желчи в желудок). Поэтому лучше всего проверить положение зонда рентгеноскопически. При помощи рентгена можно очень хорошо проследить движение зонда и металлической оливы.

Если зонд не в дуоденуме, его вытягивают см на 10 и вновь вводят. Если зонд опять не попадает в дуоденум, через него впрыскивают вещества, открывающие привратник.

При больших затруднениях можно ввести подкожно атропин. Пробуют также вводить зонд рукой перед рентгеновым экраном, приподнимая большую кривизну желудка. Если в продолжение 2 часов всеми указанными способами не удастся попасть в дуоденум, зондирование прерывается. Однако обычно, при правильной технике, зондирование удается.

Как только зонд попадает в дуоденум, извлекают находящийся в нем сок и собирают его в пробирки. Первой появляется светло-желтая жидкость — «желчь А». Это желчь из печени, смешанная с дуоденальным соком. После ее получения, через зонд вводят по 0,5 мл 30% теплого раствора сернокислого магния на килограмм веса. Сернокислый магний вызывает контракцию желчного пузыря. По прошествии 2 до 25 минут появляется темная желчь из пузыря — «желчь В». Ее можно получить также путем впрыскивания препаратов задней доли гипофиза. После этого вновь вытекает светлая желчь из печени — «желчь С».

Способы исследования желчи

Полученная при дуоденальном зондировании желчь исследуется: 1) микроскопически, 2) химически и 3) бактериологически.

Осадок для микроскопического исследования должен быть приготовлен из еще теплого дуоденального сока. В остывшем дуоденальном соке клеточные элементы начинают разрушаться.

Предложены различные методы для определения ферментов в дуоденальном соке. Ниже дано описание трех простых и доступных методов. Определение ферментов производят обыкновенно в желчи С.

1. Определение липазы в дуоденальном соке:
Принцип: в дуоденальном соке под действием липазы из оливкового масла отщепляются свободные жирные кислоты, которые определяются посредством титрования n/10 раствором едкого натра.

Ход определения: в две эрленмейеровские колбы емкостью в 200 мл наливают по 10 мл оливкового масла. Ставят на 15 минут в термостат при 37°С. Затем в первую колбу приливают 2 мл дуоденального сока, а во вторую — 2 мл воды. Содержание обеих колб взбалтывают до полной гомогенности и ставят на 60 минут в термостат при 37°С. От времени до времени взбалтывают, чтобы поддержать состояние эмульсии. Через 60 минут прибавляют 100 мл алкоголь-эфирной смеси (4:1) для прекращения ферментативного процесса и титруют n/10 раствором едкого натра, пользуясь в качестве индикатора фенолфталеином.

Разность между числом миллилитров едкого натра, израсходованного при титровании масла в первой и второй колбе, выражает липолитическую силу в относительных единицах. Нормальные показатели липолитической силы колеблются у грудных детей от 3 до 10, у детей старшего возраста от 4 до 20 и у взрослых от 10 до 30.

2. Определение трипсина в дуоденальном соке:
Принцип: активность трипсина испытывают на желатиновом слое рентгеновской пленки.

Ход определения. На кусок рентгеновской пленки, со стороны эмульсии, наносят по 1 капле различных разведений (от 1:10 до 1:500) дуоденального сока в 1% растворе соды. Для контроля наносят также одну каплю чистого раствора соды без дуоденального сока. Пленку помещают во влажную камеру (чашку Петри) и ставят на 60 минут в термостат при 37°С. После этого пленку промывают и отмечают, при каком разведении все еще происходит переваривание желатинового слоя. Нормально это бывают разведения более 1:100.

3. Определение амилазы в дуоденальном соке:
Определение производится по тому же способу, как и в моче (подробнее в статье Анализ мочи), с той разницей, что употребляют более высокие разведения.

Определение вискозности дуоденального сока производится в вискозиметре Оствальда, который стандартизован таким образом, что при 20°С показывает, для дистиллированной воды, 32-33 секунды. При этих условиях нормальные величины вискозности для дуоденального сока будут 1-1,5 мин.

Клиническое значение

Ниже вкратце изложено клиническое значение важнейших элементов желчного сока.

Лейкоциты . Нормально в дуоденальном соке встречаются только единичные лейкоциты. Обнаружение их в большом количестве (особенно кучками) в желчи А указывает на воспалительный процесс в области дуоденума, панкреатического протока или желчных путей (холангит). Увеличение количества лейкоцитов в желчи В свидетельствует о воспалении желчного пузыря (холецистит).

Эпителиальные клетки . Единичные клетки в дуоденальном соке — нормальное явление. Комочки эпителиальных клеток указывают на воспаление дуоденума, а кучки больших многоядерных клеток с пикнотическими ядрами заставляют подозревать дуоденальную карциному.

Желчные пигменты . Билирубин и биливердин — важнейшие нормальные пигменты желчи. Количество билирубина в желчи А нормально колеблется от 2,3 до 18 мг%. Увеличение устанавливается при гемолитических желтухах, при выздоровлении от гепатита и пр. Уменьшение желчных пигментов вплоть до полного их исчезновения характерно для обструкционной желтухи и анемии.

Увеличенное выделение пигментов встречается при гемолитических желтухах.

Желчные соли и кислоты . Количество желчных солей и кислот в желчи А уменьшается при паренхимных поражениях печени и у дистрофических детей, плохо переносящих жиры.

Холестерин . Количество холестерина в желчи уменьшается при тяжелых паренхимных поражениях печени.

Уробилин и уробилиноген . Нормально в желчи уробилина и уробилиногена нет. Уробилиногенохолия устанавливается при воспалительных процессах желчных путей.

Белок . Альбуминохолия встречается при воспалении желчных путей. Однако она не имеет большого клинического значения.

Липаза . Липолитическая сила дуоденального сока понижается или отсутствует при фиброзе поджелудочной железы и при атрезии желчных путей, тогда как при кишечном инфантилизме наблюдаются нормальные показатели.

Трипсин . Активность трипсина понижается при острых инфекционных панкреатитах, при кистозном фиброзе поджелудочной железы, при токсикозах, дистрофиях и атрофиях. При целиакии она нормальна.

Амилаза . Амилолитическое действие дуоденального сока понижается при целиакии . При фиброзе поджелудочной железы устанавливаются чрезвычайно низкие показатели амилолитического действия.

Вискозность . Характерное увеличение — свыше трех минут — устанавливается у 87% детей больных кистозным фиброзом поджелудочной железы.

Бактерии . Нормальный дуоденальный сок исключительно беден бактериями. Находятся только единичные непатогенные зародыши. При воспалении желчных путей встречается большое количество стрептококков, стафилококков, диплококков, протеуса, кишечных бактерий и др.
Женский журнал www.

Цель манипуляции:

Получение для исследования желчи.

Противопоказания:

Желудочное кровотечение, опухоли, бронхиальная астма, тяжелая сердечная патология.

Подготовка пациента:

Утром, натощак.

Оснащение:

    зонд по типу желудочного, но на конце с металлической оливой, имеющий несколько отверстий. Олива нужна для лучшего прохождения через привратник.

    флаконы для желудочного сока, штатив с пробирками, помеченными «А», «В», «С».

    стерильный шприц, емкостью 20,0 мл.

    раздражитель: 40 мл теплого 33% раствора сульфата магния или 40 мл 40% раствора глюкозы.

    перчатки, полотенце, лоток, грелка, валик, направление:

Алгоритм действия при введении зонда:

    объясните пациенту порядок проведения процедуры.

    правильно усадите пациента: опираясь на спинку стула, наклонив голову вперед.

    вымыть руки, надеть перчатки.

    на шею и грудь пациента положить полотенце, если есть съемные протезы, снять их.

    стерильным пинцетом достать зонд. Взять его в правую руку, а левой рукой поддерживать свободный конец.

    смочить теплой кипяченой водой или смазать стерильным вазелиновым малом.

    предложить пациенту открыть рот.

    положите конец зонда на корень языка, предложите пациенты делать глотательные движения, дыша через нос.

    вводите до нужной отметки.

помните! на зонде через каждые 10 см метки.

    с помощью 20 мл шприца получите мутноватую жидкость – желудочный сок. Значит зонд в желудке.

    предложите пациенту медленно походить, заглатывая зонд до 7-ой метки.

    уложите пациента на кушетку на правый бок, подложив под правое подреберье грелку, а под таз – валик (облегчается прохождение оливы в 12-ти перстную кишку и раскрытие сфинктеров).

    в течение 10-60 мин пациент заглатывает зонд до 9-ой метки. Наружный конец зонда опущен в емкость для желудочного сока.

Алгоритм получения материала для исследования:

    через 20-60 мин после того, как уложите пациента на кушетку, начнет поступать желтая жидкость – это порция «А» — дуоденальная желчь, то есть полученная из 12-типерстной кишки и поджелудочной железы (секрет ее тоже поступает в 12-ти перстную кишку). Пробирка «А».

    введите через зонд с помощью 20,0 мл шприца 40 мл теплого раздражителя (40% глюкоза или 33% сернокислой магнезии, или растительного масла) с целью открытия сфинктера ОДДИ.

    завяжите зонд.

    через 5-7 мин развяжите: получите порцию «В» — темно-оливковая концентрированная желчь, которая поступает из желчного пузыря. Пробирка «В».

    вслед за этим начинает поступать прозрачная золотисто – желтого цвета порция «С» — печеночная желчь. Пробирка «С». Каждая из порций поступает на протяжении 20-30 мин.

    отправьте желчь в клиническую лабораторию с направлением.

Промывание желудка.

Показания:

Отравления: пищевые, лекарственные, алкогольные и т.д.

Противопоказания:

Язвы, опухоли, кровотечения желудочно-кишечного тракта, бронхиальная астма, тяжелая сердечная патология.

Оснащение:

    стерильный толстый зонд, длиной 100-200 см, на слепом конце 2 боковых овальных отверстия на расстоянии 45, 55, 65 см от слепого конца метки.

    стерильная резиновая трубка, длиной 70 см. и стерильная соединительная стеклянная трубка, диаметром 8 мм.

    стерильная воронка, емкостью 1 л.

    стерильное вазелиновое масло.

    таз для промывных вод.

    ведро чистой воды комнатной температуры на 10-12 литров и литровая кружка.

    резиновые перчатки, фартуки.

Алгоритм действия:

    соберите систему для промывания: зонд, соединительная трубка, резиновая трубка, воронка.

    наденьте на себя и пациента фартуки, усадите его.

    наденьте перчатки.

    зонд смочите стерильным вазелиновым маслом или теплой кипяченой водой.

    положите на корень языка пациента слепой конец зонда, предложите делать глотательные движения, глубоко дыша через нос.

    как только пациент сделает глотательное движение, продвигайте зонд в пищевод.

    доведя зонд до нужной метки (длина введенного зонда: рост – 100см.), опустите воронку до уровня колен пациента.

    держа воронку наклонно, влить воду.

    медленно поднимите воронку на 30 см выше головы пациента.

    как только вода достигнет устья воронки, опустите ее ниже исходного положения.

    выливайте содержимое в таз до тех пор, пока вода не пройдет через соединительную трубку, но останется в резиновой и на дне воронки.

    начните наполнять воронку снова, повторяя все действия.

    промывайте так до «чистых вод».

    измерьте количество вводимой и выделенной жидкости.

    часть промывных вод направьте в лабораторию.

    зонд выньте. Проведите предстерилизационную очистку всей системы.

Примечание:

Если при введении зонда у пациента начался кашель, он начал задыхаться, немедленно извлеките зонд, т.к. он попал в трахею, а не в пищевод.



Источник: vbgi.ru


Добавить комментарий