Дифференциальная диагностика ком при сахарном диабете

Дифференциальная диагностика ком при сахарном диабете

Место жительства: г. Ростов-на- Дону

Дата поступления 16 апреля 03

Дата выписки из клиники 13 мая 03

Диагноз направившего учреждения: Сахарный диабет.

Диагноз при поступлении: СД

Основной: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, декомпенсация

Осложнения: диабетическая ретинопатия 2 степени, диабетическая нефропатия ст. микроальбуминурии, диабетическая ангиопатия нижних конечностей, диабетическая полинейропатия.

Сопутствующий: Артериальная гипертензия, 2 степени, 2 стадия

Исход заболевания: компенсация

Больная жалуется на жажду, сухость во рту, обильное частое мочеиспускание (в том числе и ночное), сухость кожи, чувство покалывания и «ползания мурашек» в пальцах рук, постоянно нарастающее от начала заболевания ухудшение остроты зрения, иногда возникающее двоение в глазах, появление слабости в ногах при ходьбе, общую слабость, быструю утомляемость.

Также ее беспокоят головные боли в области затылка, сопровождающиеся мельканием мушек перед глазами.

Сахарный диабет 2 типа у больной был выявлен впервые в 1997 году, когда произошло нагноение послеоперационной раны, длившееся 1,5 мес, что послужило причиной исследования уровня глюкозы крови. Больной было назначено лечение, которое она не проводила. Через пол года-год больная обратила внимание на появление сухости во рту, жажды, сухости кожи, увеличение суточного количества мочи, общую слабость, повышенную утомляемость.

При этом больная отмечает появление в 1995-1996 году парестезий пальцев рук, которые за время болезни незначительно усилились.

С 1998 года прогрессирующее ухудшение зрения. На протяжение болезни слабость ног при ходьбе постепенно усиливается.

Родилась от первых родов, росла и развивалась нормально. В детстве болела ветряной оспой, коклюшем, паротитом.

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания у себя и в семье отрицает.

Заболевания: Артериальная гипертензия 2 ст.

Беременностей 4, родов 3 (3 ребенок вес 4400 г)

Операции: В 1996 г операция по поводу миомы матки (нижне-срединная лапаротомия, общее обезболивание, рана зажила первичным натяжением), 1997 г удаление ущемленной пупочной грыжи с послеоперационным нагноением раны, 2001 – пластика пупочной грыжи.

Наследственность: заболевание родителей, или других родственников сахарным диабетом отрицает.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Вредные привычки: нет

ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕЗА

Основываясь на жалобах больной на жажду, сухость во рту, обильное частое мочеиспускание, ночное мочеиспускание, сухость кожи (гипергликемия). Наличие симптомов возможных осложнений сахарного диабета: снижение остроты зрения, двоение в глазах, парестезии, чувство слабости в ногах, возникающее при ходьбе. Нагноение послеоперационной раны длительно не поддававшееся лечению. Медленные начало и прогрессирование заболевания в возрасте больной старше 50 лет. Можно предположить наличие у больной сахарного диабета второго типа.

Положение больной активное. Сознание ясное. Нормостенического типа телосложения. Повышенного типа питания.

Рост 162 см, вес 89 кг. Ожирение 2 степени, по среднему типу.

Кожа сухая, нормального окраса. На ногах гиперкератоз кожи и ногтей. Подкожная клетчатка сильно развита. Доступные пальпации лимфоузлы в норме. Мышцы безболезненны. Кости не искревлены, без деформаций, безболезненны.

Суставы в норме.

Щитовидная железа безболезненная, подвижная, плотно-эластической консистенции.

Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, грудной тип дыхания, ЧДД 17 дыхательных движений в минуту, дыхание глубокое, ритмичное.

При пальпации и сравнительной перкуссии результаты соответствуют норме.

Высота стояния верхушек

Спереди: слева 3 см, справа 3 см

Сзади: слева – уровень остистого отростка С VII ,

справа – уровень остистого отростка С VII .

Ширина полей Кренига:

Нижние границы легких

Остистый отросток Th XI

Подвижность нижнего края легких в норме

При аускультации в легких везикулярное дыхание.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, разлитой, высокий, усиленный, резистентный.

Пульс на лучевых артериях 78 в мин. удовлетворительных качеств.

Пульс на тыльной артерии стопы пониженного наполнения и напряжения.

При перкуссии границ относительной тупости сердца выявлено незначительное расширение границ относительной тупости сердца влево.

Тоны сердца приглушены, ритмичные, дефицита пульса нет

Артериальное давление на обеих руках 160/100 мм.рт.ст.

Язык влажный без налета и изъязвлений, нормальной формы и величины.

Осмотр: форма живота нормальной конфигурации, вены не расширены, рубец после средне-нижней лапаротомии, пупочное кольцо отсутствует, грыжевых выпячиваний, сыпи, пигментаций нет.

Поверхностная пальпация: безболезненный, дефектов мышц, отечности передней брюшной стенки, грыж, опухолей нет, пупочное кольцо отсутствует.

Изменений желудка, кишечника, желчного пузыря, поджелудочной железы при пальпации не выявлено

Печень эластичной консистенции, поверхность гладкая, край округлый, выходит из-под края реберной дуги на 2 см.

Перкуссия печени по Курлову

По среднеключичной линии 11 см

По срединной линии 10 см

Косой размер по лев реберной дуге 8 см

Верхняя граница 9 ребро по левой средней подмышечной

Нижняя проходит по 11 ребру по той же линии

Продольный размер на уровне 10 ребра 7 см

Поперечный 5 см

При осмотре поясничной области покраснения и отечности кожи нет. Почки ни в вертикальном ни в горизонтальном положении на пальпируются. Передние и задние мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное. Повышение суточного количества мочи. Ночные мочеиспускания.

Парестезии пальцев рук.

Функция ЧМН не нарушена. Глубокие рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчива. Пальценосовая проба в норме. Нарушений глубокой чувствительности не выявлено. Менингиальных симптомов нет.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

Наличие предрасполагающего фактора – ожирение 2 степени.

Возраст 62 года и появление первых симптомов заболевания после 50 лет, течение заболевания как минимум 6-7 лет с медленным началом и прогрессированием симптомов.

Полидипсия, сухость во рту, полиурия, никтурия, сухость кожи, увеличение печени, развитие и долгое течение гнойной инфекции раны являющиеся проявлениями или следствием гипергликемии.

Полидипсия, полиурия, сухость во рту и сухость кожи свидетельствуют о декомпенсации заболевания.

Снижение остроты зрения, временное двоение в глазах; снижение пульса на тыльной артерии стопы, чувство слабости в ногах при ходьбе, гиперкератоз кожи стоп и ногтей на ногах – микро-и макро-ангиоптия.

Парестезии пальцев рук.

А также АД=160/100, головные боли в области затылка, расширение границ относительной тупости сердца влево.

Можно поставить диагноз :

Основной: Сахарный диабет 2 типа, стадия декомпенсации.

Осложнения: Диабетическая ретинопатия? диабетическая полинейропатия, макроангиопатия сосудов нижних конечностей.

Сопутствующий: Артериальная гипертензия, 2 степени, 2 стадия.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

3. Гликемический профиль

6. УЗИ органов брюшной полости

7. Консультация окулиста

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ.

эритроциты 4,7*10 12 /л

Глюкоза 7,04 ммоль/л

мочевина 4,06 ммоль/л

Билирубин 12,5 мколь/л

Гликированный Нв = 10,74 %

Количество 100 мл

Удельный вес 1018

Эпителий 1-3 в х ”

Лейкоциты 2-4 в х ”

Электрическая ось отклонена влево, ритм синусовый, ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка.

Общ ХС

ХС ЛВНП (α-ХС)

ХС ЛПОНП (пре β-ХС)

Тип липопротеинемии — II А

УЗ признаки диф. изменений ПЖ, печени по типу гепатоза, хр ХС, нефункционирующего желчного пузыря, диффузных изменений паренхимы почек, нефроптоза справа.

Отек сетчатки, расширение микроаневризмы посткапилляров, извитость вен, геморрагии в сетчатку, очаги помутнения вокруг диска зрительного нерва и желтого пятна, твердые и мягкие экссудаты.

Заключение: Диабетическая ретинопатия 2 стадии.

С-пептид 641,42 (160-1100)

Ат к Тпо 24,68 (0-30,0)

Гипергликемия возможна при СД1, СД2, опухолях и травмах поджелудочной железы, желчно-каменной болезни, вследствие поражения при ней поджелудочной железы, при гемохроматозе,при различных эндокринопатиях (с-м и болезнь Иценко-Кушинга, акромегалия, феохромоцитома, с-м Кона, глюкогонома).

При СД1, опухоли, травме, панкреатите, гемохроматозе гипергликемия обусловлена недостаточным уровнем инсулина вследствие нарушения его секреции, а при СД2 и эндокринопатиях уровень инсулина может оставаться в норме или даже повышаться.

Нормальный уровень С-пептида у больной (641,42 при норме 160-1100) свидетельствует о нормальной секреции инсулина характерной для второй группы заболеваний.

Клинически против СД1 и характерны для СД2 возраст больной больше 40 лет, постепенное начало и медленное прогрессирование симптомов, наличие ожирения, отсутствие резкого похудания, отсутствие выраженных клинических проявлений почти до момента появления осложнений. При гемохроматозе у больных характерная серая окраска кожи а у данной больной она не изменена. При панкреатите вызванном ЖКБ возникает также внешнесекреторная недостаточность ПЖ, в анамнезе присутствуют упоминания о симптомах характерных для ЖКБ. На травму указывал бы анамнез. При опухолях также может наблюдаться внешнесекреторная недостаточность, а также не характерно столь длительное течение, отсутствие на УЗИ признаков объемного новообразования.

При эндокринопатиях может развиваться вторично сахарный диабет, но отличительными признаками от сахарного диабета 2-го типа будут симптомы, характерные для нарушения действия конкретного гормона.

При болезни Иценко-Кушинга для больных характерно матронизм, гирсутизм, гипертрихоз, остеопороз, стрии кожи, гиперпигментация, чего у больной нет. Такие же проявления характерны для глюкогономы, у больной в анамнезе нет характерных для глюкогономы развития заболевания в молодом возрасте и его быстрого злокачественного течения

Для акромегалии характерны гипергликемия, дилатация левого желудочка, артериальная гипертензия однако у больной нет изменения костей лица, хрящей носа, ушей, изменений языка, губ; присутствует сухость кожи, изменения зрения у больной также не характерны для акромегалии, при которой чаще наблюдается битемпоральная гемианопсия.

Для феохромоцитомы в отличие от сочетания сахарного диабета с артериальной гипертензией не характерно отсутствие адреналосимпатических кризов, незлокачественное течение гипертензии, пожилой возраст больной, отсутствие гиперкалиемии, повышения лейкоцитов, эритроцитов, СОЭ.

При синдроме Кона могут быть жажда, полиурия, никтурия, общая слабость, парестезии, головные боли, изменения глазного дна, гипертрофия сердца, но у больной нет характерных для синдрома Кона гипокалиемии, кризов с резкой головной болью, тошнотой, рвотой, приступов внезапной мышечной слабости переходящих в вялые параличи конечностей, нет судорог, с повышением сухожильных рефлексов. Кислая реакция мочи также не характерна для гиперальдостеронизма

Полидипсия, полиурия, поллакурия, сухость кожи наблюдаются при СД и при несахарном диабете но при последнем не бывает повышения уровня глюкозы крови, наблюдается гипостенурия.

Парестезии могут возникать как при сахарном диабете, так и при остеохондрозе шейного отдела позвоночника, но отсутствие болей в шейном отделе позвоночника, при пальпации корешковых точек и при поколачивании по остистым отросткам, поражение по типу полиневритического, все же говорят о диабетическом происхождении парестезии.

Боли в нижних конечностях и повышенная утомляемость при ходьбе, снижение пульсации тыльной артерии стопы могут возникать при диабетической макроангиопатии нижних конечностей, также при облитерирующем эндартериите, но последний очень редко возникает у женщин, является болезнью молодых, в анамнезе нет предрасполагающих факторов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Наличие предрасполагающего фактора – ожирение 2 степени.

Возраст 62 года и появление первых симптомов заболевания после 50 лет, течение заболевания как минимум 6-7 лет с медленным началом и прогрессированием симптомов.

Повышение уровня глюкозы крови натощак выше 6,1 ммоль/л, гликированного Нв выше 5%, наличия глюкозы в моче, полидипсии, полиурии, поллакурии, никтурии, сухости кожи, увеличения печени с изменением ее по данным УЗИ по типу гепатоза, повышение ХС, β-липопротеидов, развитие и долгое течение гнойной инфекции раны.

Нормальное содержание С-пептида.

Снижение остроты зрения, временное двоение в глазах, заключение окулиста: диабетическая ретинопатия 2 стадии; снижение пульса на тыльной артерии стопы, чувство слабости в ногах при ходьбе, гиперкератоз кожи стоп и ногтей на ногах.

Непостоянные парестезии пальцев рук.

Гиперфункция почек, УЗ признаки диффузного изменения паренхимы почек.

А также АД=160/100, головные боли в области затылка, расширение границ относительной тупости сердца влево, данные ЭКГ: электрическая ось отклонена влево, ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка.

Все вышеперечисленное позволяет поставить диагноз:

Основной: сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, стадия декомпенсации.

Осложнения: диабетическая ретинопатия 2 стадия, диабетическая нефропатия 2 стадия, диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей, диабетическая полинейропатия.

Сопутствующий: Артериальная гипертензия, 2 степени, 2 стадия.

Жалобы на плохое зрение. Усталость в ногах при ходьбе. Общую слабость. Головную боль в области затылка.

АД = 160/100 мм.рт.ст. ЧСС 80 в мин, ЧДД 17 дых движ в мин

Жалобы на плохое зрение. Усталость в ногах при ходьбе. АД = 140/100 мм.рт.ст. ЧСС 75 в мин, ЧДД 18 дых движ в мин

Состояние удовлетворительное. Жалобы на плохое зрение. Усталость в ногах при ходьбе.

АД = 135/90 мм.рт.ст. ЧСС 80 в мин, ЧДД 16 дых движ в мин

ПЛАН ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

Питание 4-6 раз в день. Стол №8. Ограничение продуктов богатых глюкозой (сдоба, виноград). Пища богатая белком, витаминами. Соотношение жиров растительного и животного происхождения 50%/50%. Большое количество овощей богатых клетчаткой, витаминами (капуста).

Диабетон МВ 2 таблетки 1 раз в день

Сиафор 850 по 1 к * 2 раза в день

Ренитек 5 мг 2 р/д

Сулодексид в/м 650 LRU 15 –20 дней, 250 LRU 2 раза в день per os , 1 мес

Этимизол по в/в 5,0, 3 р.д.

Ловастатин по 40 мг 1 раз в день во время ужина.

Трентал 0,2 г после еды * 3 раза в день 1 нед, затем 0,1 * 3 раза в день

α-липоевая кислота 0,05 г – 3 р/д после еды 20-30 дней

Больная, 62 года, поступила в отделение эндокринологии клиники РостГму 16 апреля 2003 года с жалобами на жажду, сухость во рту, обильное частое мочеиспускание (в том числе и ночное), сухость кожи, чувство покалывания и «ползания мурашек» в пальцах рук, постоянно нарастающее от начала заболевания ухудшение остроты зрения, иногда возникающее двоение в глазах, появление слабости в ногах при ходьбе, общую слабость, быструю утомляемость, головные боли в области затылка, сопровождающиеся мельканием мушек перед глазами.

На основании сведений полученных в результате расспроса (жалобы, начало заболевания в пожилом возрасте и длительное течение, длительно протекавшее нагноение послеоперационной раны), объективного обследования (ожирение 2 степени, сухость кожи, увеличение печени, ослаблении пульсации тыльной артерии стопы, гиперкератоз кожи и ногтей стопы, парестезии пальцев рук, увеличение артериального давления до 160/100 мм.рт.ст, расширение границ относительной тупости сердца), лабораторных и инструментальных методов исследования (увеличение глюкозы крови натощак, появление глюкозы в моче, повышения уровня гликированного Нв, нормальный уровень С-пептида, гиперхолестеринемия, повышение в крови уровня ЛПНП, УЗИ органов брюшной полости, консультации окулиста, ЭКГ), была проведена дифференциальная диагностика и поставлен диагноз

Основной: сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, стадия декомпенсации.

Осложнения: диабетическая ретинопатия 2 стадия, диабетическая нефропатия 2 стадия, диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей, диабетическая полинейропатия.

Сопутствующий: Артериальная гипертензия, 2 степени, 2 стадия.

На основании которого проведено лечение:

Диабетон МВ 2 таблетки 1 раз в день

Сиафор 850 по 1 к * 2 раза в день

Ренитек 5 мг 2 р/д

Сулодексид в/м 650 LRU 15 –20 дней, 250 LRU 2 раза в день per os , 1 мес

Этимизол по в/в 5,0, 3 р.д.

Ловастатин по 40 мг 1 раз в день во время ужина.

Трентал 0,2 г после еды * 3 раза в день 1 нед, затем 0,1 * 3 раза в день

α-липоевая кислота 0,05 г – 3 р/д после еды 20-30 дней

Достигнута компенсация сахарного диабета, снижения уровня глюкозы крови натощак ниже 6,5, исчезновение жажды, полиурии, никтурии, а также снижение уровня артериального давления, уменьшение выраженности проявлений ангиопатии нижних конечностей..

13-05-03 больная выписана на амбулаторное лечение с рекомендациями на осмотру у окулиста раз в пол года, посещением школы диабетиков

1. С ренальной глюкозурией

Ренальная глюкозурия обусловлена снижением почечного порога для сахара. Ренальная глюкозурия наблюдается у беременных, при пиелонефрите, гломерулонефрите, интерстициальном нефрите.

Общее: полидипсия, полиурия, глюкозурия.

– гликемия в крови натощак

– тест толерантности к глюкозе (ТТГ)

С почечным диабетом

Он очень близко по патогенезу примыкает к ренальной глюкозурии и отдельными авторами описывается единым синдромом. Обусловлен канальцевым ацидозом, снижением осмотического давления в мозговом веществе почек, что приводит к снижению чувствительности дистальных канальцев к АДГ (антидиуретическому гормону).

Синдром типичен для тех же заболеваний, что вызывают ренальную глюкозурию; для гиперпаратиреоза, синдрома Кона; иногда встречается при тиреотоксикозе.

Общее: полиурия, полидипсия, глюкозурия.

тест толерантности к глюкозе (ТТГ)

от умеренной до высокой

зависимость глюклзурии от введенного количества углеводов

С несахарным диабетом

Вызывается недостаточностью секреции или эффекта действия АДГ (антидиуретического гормона) вследствие поражения ядер гипоталамуса или гипоталамо-гипофизарного тракта.

Общее: полиурия, полидипсия

Удельная плотность мочи

высокая или норма

5. С бронзовым диабетом при гемохроматозе (триада: меланодермия – пигментный цирроз печени – сахарный диабет).

Сахарный диабет является поздним осложнением нарушенного пигментного обмена. Вначале темнеет кожа, затем развивается цирроз печени, и уже потом – сахарный диабет.

Лечение

Основным принципом лечебных мероприятий при сахарном диабете является достижение нормализации обменных нарушений.

Современные методы лечения сахарного диабета включают: 1) диетическое лечение; 2) терапию инсулином или пероральными сахороснижающими препаратами; 3) дозированную физическую нагрузку; 4) обучение больного и самоконтроль; 5) профилактику и лечение осложнений СД; 6) применение немедикаментозных методов лечения: массаж, иглорефлексотерапия, фитотерапия, плазмаферез, гипербарическая оксигенотерапия, ультрофиолетовое облучение аутокрови.

Для оценки эффективности проводимого лечения используются следующие критерии:

клинические – исчезновение жажды, полиурии; улучшение общего самочувствия; стабилизация массы тела; восстановление работоспособности.

лабораторные – уровень гликемии натощак; уровень гликемии в течении суток; глюкозурия; концентрация гликозилированного гемоглобина и альбулина.

5. Вопросы и тесты рейтингового контроля.

5.1. Для инкреторной функции поджелудочной железы характерна секреция веществ:

5.2. Найдите ошибку! Поджелудочная железа не синтезирует гормоны:

3) панкреатический полипептид;

5.3. Наиболее характерным анатомическим признаком поражения поджелудочной железы при СД является:

1) инфильтрация α-клеток островков;

2) инфильтрация β-клеток островков;

3) инфильтрация d-клеток островков;

4) инфильтрация соединительной ткани поджелудочной железы.

5.4. Для ИЗСД не является характерным:

1) повышенная масса тела;

5.5. Для ИНСД не является характерным:

1) высокое содержание инсулина в крови;

2) повышенная масса тела;

3) увеличение инсулиновых рецепторов;

5.6. Наиболее значимым пизнаком в диагностике ИЗСД является:

1) снижение массы тела;

4) гипергликемия натощак.

5.7. Наиболее значимым признаком в диагностике ИНСД является:

1) повышение массы тела;

2) сахарный диабет у одного из родителей;

3) гипергликемия после приема пищи;

4) повышение содержания HbA (гликированного гемоглобина).

5.8. Найдите ошибку! Диабетическая полинейропатия проявляется симптомами:

1) ночная гипералгезия нижних конечностей;

2) мочеиспускание тонкой струей;

3) гипергидролиз нижних конечностей;

4) выпадение волос на верхних и нижних конечностях.

5.9. Найдите ошибку! Диабетическая ретинопатия проявляется симптомами:

1) расширение венул;

2) микроаневризмы капилляров;

3) расширение глазной щели;

4) отслойка сетчатка.

5.10. Найдите ошибку! Диабетическая нефропатия характеризуется симптомами:

2) массивная глюкозурия;

6. Перечень практических навыков.

Расспрос больных с заболеваниями эндокринной системы; выявление в анамнезе факторов, способствующих развитию сахарного диабета; выявление основных клинических синдромов сахарного диабета; полидипсия, полиурия, изменение массы тела, диабетический рубеоз, гипергликемия, глюкозурия. Пальпация и перкуссия органов брюшной полости, в особенности поджелудочной железы. Постановка предварительного диагноза; составление плана обследования и лечения больного сахарным диабетом. Оценка результатов исследования крови и мочи на глюкозу; оценка инструментального исследования поджелудочной железы (УЗИ, компьютерная томография). Проведение дифференциальной диагностики со сходными заболеваниями (почечная глюкозурия, несахарный диабет, эндокринными формами сахарного диабета); назначение лечения СД.

7. Самостоятельная работа студентов.

В палате у постели больного расспрос, общий осмотр больных. Выявляет жалобы, анамнез, факторы риска в развитии данной формы СД. Выявляет симптомы и синдромы, имеющие диагностическую ценность в постановке диагноза СД на основании расспроса и осмотра больного. Дает квалифицированную оценку результатам лабораторно-инструментального обследования по клинической истории болезни. В учебной комнате работает с учебно-методическими пособиями по данной теме занятия.

Диагностика диабета в большинстве случаев не представляет трудностей для врача. Потому что обычно пациенты обращаются к доктору поздно, в тяжелом состоянии. В таких ситуациях симптомы диабета настолько выражены, что ошибки не будет. Нередко диабетик в первый раз попадает к врачу не своим ходом, а на “скорой помощи”, будучи без сознания, в диабетической коме. Иногда люди обнаруживают у себя или у своих детей ранние симптомы диабета и обращаются к врачу, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз. В таком случае, доктор назначает серию анализов крови на сахар. По результатам этих анализов выполняется диагностика диабета. Врач также принимает во внимание, какие у пациента наблюдаются симптомы.

В первую очередь, делают анализ крови на сахар и/или анализ на гликированный гемоглобин. Эти анализы могут показать следующее:

  • нормальный сахар в крови, здоровый обмен глюкозы;
  • нарушенная толерантность к глюкозе — преддиабет;
  • сахар в крови повышен настолько, что можно диагностировать диабет 1 или 2 типа.

Что означают результаты анализов крови на сахар

Время сдачи анализа Концентрация глюкозы, ммоль/л
Кровь из пальца Лабораторный анализ крови на сахар, из вены
Норма
Натощак Эффективное лечение диабета 1 типа:

Клиническая картина диабета 2 типа

Сахарный диабет 2 типа, как правило, развивается у лиц старше 40 лет, имеющих избыточную массу тела, и его симптомы нарастают постепенно. Больной может долго не ощущать или не обращать внимание на ухудшение своего здоровья, до 10 лет. Если все это время диабет не диагностируют и не лечат, то развиваются сосудистые осложнения. У пациентов преобладают жалобы на слабость, снижение краткосрочной памяти, быструю утомляемость. Все эти симптомы обычно списывают на возрастные проблемы, а выявление повышенного сахара в крови происходит случайно. Вовремя диагностировать диабет 2 типа помогают регулярные плановые диспансерные обследования работников предприятий и государственных структур.

Практически у всех больных, которым поставили диагноз диабет 2 типа, выявляются факторы риска:

  • наличие этого заболевания у ближайших родственников;
  • семейная склонность к ожирению;
  • у женщин — рождение ребенка с массой тела более 4 кг, был повышенный сахар во время беременности.

Специфические симптомы, связанные с диабетом 2 типа, — это жажда до 3-5 литров в сутки, частые позывы к мочеиспусканию по ночам, раны плохо заживают. Также проблемы с кожей — зуд, грибковые инфекции. Обычно больные обращают внимание на эти проблемы, только когда уже теряют 50% функциональной массы бета-клеток поджелудочной железы, т. е. диабет сильно запущен. У 20-30% больных диабет 2 типа диагностируют, только когда их госпитализируют по поводу инфаркта, инсульта или потери зрения.

Подтверждение диагноза диабет

Если у пациента есть выраженные симптомы диабета, то одного-единственного анализа, который показал повышенный сахар в крови, достаточно, чтобы поставить диагноз и начать лечение. А вот если анализ крови на сахар оказался плохой, но у человека симптомов нет вообще или они слабые, то диагностика диабета оказывается более сложной. У лиц без симптомов сахарного диабета анализ может показать повышенный сахар в крови на фоне острой инфекции, травмы или стресса. В этом случае, гипергликемия (повышенный сахар в крови) часто оказывается транзиторной, т. е. временной, и скоро все нормализуется без лечения. Поэтому официальные рекомендации запрещают диагностировать диабет на основании однократного неудачного анализа, если симптомов нет.

В такой ситуации дополнительно проводят пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ), чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз. Сначала у пациента утром берут анализ крови на сахар натощак. После этого он быстро выпивает 250-300 мл воды, в которых растворены 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови для анализа на сахар.

Результат ПГТТ — это цифра “глюкоза плазмы через 2 ч” (2чГП). Она означает следующее:

  • 2чГП = 11,1 ммоль/л (200 мг/дл) — предварительный диагноз сахарный диабет. Если у пациента нет симптомов, то его нужно подтвердить, проведя в последующие дни ПГТТ еще 1-2 раза.

C 2010 года Американская диабетическая ассоциация официально рекомендует использовать для диагностики диабета анализ крови на гликированный гемоглобин ( сдайте этот анализ! рекомендуем! ). Если получено значение этого показателя HbA1c >= 6,5%, то следует поставить диагноз диабет, подтвердив его повторным проведением теста.

Дифференциальная диагностика сахарного диабета 1 и 2 типа

Не более 10-20% больных страдают сахарным диабетом 1 типа. У всех остальных — диабет 2 типа. У пациентов с диабетом 1 типа — симптомы острые, начало заболевания резкое, ожирение обычно отсутствует. Больные сахарным диабетом 2 типа — чаще тучные люди среднего и пожилого возраста. Их состояние не такое острое.

Для диагностики диабета 1 и 2 типа используются дополнительные анализы крови:

  • на С-пептид, чтобы определить, производит ли поджелудочная железа собственный инсулин;
  • на аутоантитела к собственным антигенам бета-клеток поджелудочной железы — они часто обнаруживаются у больных аутоиммунным диабетом 1 типа;
  • на кетоновые тела в крови;
  • генетические исследования.

Предлагаем вашему вниманию алгоритм дифференциальной диагностики сахарного диабета 1 и 2 типа:

Диабет 1 типа Диабет 2 типа
Возраст начала болезни
до 30 лет после 40 лет
Масса тела
дефицит ожирение у 80-90%
Начало заболевания
Острое постепенное
Сезонность заболевания
осенне-зимний период отсутствует
Течение диабета
бывают обострения стабильное
Кетоацидоз
относительно высокая склонность к кетоацидозу обычно не развивается; бывает умеренный при стрессовых ситуациях — травма, операция и т. д.
Анализы крови
сахар очень повышенный, кетоновые тела в избытке сахар умеренно повышенный, кетоновые тела в норме
Анализ мочи
глюкоза и ацетон глюкоза
Инсулин и С-пептид в крови
снижен в норме, часто повышен; снижен при длительном течении диабета 2 типа
Антитела к островковым бета-клеткам
выявляются у 80-90% в первые недели заболевания отсутствуют
Иммуногенетика
HLA DR3-B8, DR4-B15, C2-1, C4, A3, B3, Bfs, DR4, Dw4, DQw8 не отличается от здоровой популяции

Этот алгоритм приводится по книге «Сахарный диабет. Диагностика, лечение, профилактика» под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, М., 2011 г.

При диабете 2 типа кетоацидоз и диабетическая кома встречаются крайне редко. Больной реагирует на таблетки от диабета, тогда как при диабете 1 типа такой реакции нет. Обращаем внимание, что с начала XXI века сахарный диабет 2 типа очень “помолодел”. Теперь это заболевание хоть и редко, но встречается у подростков и даже у 10-летних детей.

Требования к формулировке диагноза при диабете

Диагноз может быть:

  • сахарный диабет 1 типа;
  • сахарный диабет 2 типа;
  • сахарный диабет вследствие [указать причину].

В диагнозе подробно описывают осложнения диабета, которые есть у больного, т. е. поражения крупных и мелких кровеносных сосудов (микро- и макроангиопатию), а также нервной системы (нейропатию). Читайте подробную статью «Острые и хронические осложнения диабета«. Если есть синдром диабетической стопы, то отмечают это, указывая его форму.

Осложнения диабета на зрение — указывают стадию ретинопатии на правом и левом глазу, проводилась ли лазерная коагуляция сетчатки или другое оперативное лечение. Диабетическая нефропатия — осложнения на почки — указывают стадию хронической болезни почек, показатели анализов крови и мочи. Определяют форму диабетической нейропатии.

Поражения крупных магистральных кровеносных сосудов:

  • Если есть ишемическая болезнь сердца, то указывают ее форму;
  • Сердечная недостаточность — указывают ее функциональный класс по NYHA;
  • Описывают нарушения мозгового кровообращения, которые были обнаружены;
  • Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей — нарушения кровообращения в ногах — указывают их стадию.

Если у больного повышено артериальное давление, то в диагнозе отмечают это и указывают степень гипертонии. Приводят результаты анализов крови на плохой и хороший холестерин, триглицериды. Описывают прочие заболевания, которые сопутствуют диабету.

Врачам не рекомендуется в диагнозе упоминать о тяжести сахарного диабета у пациента, чтобы не примешивать свои субъективные суждения к объективной информации. Тяжесть заболевания определяется наличием осложнений и насколько они выражены. После формулировки диагноза указывают целевой уровень сахара в крови, к которому нужно стремиться больному. Он устанавливается индивидуально, в зависимости от возраста, социально-экономических условий и ожидаемой продолжительности жизни диабетика. Подробнее читайте “Нормы сахара в крови”.

Заболевания, которые часто сочетаются с сахарным диабетом

Вследствие диабета у людей снижается иммунитет, поэтому чаще развивается простуда и пневмония. У диабетиков инфекции дыхательных путей протекают особенно тяжело, могут переходить в хроническую форму. У больных диабетом 1 и 2 типа намного чаще развивается туберкулез, чем у людей с нормальным сахаром в крови. Диабет и туберкулез взаимно отягощают друг друга. Такие больные нуждаются в пожизненном наблюдении у фтизиатра, потому что у них навсегда остается повышенный риск обострения туберкулезного процесса.

При длительном течении сахарного диабета понижается выработка пищеварительных ферментов поджелудочной железой. Хуже работают желудок и кишечник. Это происходит потому, что диабет поражает сосуды, которые питают желудочно-кишечный тракт, а также нервы, которые им управляют. Подробнее читайте статью “Диабетический гастропарез”. Хорошие новости в том, что печень от диабета практически не страдает, а поражение желудочно-кишечного тракта является обратимым, если достигнуть хорошей компенсации, т. е. поддерживать стабильно нормальный сахар в крови.

При диабете 1 и 2 типа повышенный риск инфекционных заболеваний почек и мочевыводящих путей. Это тяжелая проблема, у которой одновременно 3 причины:

  • сниженный иммунитет у больных;;
  • развитие автономной нейропатии;
  • чем больше глюкозы в крови, тем комфортнее себя чувствуют болезнетворные микробы.

Если у ребенка диабет плохо лечат в течение длительного времени, то это приведет к нарушению роста. Молодым женщинам, страдающим диабетом, сложнее забеременеть. Если забеременеть удалось, то выносить и родить здорового ребенка — это отдельная тема. Подробнее читайте статью “Лечение диабета у беременных женщин”.

Читайте также:

Здравствуйте Сергей. Я подписалась на Ваш сайт, когда, после сдачи анализов на прошлой неделе поставили диагноз преддиабет. Уровень глюкозы в крови — 103 mg/dl.
C начала этой недели стала соблюдать низко-углеводную диету (первый день было тяжело) и ходьба 45 мин — 1 час в день.
Встала на весы сегодня — 2 кг потеряла. Чувствую себя нормально, скучаю по фруктам немного.
Немного о себе. Я никогда не была полной. При росте 167 см весила не более 55-57 кг. С наступлением менопаузы (в 51 год, мне сейчас 58) вес стал прибавляться. Сейчас я вешу 165 lbs. Всегда была и есть энергичный человек: работа, дом, внуки. Очень люблю мороженое, но как Вы понимаете, не могу о нем даже мечтать теперь.
Дочь — медсестра, тоже советует соблюдать диету и физические нагрузки.
У меня варикоз и я боюсь диабета.

Спасибо за рекомендации.

Чтобы вам дали рекомендации, нужно задавать конкретные вопросы.

Сдайте анализы крови на гормоны щитовидной железы — Т3 свободный и Т4 свободный, а не только ТТГ. Возможно, у вас обнаружится гипотиреоз. Если да, то его нужно лечить.

Понравился ваш сайт! Уменя хронический панкреатит 20 лет. После очередного сильного обострения , сахар натошак 5,6 после еды 7,8 медленно приходит в норму на в торые сутки,если я ничего не ем.Прочитала ваши рекомендации, очень понравились! к врачам ходить бесполезно! Сами знаете.Есть ли у меня диабет 2го типа ? Притом ,чтона узи много фиброзных островков, мне 71 год, спасибо!

Здравствуйте. Врачи ставят с прошлого года диабет второго типа. Пью метформин. Придерживаюсь вот уже три недели Ваших рекомендаций. Вес с 71 кг при росте 160 см пошел вниз, за три недели почти 4 кг. Сахар тоже стал понемногу стабилизироваться: со 140 за неделю спустился до 106 по утрам и иногда до 91. Но. Уже три дня чувствую себя не важно. Голова стала болеть прям с утра и сахар снова пополз вверх. По утрам показатели стали 112, 119, сегодня уже 121. И еще. Вчера померяла сахар после совсем небольшой физ нагрузки : 15 минут на орбитреке и в бассейне полчаса, сахар повысился до 130. Что может быть? К эндокринологу на прием попасть практически нереально. Читала в интернете. Может ли это быть первый тип диабета? Спасибо за ответ.

Здравствуйте!
Мне 37 лет, рост 190, вес 74. Часто бывает сухость во рту, утомляемость, на ногах сыпь (врачи не определились геморрагическая, или что-то другое).
При этом частого мочеиспускания нет, по ночам не встаю. Сдавал кровь из вены натощак, глюкоза 4,1. Можно ли считать, что это точно не диабет, или
нужно делать анализ под нагрузкой? Спасибо.

Здравствуйте, Сургей! Огромное спасибо за такой полезный сайт. Изучаю. Информации очень много и самой пока не разобраться.
Я только полгода назад узнала случайно про свой диабет. Но до сих пор врачи не могут точно диагностировать мой диабет. У меня вопросов мног, но тпока задам только два.
Из трёх эндокринологов только 3-я поставила мне диагноз Лада-диабет. И послпла меня в больницу на диагностику.
Сегодня, после трёх дней пребывания в боль-це, меня отправили из больницы в центр доказательной медицины на анализы, тк не могут определиться с моим диагнозом. Мне изначально двумя эндокринологами ставили диабет 2 типа, а третий эндокринолог поставила Лада-диабет и послала в больницу. А больница на 4-й день прибывания в ней послала меня сдать анализы (которые не делают в больнице) — это Антитела к островковым клеткам поджелудочной железы и Антитела к глютемат-декарбоссилазе островковов поджелудочной железы.и Антитела к глютумат-декарбоссилазе островков поджелудочной железы. Тк врачи не могут понять какой тип диабета у меня, и как дальше лечить.И у меня большой вопрос, Надо ли сдавать эти анализы, чтоб понять, какой тип диабета у меня.
Безуглеводную диету соблюдаем не только я, но и члены моей семьи.(правда иногда пока нарушаю).
Я сейчас в раздумьях надо ли мне делать эти анализы?? в списке необхлдимых анализов на вашем сайте анализ на Антитела к глютемат-декарбоссилазе островковов поджелудочной железы отсутствует.
С-пептид у меня сделан и составляет 202 пмоль/л натощах, а после еды в норме.
Сахар у меня скачет, сейчас на диете незначительно.Врач сказала, что нужны эти анализы для окончательного подтвнрждения какой тип диабета у меня.

Мне 34 года вес колеблетсямежду67и75кг в марте этого года посадили на инсулин возулин плюс метформин1000 и гликлазид60 говорят диабет 2 типа .хотя есть и у мамы и деда.инсулин делаю два раза в день по 10-12 ед.но состояние почему то очень плохое почти хроническая усталость ,постоянное раздражение и злость,недосыпания,частые позывы в туалет за ночь могу два три раза точно встать,апатия и депрессия.может мне неправильно определили тип диабета?тест полосок бесплатных хватает лишь на двадцать дней потом два месяца делаю инсулин без измерения денег не хватает на покупку и еще в это время мучает зуд особенно в интимных местах и стопах,а стопы очень сильно трескаются почти до крови.посоветуйте что либо пожайлуста.

Здравствуйте. Сергей, подскажите, как быть в моей ситуации. По гликированному гемоглобину (10,3) был поставлен диагноз СД2. Сахар часто и резко падает, а я, соответственно,в обмороки. Как мне перейти на низко-углеводную диету, если сахар в крови часто бывает экстремально низким?Мне понятно в том случае, если это утренняя гипогликемия , когда ночью большой перерыв в еде, но падение днём мне не понятно, ведь питаюсь часто и дробно. Мне страшно переходить на такую диету, боюсь ухудшить свое состояние.



Источник: doc-diabet.com


Добавить комментарий