Цирроз печени патогенез

Цирроз печени патогенез

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ — хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением как паренхимы, так истромы органа с дистрофией печеночных клеток, узловой регенерацией печеночной ткани, развитием соединительной ткани, диффузной перестройкой дольчатой структуры и сосудистой системы печени, гиперплазией ретикулоэндотелиальных элементов печени и селезенки и клиническими симптомами, отражающими нарушения кровотока по внутрипечемочных портальным трактам, желчевыделения, желчеоттока, функциональные расстройства печени, признаки гиперспле-низма. Встречается сравнительно нередко, чаще у мужчин, преимущественно в среднем и пожилом возрасте.

Выделяют. первичные циррозы печени, а также циррозы,. при которых поражение печени является лишь одним из многих проявлений в общей клинической картине болезни: при туберкулезе, бруцеллезе, сифилисе, эндокринно-обменных заболеваниях, некоторых интоксикациях, коллагенозах. » Патогенез. Непосредственное поражение печеночной ткани инфекционным или токсическим фактором при длительном воздействии иммунологических нарушений, проявляющихся в приобретении белками печени антигенных свойств и выработке к ним антител. В основе первичного (холангиолитического) билиарного цирроза лежит длительный внутрипеченочный холестаз. При вторичном билиарном циррозе печени имеет значение нарушение оттока желчи по внепеченочным желчным протокам, холангит, выработки антител к белкам эпителиальных клеток желчных канальцев. При всех видах цирроза развивается дистрофия и некробиоз гепатоцитов, наблюдается выраженная мезенхимальная реакция, разрастание соединительной ткани, вследствие чего нарушается дольчатая структура печени, внутрипеченочный кровоток, лимфоток, отток желчи. Нарушение внутрипеченочного кровотока вызывает гипоксию и усиливает дистрофические изменения в паренхиме печени. Характерна также узловая регенерация гепатоцитов.

По морфологическим и клиническим признакам выделяют циррозы портальные, постнекротические, билиарные (первичные и вторичные), смешанные; по активности процесса — активные, прогрессирующие и неактивные; по степени функциональных нарушений — компенсированные и декомпен-сированные. Различают также мелко- и крупноузловой цирроз и смешанный его вариант.

Симптомы, течение. Наряду с увеличением или уменьшением размеров печени характерно ее уплотнение, сопутствующая спленомегалия (см. Гепатолиенальный синдром), симптомы портальной гипертензии (см.), желтухи (см.). Нередка тупая или ноющая боль в области печени, усиливающаяся после погрешностей в диете и физической работы; диспепсические явления, кожный зуд, обусловленный задержкой выделения и накоплением в тканях желчных кислот. При осмотре больного выявляются характерные для цирроза «печеночные знаки»: сосудистые телеангиэктазии («звездочки», «паучки») на коже верхней половины туловища, аритема ладоней («печеночные ладони»), «лаковый язык» малинового цвета, «печеночный язык». Нередки ксантелазмы, ксантомы, пальцы в виде барабанных палочек, у мужчин — гинекомастия, нарушение роста волос на подбородке и в подмышечных впадинах.

Часто выявляют анемию, лейко- и тромбоцитопению, повышение СОЭ, гипербилирубинемию, особенно при билиарном циррозе. При желтухе в моче обнаруживают уробилин, билирубин, содержание стеркобилина в кале уменьшено. Отмечают гиперглобулинемию, изменение показателей белковых, осадочных проб (сулемовой, тимоловой и др.).

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, данных лабораторных исследований. Дифференциальную диагностику с другими хроническими гепатопатиями (хроническим гепатитом, гепатозом, гемохроматозом и пр.), а также уточнение клинико-морфологической формы заболевания обеспечивают пункционная биопсия, эхография и сканирование печени. Рентгенологическое исследование с взвесью бария сульфата позволяет выявить варикозное расширение вен пищевода, особенно характерное для портального и смешанного цирроза.

В сомнительных случаях применяют лапароскопию, спленопор-тографию, ангиографию, компьютерную томографию.

Постнекротический цирроз развивается в результате обширного некроза гепатоцитов (чаще у больных, перенесших тяжелые формы вирусного гепатита В). Печень умеренно увеличена или уменьшена в размерах, характерны признаки печеночной недостаточности, выражена слабость, снижение трудоспособности, в крови определяется гипопротеинемия (в основном гипоальбуминемия), гипофибриногенемия, гипопротромбинемия, нередки признаки геморрагического диатеза.

Портальный цирроз возникает после вирусного гепатита, в результате алкоголизма, недостаточного питания, реже вследствие других причин; его особенностью является массивное разрастание в печени соединительнотканных перегородок, затруднение кровотока по внутрипеченочным разветвлениям воротной вены. Симптомы обусловлены портальной гипертензией (см.), рано возникает асцит, варикозное расширение вен гемморроидапьного сплетения, вен пищевода и кардиального отдела желудка, а также подкожных околопупочных вен, расходящихся в разные стороны от пупочного кольца («голова Медузы»). Желтуха и лабораторно-биохимические изменения возникают относительно в более позднем периоде. Наиболее частыми осложнениями являются профузные пищеводно-желудочные и повторные геморроидальные кровотечения.

Билиарный цирроз возникает на почве длительного холостаза и проявляется рано возникающими желтухой, гипербили-рубинемией, кожным зудом, лихорадкой в ряде случаев с ознобами. В сыворотке крови повышается содержание щелочной фосфатазы и холестерина, нередко альфа (два) и бета-глобулинов.

Смешанный цирроз встречается наиболее часто, имеет общие клинико-лабораторные проявления всех трех перечисленных выше форм цирроза.

Компенсированный цирроз характеризуется удовлетворительным самочувствием больных и при наличии характерных для цирроза клинико-лабораторно-морфологических изменений — сохранением основных функций печени. Декомпенсированный цирроз печени проявляется общей слабостью. желтухой, портальной гипертензией, геморрагическими явлениями, лабораторными изменениями, свидетельствующими о снижении функциональной способности печени.

Течение при неактивном циррозе медленно прогрессирующее (многие годы и десятки лет), нередки периоды длительной ремиссии с сохранением удовлетворительного самочувствия больных, близкими к норме показателями печеночных проб. При активном циррозе прогрессирование заболевания быстрое (несколько лет), значительны клинические и лабораторный проявления активности процесса (лихорадка, гиперглобулинемия, повышение СОЭ, сдвиги белковых осадочных проб).

Нерегламентированный образ жизни, систематические нарушения диеты, злоупотребления алкогольными напитками способствуют активации процесса в печени.

Терминальный период болезни независимо от формы цирроза характеризуется прогрессированием признаков функциональной недостаточности печени с исходом в печеночную кому.

Прогноз неблагоприятный при активном циррозе, несколько лучше (в отношении продолжительности жизни и длительности сохранения работоспособности) — при неактивном, компенсированном. При вторичном билиарном циррозе прогноз во многом определяется причинами, вызвавшими закупорку желчного протока (опухоль, камень и др.) и возможностью их устранения. Ухудшается прогноз больных с кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка в анамнезе; такие больные живут не более 1-1,5лет и нередко погибают от повторного кровотечения.

Профилактика. Профилактика эпидемического и сывороточного гепатита, рациональное питание, действенный санитарно-технический надзор на производствах, связанных сгепатотропными ядами, борьба с алкоголизмом. Своевременное лечение хронических гепатитов и заболеваний, протекающих с холестазом.

Лечение при активных декомпенсированных циррозах и возникновении осложнений стационарное. Назначают постельный режим, диету. При усилении активности процесса показаны гормоны.

При остром кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода — срочная госпитализация в хирургический стационар.

При неактивном циррозе проводят диспансерное наблюдение за больными (не реже 2 раз в год), показана диета, регулярное питание, ограничение физических нагрузок (особенно при портальных циррозах). Запрещаются алкогольные напитки. Полезны 1 -2 раза в год курсы витаминотерапии.

Билиарный цирроз печени — хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением, как паренхимы, так и стромы органа с дистрофией печеночных клеток, узловой регенерацией печеночной ткани, развитием соединительной ткани, диффузной перестройкой дольчатой структуры и сосудистой системы печени.

Этиология и патогенез:

Билиарный цирроз печени развивается вследствие обтурации внутри- и внепечёночных желчных протоков и их воспаления, что приводит к застою желчи (холестазу). Причиной холестаза часто является хронический холангит, который сопровождается деформацией и обструкцией внутри- и внепечёночных желчных протоков – первичный билиарный цирроз. К холестазу ведут и другие причины: сдавление (опухолью) или длительная закупорка крупных (внепечёночных) протоков желчным камнем, гельминтами – вторичный билиарный цирроз. Обменные и эндокринные факторы также могут быть причиной развития цирроза печени (тиреотоксикоз, сахарный диабет).

В части случаев этиология цирроза является смешанной, заболевание возникает в результате одновременного воздействия на организм нескольких факторов. Один и тот же повреждающий агент может привести к формированию различных морфологических вариантов цирроза, а различные этиологические факторы – к сходным морфологическим изменениям.

В ряде случаев причина цирроза печени неизвестна. Однако у больных этой категории нельзя исключить перенесённую безжелтушную форму вирусного гепатита.

Патогенез заболевания во многих случаях связан с длительным непосредственным воздействием этиологического фактора (вирус, интоксикация) на печень, нарушением кровообращения в ней. Пусковым моментом патологического процесса является повреждение гепатоцитов. Гибель паренхимы вызывает активную реакцию соединительной ткани, что, в свою очередь, оказывает вторичное повреждающее воздействие на интактные гепатоциты и приводит к формированию ступенчатых некрозов – признаков перехода хронического гепатита в цирроз печени.

Гибель гепатоцитов является также основным стимулом регенерации клеток печени, которая протекает в виде концентрического увеличения сохранившегося участка паренхимы; это ведёт к образованию псевдодолек. Некроз гепатоцитов является одной из основных причин воспалительной реакции.

Воспалительные инфильтраты, распространяющиеся из портальных полей до центральных отделов долек — приводят к развитию портосинусоидального блока. Воспалительный процесс при циррозе печени протекает с высокой фибропластической активностью, способствующей новообразованию коллагеновых волокон. Следствием этих процессов является нарушение кровоснабжения печёночных клеток: формирующиеся соединительно – тканые септы, связывающие центральные вены с портальными трактами, содержат сосудистые анастомозы, по которым происходит сброс крови из центральных вен в систему печёночной вены, минуя паренхиму долек. Кроме того, развивающаяся фиброзная ткань механически сдавливает венозные сосуды в ткани печени; такая перестройка сосудистого русла печени обусловливает развитие портальной гипертензии.

NB! Вышеописанные процессы способствуют развитию порочного круга: некроз – воспаление – неофибриллогенез – нарушение кровоснабжения гепатоцитов – некроз. В развитии портальной гипертензии наибольшее значение имеет сдавливание разветвлений воротной вены узлами регенерирующих гепатоцитов или разросшейся фиброзной тканью.

Портальная гипертензия является причиной развития порто — кавального шунтирования, асцита и спленомегалии. Помимо застойных явлений, увеличению селезёнки способствуют разрастание соединительной ткани и гиперплазия ретикуло – гистио – лимфоцитарных элементов. Портальная гипертензия ведёт также к значительному отёку слизистой оболочки кишечника.

В прогрессировании хронических заболеваний печени и развитии цирроза имеют значение также иммунологические нарушения, проявляющиеся в приобретении изменёнными первичным воздействием некоторыми белковыми элементами клетки печени антигенных свойств и выработкой к ним антител. Комплексы «АГ+АТ», фиксируясь на гепатоцитах, предопределяют их дальнейшее поражение в ходе иммунологических процессов.

Клиническая картина:

В начале заболевания напоминает хронический гепатит. Затем наступает стадия сформировавшегося цирроза, которая сменяется дистрофической, или конечной стадией. В начальных стадиях заболевания между разными его типами имеются определённые клинические отличия. В конечной стадии эти различия стираются. При билиарном циррозе ранним признаком является желтуха. Портальная гипертензия развивается в конечной стадии болезни. Печень значительно увеличена, гладкая болезненная. Функциональная недостаточность печени наступает в конечной стадии. Часто пальцы имеют форму барабанных палочек; окраска ногтей белесоватая. Наблюдаются остеопороз, артралгия.

Клиника цирроза печени зависит также от фазы заболевания. При неактивной фазе общее состояние не ухудшается. Жалобы на нерезкую общую слабость, снижение работоспособности; неопределённые явления желудочной и кишечной диспепсии – тяжесть после еды в надчревье, правом подреберье, снижение аппетита, вздутие живота. Объективно: субиктеричность склер, мягкого нёба, реже кожи, единичные «сосудистые звёздочки», умеренная гиперемия ладоней. Печень увеличена, край её заострён. Часто увеличена селезёнка. На передней брюшной стенке видны расширенные подкожные вены.

Дифференциальная диагностика:

При развёрнутой картине заболевания диагноз цирроза печени несложен.

Трудности в диагностике обусловлены сходством клинической картины цирроза печени с проявлениями хронического гепатита. Дифференциальный диагноз проводится с:

Цирроз печени в отличие от гепатита характеризуется необратимостью морфологических изменений в печени, в результате чего клиническая картина постепенно прогрессирует. Присоединяются синдром портальной гипертензии и симптомы печёночной недостаточности. Характерны твёрдая консистенция печени, заострённость её нижнего края, стойкое и выраженное увеличение селезёнки, субиктеричность. При лабораторных исследованиях определяют резкое нарушение показателей функциональной способности печени: повышение активности ЛДГ, снижение активности холинэстеразы, резко положительные реакции осадочных проб. Очень часто дифференциальную диагностику цирроза печени и гепатита проводят на основании данных пункционной биопсии.

Гранулематозное поражение печени – при сифилисе, туберкулёзе, бруцеллёзе – возникает на фоне специфического поражения других органов; биопсия печени выявляет специфические гранулёмы.

Первичный рак печени, особенно при наличии спленомегалии (за счёт опухолевого тромбоза воротной вены), асцита, гепатомегалии, нередко трудно отличить от цирроза. Диагноз устанавливается с учётом следующих признаков: короткий период течения болезни – от 4 до 6 месяцев, асимметричное увеличение печени (преимущественно правой доли), плотная её консистенция, опухолевый тромбоз воротной и нижней полой вен, метастазы в лёгкие, лимфатические узлы, надпочечники, позвоночный столб.

Псевдоцирроз Пика (при сдавливающем перикардите): возникает на фоне увеличения селезёнки, упорного асцита, гипоальбуминемии, отёков. Диагностическим отличием являются: парадоксальный пульс, набухание шейных вен, высокое венозное давление, стойкость асцита, изменения на ЭКГ (уменьшение вольтажа зубцов, возможны снижение и инверсия зубца Т в ряде отведений, иногда мерцание предсердий). Рентгенологически – сердце нормального размера с уменьшенной пульсацией; на рентгенокимограмме – отсутствие пульсации.

Альвеолярный, или многокамерный эхинококкоз печени: чувство тяжести в подложечной области и в правом подреберье. Боль выражена не резко. У половины больных – эозинофилия. Характерный признак – «исключительная плотность» увеличенной печени. При распаде опухоли – лихорадка и лейкоцитоз. В поздние сроки – кахексия. Болезнь принимают за злокачественную опухоль до тез пор, пока не будут поставлены диагностические тесты с эхинококковым антигеном.

Лечение:
Лечение больных с различными формами циррозов печени в стадии компенсации в основном состоит в предупреждении дальнейших повреждений печени, калорийном, полноценном диетическом питании с достаточным содержанием в пище белка и витаминов, установлении четкого 4 — 5-разового питания в течение дня. Запрещаются алкогольные напитки. Необходимо также уделять внимание правильной организации режима труда.
В период декомпенсации лечение обязательно проводится в стационаре. Назначают диетотерапию, применяют кортикостероидные препараты (15 20 мг/сут преднизолона или эквивалентные дозы триамцинолона), витамины. Кортикостероиды противопоказаны при циррозах печени, осложненных расширением вен пищевода, и при сочетании цирроза с пептическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, рефлюкс-эзофагитом. При асците назначают диету с ограничением соли и периодический прием мочегонных средств. С целью профилактики пищеводно-желудочных кровотечений у больных с портальной гипертонией широко проводится хирургическое лечение наложение дополнительных портокавальных анастомозов, способствующих снижению давления в воротной, а следовательно, и в пищеводных венах.
Возникновение острого пищеводного кровотечения при циррозе печени требует неотложной госпитализации больного в хирургический стационар и проведения экстренных мероприятий для остановки кровотечения (тугая тампонада пищевода через эзофагоскоп, применение специального трехканального зонда с заполняющимся воздухом и сдавливающим вены баллоном, гемостатическая терапия).
При неактивном циррозе с признаками печеночной недостаточности назначают препараты печени (сирепар по 23 мл внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки, антианемин, камполон и др.). При активном циррозе эти препараты не назначают, так как они могут повысить сенсибилизацию к печеночной ткани и способствовать еще большей активизации процесса. Хороший эффект дает длительный прием эссенциале (по 12 капсулы 3 раза в день). При тяжелой печеночной недостаточности лечение проводят, как при печеночной коме.
При первичном билиарном циррозе печени применяют полноценную диету, богатую витаминами, особенно витаминами А, О и К. Некоторый эффект дают препараты липоевой кислоты, для уменьшения мучительного кожного зуда применяют холестирамин (полимер, связывающий желчные кислоты в кишечнике и предотвращающий их всасывание).
При вторичном билиариом циррозе предпринимают хирургическое лечение с целью устранения закупорки или сдавления общего желчного протока, налаживания оттока желчи и исчезновения желтухи.

Описание раздела

Цирроз печени является тяжелым заболеванием, поражающим с каждым годом все большее количество людей. Болезнь входит в десятку самых распространенных причин летальности среди взрослого населения.

Это крайне тяжелая стадия заболевания печени. Болезнь характеризуется перерождением клеток органа.

Здоровая паренхиматозная ткань постепенно замещается соединительной тканью фиброзного характера. Медицина утверждает, что это необратимый процесс. Пораженная печень становится более плотной и бугристой, ее размеры изменяются.

Перерождение тканей органа проходит на клеточном и молекулярном уровне. Внешние и внутренние патологические процессы ведут к нарушению функционирования печени и ее перестройке.

В результате воздействия вредных факторов погибают печеночные клетки гепатоциты и развивается функциональная недостаточность органа. Ухудшается здоровье всего организма в целом. При пальпации можно ощутить увеличенный в размерах орган.

Печень является незаменимым органом человека. Она участвует во многих обменных процессах, а также выводит токсины. В результате рубцевания и сморщивания печени нарушается ее кровоснабжение, орган перестает нормально функционировать.

Классификация

Цирроз печени классифицируют по этиологическим и морфологическим признакам, а также по Чайлд-Пью.

Классификация по Чайлд-Пью оценивает степень тяжести цирроза печени и измеряет ее в баллах. Согласно методике учитываются следующие показатели здоровья человека:

  • асцит;
  • печеночная энцефалопатия;
  • количество общего билирубина в крови;
  • количество альбумина в крови;
  • протромбиновый индекс или время.

Показатели оценивают по трехбалльной системе, где 1 балл — это легкая степень заболевания, а 3-тяжелая.

После суммирования полученной информации определяется принадлежность болезни к тому или иному классу:

  • класс А (от 5 до 6 баллов);
  • класс В (от 7 до 9 баллов);
  • класс С (от 10 до 15 баллов).

Последний класс цирроза печени подразумевает оказание неотложной помощи больному.

Морфологическая классификация цирроза печени основана на степени деформации органа:

  1. Мелкоузловая форма болезни. Узлы не превышают в диаметре 3 миллиметров.
  2. Крупноузловой цирроз. Узлы превышают в размере 3 миллиметра.
  3. Неполная форма болезни или септальная. Она характеризуется наличием крупных узлов. При септальном циррозе регенерации в узлах не видны.
  4. Смешанный цирроз печени. Присутствуют узлы различного диаметра.

Согласно этиологии заболевания цирроз классифицируют следующим образом:

  • алкогольный;
  • лекарственный;
  • вирусный;
  • застойный;
  • врожденный цирроз печени;
  • обменно-алиментарный;
  • синдром Бадда–Киари;
  • неясного генеза.

Причины

Самыми распространенными причинами возникновения цирроза печени у новорожденных детей и взрослого населения являются:

  1. Хроническое чрезмерное употребление алкоголя.
  2. Вирусные гепатиты В и С. Эти заболевания способны разрушать клетки печени и подрывать здоровье всего организма.
  3. Заболевания иммунной системы.
  4. Метаболические расстройства.
  5. Закупорка желчных путей, находящихся внутри и снаружи органа.
  6. Медикаментозные отравления. В том числе употребление некоторых препаратов в чрезмерной дозировке длительное время.
  7. Отравление химическими ядами.
  8. Заболевания сосудистого русла печени.

Симптомы

Болезнь может не проявляться длительное время и некоторые симптомы остаются не замеченными.

Медицине известны следующие проявления клиники цирроза печени:

Осложнения цирроза печени

На данный момент медицине известны следующие осложнения цирроза печени:

  1. Асцит. Он опасен скоплением в брюшной полости жидкости, которая определяется при помощи пальпации.
  2. Перитонит — воспалительные процессы на поверхности брюшной стенки.
  3. Варикозное расширение вен органов пищеварения, а именно пищевода, желудка и кишечника.
  4. Желудочные и кишечные кровотечения.
  5. Печеночная энцефалопатия.
  6. Рак печени.
  7. Почечная недостаточность.
  8. Легочно-печеночный симптом. Он возникает из-за острой нехватки кислорода в крови.
  9. Гастропатия. Заболевание выражается в нарушении функций желудка.
  10. Болезни толстого и тонкого кишечника.
  11. Печеночная кома.
  12. Сепсис.
  13. Пневмония.
  14. Образование тромбов в воротной вене.

Клинические формы цирроза печени

Выделяют следующие клинические формы болезни:

  1. Портальная. Эта форма цирроза печени, этиология которого связана с приемом спиртных напитков. Благоприятный прогноз отмечается в случае отказа от алкоголя.
  2. Первичная билиарная. Это хроническая форма болезни, характеризующаяся разрастанием воспалительного процесса и поражением иммунной системы. Желчные протоки разрушаются, развивается холестаз.
  3. Вторичная билиарная. Возникает как послеоперационное осложнение на желчных путях.
  4. Постнекротическая. Причинами этой формы цирроза являются токсические яды, медикаменты и заболевание Боткина. Болезнь развивается стремительно и имеет тяжелое течение.
  5. Вирусная. Возникает после перенесенного вирусного гепатита. Эта форма болезни развивается медленно, симптоматика на начальных этапах сглажена.
  6. Аутоиммунная. Возникает как осложнение после аутоиммунного гепатита на фоне других расстройств.

Диагностика

Диагностика включает целый комплекс мероприятий:

Лечение цирроза печени направлено на снятие острой симптоматики и улучшение самочувствия больного. Окончательно вылечить болезнь невозможно. Терапевтические мероприятия помогают пациенту поддерживать жизненно необходимые функции организма.

Что делать при циррозе печени? Лечение в стационаре включает:

  1. Противовирусные препараты. Они в состоянии замедлить течение болезни.
  2. Гормональная терапия. Назначается при расстройствах иммунной системы.
  3. Гипотензивные препараты, с их помощью можно снять повышенное давление на стенки воротной вены.
  4. Терапия гепатопротекторами. Они благотворно влияют на клетки пораженной печени, восстанавливая ее нормальную структуру.
  5. Лечение диуретиками совместно с внутривенным введением растворов. С их помощью организм очистится от токсинов.
  6. Процедура плазмафереза. Это аппаратный метод очистки крови.
  7. Диета. Является обязательным пунктом лечения и подразумевает полное исключение алкоголя, жаренных, острых и копченых блюд. От соблюдения правил диетического питания зависит исход болезни. Если больной не перестает употреблять алкоголь, то ему ставиться неутешительный приговор.
  8. Хирургическое вмешательство. Оно может проводиться с целью удаления скопившейся жидкости в брюшной полости. При необходимости восстановления кровяного русла сосудистые хирурги проводят шунтирование вен. Также может осуществляться пересадка больного органа. Все оперативные вмешательства являются крайне тяжелыми и имеют ряд существенных осложнений для здоровья человека.

В восстановительном периоде назначаются небольшие физические нагрузки. Это может быть медленная ходьба на небольшие расстояния.

Иногда терапия включает санаторно-курортное лечение, которое также включает умеренные физические нагрузки.

Прогноз

Выживаемость больных и исход цирроза у взрослых и новорожденных напрямую зависит от стадии заболевания и от причины его вызвавшей.

Если по классификации Чайлд Пью цирроз печени относят к классу А, то в течение года выживают все больные, а в течение двух лет уже на 15% меньше.

При заболевании класса В, в течение года выживают 80% пациентов, а в течение двух лет — чуть больше половины.

При циррозе класса С в течение первого года умирают больше половины пациентов, а в течении двух лет летальный исход отмечается у 65% больных.

Профилактика

Профилактика включает следующие мероприятия:

  • полный отказ от алкоголя;
  • профилактика, своевременное лечение заболеваний печени и соблюдение всех врачебных рекомендаций;
  • вакцинация против гепатита.

Диета

Диета при циррозе печени должна полностью исключать все жирные, копченые, соленые, маринованные и острые блюда. Алкоголь категорически запрещается.

Консервы, паштеты, всевозможные соусы и любую выпечку также необходимо исключить из своего рациона. Поощряется употребление свежих фруктов и овощей в любом количестве, молочной продукции нежирных сортов и различных круп.

Необходимо разнообразить свой рацион различными запеканками и суфле, на основе нежирных сортов мяса. Рекомендуется выпивать достаточное количество жидкости. Это могут быть минеральные воды, за исключением тех, в которых содержится натрий.

Пища должна быть разнообразной и свежеприготовленной.

Цирроз печени — это еще не приговор. Если своевременно обратиться к специалисту и соблюдать все рекомендации при циррозе печени по поводу режима питания, можно приостановить прогрессирование болезни.

Показать весь текст

характеризуется множеством специфических симптомов, они

разнообразны в зависимости от этиологии, стадии болезни, активности процесса.

Яркая клиника наблюдается у 60% больных, у 20% он протекает латентно и у 20% цирроз

обнаруживается лишь после смерти.

В начальной стадии компенсированного цирроза печени больные жалуются на метеоризм, боль

и чувство тяжести в верхней половине живота, похудание, астенизацию, снижение работоспособности.

Объективно отмечается увеличение печени с уплотнением и деформацией ее поверхности, край

заострен (при мелкоузловой форме этого не отмечается).

В развернутой стадии цирроз печени представляет собой сложное системное заболевание, при

котором нарушается функция многих органов. Больные предъявляют жалобы на плохое самочувствие,

быструю утомляемость, слабость, отсутствие аппетита, похудание, боль в животе.

В периоды обострений (повышенной активности) отмечаются явления гиперэстрогенизма, что

характеризуется появлением «сосудистых звездочек», «печеночных» ладоней», гинекомастии и

импотенции у мужчин, аменореи у женщин, выпадения волос. Кожа сухая на ощупь.

Вследствие повышенного внутрибрюшинного давления при асците возникает рефлюкс-

эзофагит, что проявляется отрыжкой воздухом, срыгиванием желудочным содержимым, иногда изжогой.

Недостаточность кардии приводит к выпадению расширенных вен пищевода и при забрасывании

желудочного сока содействует варикозным кровотечениям. Эзофагит может способствовать эрозирова-нию

слизистой оболочки в области расширенных вен.

Отмечается поражение поджелудочной железы, часто протекающее по типу панкреатита с

внешнесекреторной недостаточностью (стеаторея, слабость, похудание) и гипергликемией.

Поражение кишечника проявляется вздутием, урчанием в животе, ноющей болью около пупка

и в нижней части живота. У ряда больных диарея со стеатореей и нарушением всасывания

жирорастворимых витаминов, похуданием.

Увеличение печени и селезенки сопровождает цирроз печени всех видов и варьирует от

небольшой до выраженной гепато — и спленомегалии. В периоды обострений печень и селезенка становятся

болезненными при пальпации. При далеко зашедшем циррозе с выраженной печеночно-клеточнои

недостаточностью печень уменьшается.

При выраженной активности и декомпенсации цирроза может наблюдаться повышение

температуры от нескольких дней до нескольких недель. Лихорадку связывают с прохождением через

печень кишечных бактериальных пирогенов, которые она не способна обезвредить.

Следует отметить, что наряду с общими признаками для различных морфологических

вариантов цирроза характерны свои клинические особенности.

Микронодулярный (портальный) цирроз, как правило, встречается в возрасте от 40-60 лет.

Мужчины болеют вдвое чаще женщин. Одним из факторов возникновения портального цирроза считается

несбалансированное питание с недостаточным количеством в пище аминокислот и витаминов. Алкоголь

занимает видное место как причина портального цирроза. Вирусный гепатит как этиологический фактор &

развитии портального цирроза занимает скромное место. Клиническая картина является результатом

повреждения печеночных клеток и портальной гипертензии. Протекает сравнительно доброкачественно.

Характерна ранняя портальная гипертензия. Часто системность поражения — страдает не только печень, но

и нервная система, мышечная система и др.

Появляются периферические невриты, снижается интеллект. Может быть миопатия (особенно

часто атрофия плечевых мышц).

Резкое похудание, тяжелый гиповитаминоз, явления дистрофии миокарда. Часто страдает

желудок, поджелудочная железа (гастрит, язва желудка, панкреатит).

При макронодулярном (постнекротическом) циррозе под влиянием тех или иных причин

образуются некротические поражения печеночных клеток. Наиболее частыми причинами этих поражений

являются вирусные гепатиты, интоксикация гепатотоксическими ядами. Постннекротический цирроз

может развиться в результате активных хронических гепатитов, в патогенезе которых наибольшее значение

придают аутоиммунному процессу. Возраст больных колеблется от 4 до 77 лет. Однако средний возраст

более молодой (36 лет), чем при портальном циррозе, и чаще болеют женщины. Одним из важных

признаков болезни является желтуха. Сначала она непостоянна, а затем постоянная. Периоды обострения

болезни характеризуются симптомами нарушения функций печени. Для периода обострения наиболее

типично ухудшение самочувствия, слабость, тошнота, рвота, боли в правом подреберье, лихорадка,

желтуха, увеличение печени и селезенки. Резко выраженная желтуха в период обострения болезни служит

показателем плохого прогноза.

В ранней стадии заболевания расширение вен пищевода и желудка встречается редко, но на

поздних сроках портальная гипертензия и асцит наблюдаются практически у всех больных. Такой цирроз

печени может развиваться остро и заканчиваться печеночной комой. Иногда кома наступает после

пищеводно-желудочных кровотечений.

Смешанный цирроз обладает признаками как постнекротического, так и портального цирроза.

Более точным названием первичного билиарного цирроза печени является хронический

негнойный деструктивный холангит. Наиболее часто он развивается у женщин среднего возраста (90%

больных — женщины, из них 75% имеют возраст 40-59 лет). Распространенность небольшая и составляет

3,7-14,4 случаев на 100000.

В патогенезе заболевания основную роль имеют антимитохондриальные

антитела, которые обнаруживаются у 95% больных. Эти антитела реагируют не только с митохондриями

человека, но и с таковыми некоторых микроорганизмов, например, Enterobacteriaceae, поэтому появилась

гипотеза об этиологической роли и/или участии этих бактерий в патогенезе заболевания.

Заболевание развивается по следующим стадиям:

Аутоиммунная деструкция эпителия желчных протоков, особенно небольших протоков,

вокруг которых обнаруживаются лимфоцитарные инфильтраты и гранулемы. В поврежденных протоках

наблюдается набухание выстилающего эпителия и

Разрывы базальной мембраны;

Холестаз, особенно в перипортальной зоне, наблюдается пролиферация небольших протоков,

которые необходимы для замены разрушенных;

Нарушения архитектоники печени в результате перипортального и мостовидного некроза

клеток печени, на месте которых развивается фиброз;

Развитие цирроза печени.

На поздних стадиях в печени также накапливается медь в результате нарушения выведения ее с

Болезнь развивается скрыто. Часто оно проявляется кожным зудом, который, может быть

единственным проявлением в течение месяцев и даже лет.

Желтуха обычно обтурационного типа с бледным, но не ахоличным стулом и темной мочой,

является устойчивой в течение болезни. Во время желтухи больные чувствуют себя хорошо, имеют

хороший аппетит, повышения температуры и болей в животе нет. При обследовании питание больных

достаточное, кожа желтушна и пигментирована — напоминает цвет темного загара, более резко выражена на

лице и открытых частях тела. Слизистая не пигментирована. Желтуха обусловлена внутрипеченочным

холестазом и нарушением экскреции билирубина. Часто на веках появляются ксантомы. Их образование

связывают с высоким уровнем липидов сыворотки крови. У больных наблюдаются следы значительных

расчесов на коже, утолщения ее, особенно в области ладоней, пальцев ног и рук.

«Барабанные пальцы» появляются в поздний период болезни. Печень увеличенная, плотная, с

гладкой поверхностью, селезенка пальпируется. Как осложнение билиарной закупорки развиваются

костные поражения, возможны компрессионные переломы позвоночника, ребер, деформация скелета

вследствие тяжелой деминерализации. Вследствие остеомаляции и кариеса отмечается выпадение зубов. В

более позднюю стадию появляется портальная гипертензия, сосудистые «звездочки», возможны язвы

двенадцатиперстной кишки.

Вторичный (внепеченочный) бшиарный цирроз развивается на почве желчнокаменной болезни,

сужения общего желчного протока после операции или при врожденном его дефекте. Существенную роль

играют кисты поджелудочной железы и общего желчного протока. Причиной могут быть также

злокачественные опухоли фатерова соска, общего желчного протока, желчного пузыря, а также метастазы

опухоли в печень или ворота печени.

В результате закупорки внепеченочных желчных протоков расширяются желчные ходы.

Холангит в той или иной степени всегда обнаруживается у этих больных. Вторичные воспалительные

изменения вокруг расширенных канальцев внутри долек печени приводят к очаговым ее поражениям и при

прогрессировании патологического процесса к развитию цирроза печени.

Вторичным билиарным циррозом чаще болеют женщины. У детей он является следствием

врожденной атрезии желчных протоков, у взрослых следствием травматических или патологических

процессов в желчных протоках.

Длительность внепеченочной механической желтухи, приводящей к развитию цирроза печени,

бывает от нескольких месяцев до нескольких лет. Больные долго себя чувствуют хорошо, мало теряют в

весе, функциональные пробы печени остаются нормальными.

Интенсивность желтухи зависит от степени закупорки внепеченочного протока. В поздних

стадиях болезни кожа приобретает зеленоватый оттенок, который зависит от присутствия в крови

бкливердина и др. пигментов. Отмечается пигментация кожи, связанная с присутствием меланина. На коже

появляется ксантоматозные бляшки и узелки под глазами, на груди и спине. Кожный зуд является

постоянным симптомом болезни, его исчезновение указывает на появление печеночно-клеточной

недостаточности. Печень увеличена, край ее плотный, пальпируется селезенка. В отличие от других

циррозов печени не наблюдается выраженной спленомегалии, портальной гипертензии, сосудистых

хроническое прогрессирующее диффузное полиэтиологическое заболевание с поражением гепатоцитов, фиброзом и перестройкой архитектоники печени, приводящее к образованию структурно-аномальных регенераторных узлов, портальной гипертензии и развитию печеночной недостаточности.

Это завершающая стадия воспалительно-некротических и дегенеративно-некротических процессов в паренхиме.

4 место в структуре смертности.

Классификация:

  1. мелкоузловая — микронодулярный (диаметр узлов менее 3 мм)
  2. крупнозловой — макронодулярный (более 3 мм)
  3. смешанный.

Этиология:

  1. вирусы
  2. лкоголь
  3. метаболические нарушения
  4. длительный холестаз
  5. недоедание
  6. гепатит.

Патогенез.

Некроз гепатоцитов или ЖВП — пусковой момент. Некроз стимул к регенерации, образование рубцов из соединительной ткани, их становится все больше и более и происходит нарушения кровоснабжения — портальная гипертензия.

Клиника:

  1. астенический
  2. болевой
  3. диспепсический
  4. цитолитичиский
  5. иммуновоспалительный
  6. синдром гиперспленизма
  7. холестатический
  8. геморрагический

Мелкоузловая форма. Жалоб может и не быть, при нарастании портальной гипертензии главными синдромами являются желудочная и кишечная диспепсия(потеря аппетита, тошнота,рвота, диарея) , и астенический синдром(слабость, повышенная утомляемость). Болевой синдром — чувство тяжести и боль в правом подреберье.
Увеличение живота, носовые кровотечения, кровотечения из вен пищевода. Наличие печеночных знаков: сосудистые звездочки,пальматорная эритема. Увеличение печени, край ее заострен, консистенция плотная. В стадии декомпенсации желтуха, похудение, голова медузы, отеки, спленомегалия, асцит. ОАК: анемия, лейкопения,тромбоцитопения. БХ:повышение билирубина и гиперпротеинемия. Для выявления варикозно расширенных вен пищевода — эзофагогастродуоденоскопию. Ректероскопия- расширение геморраидальных вен. УЗИ: гепато и спленомегалия.

Крупноузловая форма. Чаще вирусный. На первом плане цитолитический синдром и печеночно-клеточной недостаточности, портальная гипертензия в более поздние сроки присоединяется. Желтуха, лихорадка, астенический, диспепсический синдромы. БХ: повышение билирубина, ЛДГ, снижение ХС, протромбина. ОАК: повышение СОЭ, влево сдвиг. Гиперспленизс редко.

Лечение.

  • отказ от алкоголя и вредностей, соблюдение режима дня, избегать физических нагрузок, нельзя соль и много белка.
  • нормализация процесса пищеварения и всасывания: ферменты + пробиотики, эубиотики.
  • санация хронических очагов инфекции
  • нельзя вакцинаций, физио, психотропных и снотворных средств.
  • Этиотропная терапия: если причина гепатиты то игтерферон плюс для гепатита В — ламивудин, гепатит С- рибавирин. При алкогольной гепатопротекторы.
  • Патогенетическая и симптоматическая терапия.

— это хроническое диффузное поражение, характеризующееся нарушением нормальной дольковой архитектоники печени в результате фиброза и образования структурно-аномальных узлов регенерации, обусловливающих развитие функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии. Цирроз печени входит в число основных причин смертности населения, он занимает

4-е место в структуре смертности мужчин старше 40 лет в США. За последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости и смертности от цирроза в Украине.

Рис. Этиология цирроза печени

Патогенез цирроза печени

Патогенез цирроза печени тесно связан с его этиологией, что накладывает особый отпечаток и на характер морфологических изменений в печени. Этиологические факторы (алкоголь, вирусная инфекция, дефекты метаболизма и др.) вызывают некроз гепатоцитов. Определенное значение при этом имеют аутоиммунные реакции к печеночному липопротеиду. При массивных, субмассивных некрозах, а также при распространении некроза от центра дольки до портального тракта (мостовидный порто-центральный некроз) под действием внутрипеченочного давления наступает коллапс дольки — потеря пространства, которое ранее занимала паренхима. Восстановление печеночной ткани при этом становится невозможным. В результате сближаются портальные тракты и центральные вены, начинается разрастание соединительной ткани. Уцелевшие гепатоциты или фрагменты печеночных долек регенерируют и формируют узлы-регенераты, которые вместе с остатками сохранившейся паренхимы образуют псевдодольки. Псевдодольки представляют собой участки паренхимы, лишенные обычной радиальной ориентации трабекул к центральной вене. В центре псевдодолек в отличие от нормальных долек не обнаруживают центральных вен, а по периферии не выявляют портальных трактов.

Очаги регенерировавшей паренхимы и разросшиеся соединительнотканные тяжи сдавливают кровеносные сосуды, особенно тонкостенные печеночные вены, нарушается микроциркуляция, возникает облитерация венозных сосудов. Повышается внутри- печеночное давление (в 2-5 раз выше нормы), замедляется скорость портального кровотока, на 30-70 % снижается объемный кровоток в печени. Одновременно с этим соединительнотканные тяжи, постепенно врастая в глубь паренхимы, соединяют портальные тракты с центральной зоной дольки. В итоге печеночная долька фрагментируется, портальные сосуды соединяются с ветвями печеночной вены, образуя артериовенозные анастомозы (шунты). По этим анастомозам кровь из воротной вены направляется непосредственно в систему печеночной вены, минуя паренхиму печени, что резко нарушает оксигенацию и питание печеночных клеток и неизбежно ведет к появлению новых некрозов. Таким образом, прогрессирование цирроза печени идет по типу цепной реакции: некроз-регенерация — перестройка сосудистого русла-ишемия паренхимы — некроз.

Классификация

В настоящее время нет единой клинической классификации цирроза печени. Классификация, предложенная V Панамериканским конгрессом гастроэнтерологов в Гаване (1956 г.), согласно которой различали постнекротический, портальный и билиарный цирроз печени, оказалась несовершенной. В связи с этим на Международной конференции по стандартизации номенклатуры и классификации болезней печени в Акапулько (1974) было решено классифицировать цирроз печени по этиологическому принципу, а также на основании морфологических изменений. При этом цирроз печени подразделяли на микронодулярный (с диаметром узлов до 3 мм), макронодулярный (с диаметров узлов свыше 3 мм) и смешанный. В связи с тем что в клнической практике при постановке диагноза и назначении лечения необходимо учитывать не только этиологию, патогенез, морфологические особенности, но также стадию, активность процесса и наличие осложнений, классификация должна отражать все эти показатели:
1. По этиологии:
вирусный,
— алкогольный,
— токсический,
— связанный с врожденными нарушениями метаболизма,
— связанный с поражениями желчевыводящих путей (первич ный и вторичный билиарный цирроз),
— криптогенный цирроз.
2. По степени активности процесса:
подострый (гепатит-цирроз),
— быстро прогрессирующий (активный),
— медленно прогрессирующий (активный),
— вялотекущий,
— латентный.
3. Стадия заболевания по степени функциональных нарушений (по критериям Чайльда-Пью-Child-Pugh — гипоальбуминемия, снижение протромбинового индекса, гипербилирубинемия, печеночная энцефалопатия, асцит):
А — компенсированная,
В — субкомпенсированная,
С — декомпенсированная.
4. По морфологической картине:
— микронодулярный,
— макронодулярный,
— смешанный.
5. Осложнения:
— пищеводно-желудочные кровотечения,
-печеночная недостаточность (энцефалопатия О, I, II, III стадии, кома),
— спонтанный бактериальный асцит-перитонит,
— тромбоз воротной вены,
— гепаторенальный синдром,
— гепатоцеллюлярная карцинома.

К морфологическим признакам активности цирроза печени принято относить выраженность дистрофических и регенераторных изменений в паренхиме, распространенность клеточных инфильтратов в строме, нечеткость границ между узловыми регенератами и межузловой соединительной тканью. Для компенсированной (начальной) стадии цирроза печени характерна начинающаяся перестройка архитектоники печени с очаговыми псевдолобулярными структурами и единичными узлами-регенератами, для субкомпенсированной — глубокая перестройка архитектоники печени с наличием множественных узлов-регенератов, окруженных зрелой соединительной тканью. Для декомпенсированной стадии цирроза печени типично значительное уменьшение объема паренхимы при утрате дольковой структуры и выраженном преобладании фиброза.
Клиника всех форм цирроза печени имеет ряд общих черт. В большинстве случаев заболевание начинается постепенно. Больные обычно жалуются на слабость, повышенную утомляемость, снижение или потерю трудоспособности, частые диспепсические проявления: снижение или отсутствие аппетита, тошноту, реже рвоту, чувство распирания, тяжести или переполнения, особенно после еды, в эпигастрии и правом подреберье, могут наблюдаться нерезкая боль, вздутие живота, плохая переносимость жирной пищи и алкоголя, диарея. Нарушения сна, раздражительность особенно свойственны алкогольному циррозу. Больных беспокоят зуд кожи, боль в суставах, повышение температуры тела. Отмечаются носовые кровотечения, реже геморроидальные, снижение зрения в вечернее время («куриная слепота» — гемералопия).
Из других характерных симптомов цирроза можно отметить появление гормональных расстройств: импотенцию, гинекомастию у мужчин, нарушение менструального цикла, снижение либидо у женщин, а также потерю массы тела вплоть до кахексии в терминальных стадиях.
Кожа больных — серовато-грязного цвета, может наблюдаться субиктеричность или выраженная желтуха, особенно при вирусном или билиарном циррозе печени. На коже могут быть следы от расчесов, в тяжелых случаях — геморрагии. Иногда на коже появляются телеангиэктазии (паукообразные расширения артериальных сосудов — «сосудистые звездочки», впервые описанные
С.П.Боткиным). Нередко наблюдают и гиперемию ладоней, иногда с желтушным оттенком («печеночная ладонь»), а в более редких случаях — изменение ногтей в виде часовых стекол, нерезко выраженное утолщение дистальных фаланг пальцев («барабанные палочки»).
Одним из наиболее частых объективных симптомов является гепатомегалия. В большинстве случаев печень имеет уплотненную консистенцию, заостренный край, мало- или безболезненна. У части больных удается пропальпировать узловатую поверхность (особенно при макронодулярном поражении печени). В терминальной стадии болезни можно отметить уменьшение размеров печени.
Селезенка увеличена более чем у половины больных.
В далекозашедших стадиях цирроз печени может проявляться асцитом и периферическими отеками. Появлению асцита обычно предшествует вздутие живота, связанное с метеоризмом, развившимся в результате ухудшения всасывания газов в кишках при нарушении портального кровообращения.
В процессе прогрессирования всех этиологических типов цирроза печени наблюдается следующая динамика перечисленных симптомов.
Компенсированная стадия цирроза печени (группа А по Чайльду-Пью) клинически характеризуется появлением астеновегетативных и диспепсических расстройств, жалоб на боль в правом подреберье. Печень увеличена, имеет неровную поверхность, болезненна при пальпации. Возможно повышение активности аминотрансфераз, изменение показателей белково-осадочных проб и белковых фракций крови.
При сканировании выявляют гепатомегалию и умеренно повышенное накопление радионуклида в селезенке. Однако наиболее достоверным диагностическим критерием считают пункционную биопсию печени или лапароскопию с прицельной биопсией и последующим гистологическим исследованием биоптата.

Стадия субкомпенсации (группа В по Чайльду-Пью) сопровождается быстрым, клинически выраженным прогрессированием заболевания. На первый план выступают проявления функциональных нарушений печени: желтуха, умеренно выраженные геморрагические проявления, гинекомастия, преходящий асцит. У большинства больных увеличивается не только печень, но и селезенка, достигающая значительных размеров. При биохимическом исследовании крови отмечают значительное уменьшение уровня альбуминов и резкое увеличение содержания глобулиновых фракций, высоких цифр достигает тимоловая проба, снижен уровень протромбина, холестерина. У части больных имеются проявления гиперспленизма (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). Анемия чаще носит гипохромный, микроцитарный характер, связанный с усиленным гемолизом эритроцитов в селезенке, дефицитом железа. В связи с нарушением обмена фолиевой кислоты и витамина В12, а также угнетением эритропоэтической активности костного мозга возможно развитие микроцитарной гиперхромной анемии. Усиленный гемолиз эритроцитов объясняет высокую частоту (30 %) формирования пигментных желчных камней при циррозе печени. Появление тромбоцитопении у этих больных связывают с повышенным депонированием тромбоцитов в селезенке.

Декомпенсированная стадия цирроза (группа С по Чайльду- Пью) характеризуется наличием выраженной паренхиматозной и (или) сосудистой декомпенсации. Паренхиматозная декомпенсация клинически проявляется в виде геморрагического синдрома с пурпурой и экхимозами, развитием желтухи, печеночной энцефалопатии и комы. При лабораторном исследовании выявляют снижение в сыворотке крови уровней альбумина, факторов свертывающей системы крови, синтезируемых в печени, холестерина и холинэстеразы.
Проявлением сосудистой декомпенсации являются тяжелые осложнения портальной гипертензии: резко выраженная спленомегалия с развернутой картиной гиперспленизма (лейкопения, тромбоцитопения, анемия), с повышенной кровоточивостью, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, появление стабильного асцита и периферических отеков в сочетании с расширением подкожных венозных колпатералей передней брюшной стенки, пупочной грыжей.

На основании анализа большого клинического материала А.И.Хазанов (1995) дает следующую характеристику активности патологического процесса при циррозе печени:

Подострый цирроз (гепатит-цирроз) представляет собой начальную стадию развития цирроза печени на фоне острого гепатита.

Быстро прогрессирующий (активный) цирроз . Имеются четкие клинические, биохимические и морфологические признаки высокой активности патологического процесса в печени. Быстро развиваются портальная гипертензия и нарушение функционального состояния печени.

Медленно прогрессирующий (активный) цирроз. Клинические признаки активности выражены нечетко. Важное значение имеет отчетливое уплотнение и фестончатость нижнего края печени, увеличение селезенки. У всех больных отмечают изменение биохимических показателей функционального состояния печени и регистрируют морфологические признаки активности. Портальная гипертензия, функциональная недостаточность печени развиваются медленно, сравнительно часто при многолетнем наблюдении регистрируется развитие гепатоцеллюлярной карциномы.

Вялотекущий (индолентный) цирроз. Клинические признаки активности у большинства больных отсутствуют, биохимические наблюдаются только в периоды обострения патологического процесса. Морфологические признаки активности выражены умеренно. Портальная гипертензия развивается очень медленно, функциональная недостаточность печени при отсутствии повторных повреждений, как правило, не возникает. Из осложнений цирроза может наблюдаться первичный рак печени.

Латентный цирроз печени. У больных отсутствуют клинические, биохимические и морфологические признаки активности. Портальная гипертензия и печеночная недостаточность, как правило, не развиваются. Диагноз ставится на основе гистологического исследования биоптатов печени.

Дифференциация различных этиологических вариантов цирроза печени основывается на комплексе клинико-эпидемиологических данных и результатов лабораторных и инструментальных исследований, отражающих проявления цитолитического, мезенхимально-воспалительного, холестатического синдромов, а также синдромов печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии.

Диагноз

Вирусная этиология заболевания подтверждается выявлением специфических маркеров. Так, о циррозе печени, вызванном вирусом гепатита В (HBV) свидетельствует наличие в крови больных ДНК HBV, HBeAg, HBsAg, анти-НВс IgM и IgG, обнаружение в биоптатах печени при окраске орсеином маркеров вирусного происхождения.
Установлена более высокая частота цирроза печени, вызванного хроническим вирусным гепатитом С (HCV), особенно генотипом I в. Подтверждением диагноза является индикация HCV РНК и антител к HCV в сыворотке крови.
Цирроз печени вирусной этиологии характеризуется длительным течением с разными темпами прогрессирования, повторными обострениями, возникающими спонтанно или под влиянием провоцирующих факторов. Для цирроза печени, ассоциированного с HCV, характерен длительный латентный период, в течение которого он не распознается, однако после появления клинических признаков наблюдается быстрое прогрессирование процесса.
Высокой циррозогенностью обладает вирус гепатита D (HDV), при котором появление морфологических признаков цирроза печени регистрируется уже в первые 1-2 года болезни. Клиническое течение характеризуется быстрым прогрессированием с высокой летальностью. В сыворотке крови таких больных обнаруживают HDV РНК, антитела к HDV классов М и G, а также HBsAg. HDAg нередко определяют в биоптатах печени.
Активная фаза вирусного цирроза печени характеризуется температурной реакцией, гипергаммаглобулинемией, гипоальбумине- мией, повышением СОЭ, увеличением тимоловой пробы, повышением содержания иммуноглобулинов G, М и А, сенсибилизацией Т-лимфоцитов к липопротеиду печени человека, увеличением уровней АлАТ и АсАТ. Повышение содержания гамма-глобулинов до 30 % и тимоловой пробы до 8 ЕД характерны для умеренной, а более значительные сдвиги-для выраженной активности цирроза печени. Снижение уровня альбумина ниже 30 % и протромбинового индекса меньше 50 % считают прогностически неблагоприятным признаком (С.Н.Соринсон, 1998). Определенное значение в прогнозировании угрозы формирования цирроза печени вирусного генеза может иметь динамический контроль за содержанием альфа-фето- протеина в сыворотке крови.

Алкогольный цирроз подтверждается указанием на длительное злоупотребление алкоголем , предшествующий острый алкогольный гепатит. Существенное значение имеют неврологические и соматические проявления алкоголизма. Об алкогольной этиологии цирроза печени свидетельствует сочетание таких морфологических признаков, как жировая инфильтрация гепатоцитов, мелкоузловое
поражение, гепатоцеллюлярный фиброз. На более поздней стадии часто возникает макронодулярный вариант цирроза, а жировая дистрофия исчезает. Гистологически обнаруживают центролобулярное отложение гиалина Маллори, очаговую инфильтрацию нейтрофильными гранулоцитами вокруг гепатоцитов, крупнокапельное ожирение гепатоцитов, перицеллюлярный фиброз.
Компенсированная стадия алкогольного цирроза обычно характеризуется малосимптомным течением. Печень увеличена, с гладкой поверхностью, нередко гепатомегалия является первым и единственным признаком заболевания.
В стадии субкомпенсации появляются признаки недостаточности питания, миопатия, контрактура Дюпюитрена, внепеченочные сосудистые знаки, увеличение околоушных слюнных желез, выпадение волос и атрофия яичек. По мере прогрессирования процесса выявляют выраженные симптомы портальной гипертензии: варикозно расширенные вены пищевода и геморроидальные вены, асцит. Хронический алкоголизм обусловливает также наличие таких клинических симптомов и синдромов, как алкогольный гастрит (тошнота и рвота по утрам, боль в надчревной области), алкогольная энтеропатия (диарея), алкогольная невропатия (парестезии, снижение чувствительности, атрофия мышц), алкогольный миозит (болезненноть и слабость скелетных мышц), алкогольная миокардиопатия, алиментарный дисбаланс (красный язык, хейлоз), психические расстройства.
У больных алкогольным циррозом печени выявляют анемию, диспротеинемию, повышение уровня билирубина, умеренное повышение активности аминотрансфераз. Иммунологические нарушения выражены незначительно, но в ряде случаев бывает отчетливое повышение содержания иммуноглобулинов класса А.
В стадии декомпенсации алкогольного цирроза отмечают истощение больных, развитие тяжелой печеночно-клеточной недостаточности с желтухой, геморрагическим синдромом, лихорадкой, стабильным асцитом. Часто присоединяются такие осложнения, как асцит-перитонит, печеночная кома, желудочно-кишечные кровотечения и др.
Особо быстро прогрессирующее течение характерно для цирроза печени, развивающегося на фоне аутоиммунного гепатита. Заболевание чаще встречается у женщин молодого возраста или в период менопаузы, сопровождается наличием аутоиммунных реакций, гипергаммаглобулинемией, высокой активностью индикаторов цитолитического синдрома, полисистемностью поражений, выраженными некротическими изменениями в ткани печени.
Особой формой цирроза печени, связанной с длительным поражением желчных протоков, является билиарный цирроз. Различают первичный и вторичный билиарные циррозы печени.

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) — это хроническое прогрессирующее заболевание печени, протекающее с внутрипеченочным холестазом, характеризующееся деструкцией внутрипеченочных желчных протоков, портальным воспалением и фиброзом, способствующими развитию цирроза и печеночной недостаточности.

Хотя этиология ПБЦ неизвестна, механизм его развития связывают с аутоиммунными реакциями, направленными против антигенов гистосовместимости (HLA) клеток дуктулярного эпителия. У больных с ПБЦ отмечено преобладание генотипов HLA-DR2, DR3 и DR8. Болеют преимущественно женщины в возрасте старше 40 лет (соотношение женщин и мужчин составляет 10:1).
При морфологическом исследовании выявляют аутоиммунную деструкцию мелких внутрипеченочных желчных протоков, сопровождающуюся холестазом, фиброз портальных трактов, нарушение архитектоники печени, появление узлов регенерации. Для ПБЦ характерно избыточное накопление в печени меди.
Начальная стадия ПБЦ характеризуется появлением признаков холестаза: возникает зуд кожи, который приобретает постоянный характер и особенно усиливается по ночам. На первых этапах желтуха может быть незначительной или даже отсутствовать, больные жалуются на повышенную утомляемость, общее недомогание, боль в правом подреберье. Кожа сухая, со следами расчесов, приобретает серовато-коричневую пигментацию, что связывают с гиповитаминозом А. Размеры печени увеличены.
Аутоиммунный характер патологического процесса определяет системность поражений при ПБЦ, что проявляется в виде дерматомиозита, аутоиммунного тиреоидита, гиперпаратиреоидизма, артралгии, периферической невропатии, почечного канальцевого ацидоза, гипосекреции поджелудочной железы. К ассоциированным с ПБЦ заболеваниям относят ревматоидный артрит, склеродермию, синдром Шегрена и мембранозный гломерулонефрит.
При лабораторном исследовании выявляют повышенную активность щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтранспептидазы в сыворотке крови, гиперлипемию и гиперхолестеринемию, умеренно повышенную активность сывороточных трансаминаз. Специфично определение антимитохондриальных антител.
По мере прогрессирования процесса желтуха становится выраженной, часто наблюдаются ксантоматозные бляшки на коже — желто-коричневые бляшки, располагающиеся на веках (ксанте- лазмы), а также на ладонях, локтях, коленях, груди, спине (ксантомы), связанные с местным внутрикожным отложением холестерина. Характерным симптомом являются кольца Кайзера-Флейшнера. Это кольца коричневого цвета на периферии роговицы, связанные с накоплением меди. Можно обнаружить «сосудистые звездочки»,
«печеночные ладони», изменения пальцев в виде барабанных палочек. Печень всегда значительно увеличена, плотная, пальпируется селезенка. Появляются симптомы портальной гипертензии.
Характерны изменения костной системы, возникающие в связи с нарушением метаболизма кальция, — боль в спине и ребрах, увеличение эпифизов костей, патологические переломы. Наряду с остеопорозом и остеомаляцией возможно развитие проксимальной миопатии. На поздних стадиях ПБЦ может развиться кифоз. При рентгенологическом исследовании выявляют деструкцию, декальцификацию позвоночного столба, ребер. Типичной является стойкая гипербнлирубинемия, гиперхолестеринемия, повышение уровня бета-глобулинов. Активность щелочной фосфатазы в 10 раз превышает норму, увеличено содержание желчных кислот в сыворотке крови, выявляют высокие показатели IgM в крови и антимито- хондриальные антитела. Снижается содержание Т-лимфоцитов- супрессоров в крови.

Вторичный билиарный цирроз печени (ВБЦ) развивается вследствие обструкции желчевыводящих протоков. При этом выделяют 3 уровня блока: 1) лобарный — от ворот печени до большого сосочка двенадцатиперстной кишки (врожденная атрезия и гипоплазия протоков, холелитиаз, опухоли, стриктуры общего желчного протока, первичный склерозирующий холангит); 2) лобулярный — внутри печени, но вне долек (атрезия или аплазия междольковых протоков, внутрипеченочный холангит); 3) каналикулярный (врожденный дефект синтеза желчных кислот, медикаментозный холестаз; Б.И.Шулутко, 1993).
Механизм развития ВБЦ связывают с тем, что значительное повышение давления в протоках и токсическое воздействие избыточного содержания билирубина способствует возникновению тяжелых и распространенных некрозов гепатоцитов с последующим массивным склеротическим фиброзом. В то же время для ВБЦ не характерно самопрогрессирование, и устранение обструкции может даже способствовать обратному развитию процесса.
Клинически ВБЦ проявляется в виде кожного зуда, желтухи, боли в правом подреберье. В связи с нарушением оттока желчи развиваются ахолия кала и стеаторея, нарушается усвоение жирорастворимых витаминов (A, D, К). Увеличены печень и селезенка. В отличие от ПБЦ обычно не отмечается увеличения содержания IgM в сыворотке крови. На фоне ВБЦ чаще возникают печеночные абсцессы, пиле- флебиты. Важным симптомом ВБЦ является неполная обтурация. При полной обтурации цирроз печени не успевает развиться, так как больной погибает вследствие острой печеночной недостаточности.

Декомпенсированная стадия, независимо от формы цирроза, характеризуется прогрессированием признаков функциональной недостаточности гепатоцитов с исходом в печеночную кому, а также развитием тяжелой портальной гипертензии с асцитом и кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
В зависимости от степени выраженности поражения печени выделяют малую печеночную недостаточность (гепатодепрессию), при которой наблюдаются нарушения метаболических функций печени, не сопровождающиеся энцефалопатией, и большую печеночную недостатосность (гепатаргию), при которой глубокие изменения метаболизма в печени в комплексе с другими патологическими сдвигами приводят к развитию печеночной энцефалопатии.

Печеночная энцефалопатия представляет собой комплекс потенциально обратимых психических и нервно-мышечных нарушений, обусловленных тяжелой печеночной недостаточностью. Печеночная энцефалопатия у больных циррозом печени может развиться в связи с воздействием разрешающих факторов, к которым относят: желудочно-кишечные кровотечения, инфекции, в том числе бактериальный перитонит; прием седативных препаратов и транквилизаторов; прием алкоголя; избыточное употребление животных белков; хирургические вмешательства по поводу других заболеваний; парацентез с удалением большого количества асцитической жидкости; наслоение вторичной инфекции.

В патогенезе печеночной энцефалопатии и комы у одних больных преобладает фактор портокавального шунтирования крови со сравнительно более благоприятным прогнозом и хроническим рецидивирующим течением, у других — фактор тяжелой паренхиматозной недостаточности печени с неблагоприятным прогнозом, хотя цирроз печени предусматривает наличие обоих факторов.
Печеночная энцефалопатия является результатом воздействия эндогенных нейротоксинов, которые в норме инактивируются в печени, аминокислотного дисбаланса, а также изменения функции нейротрансмиттеров и их рецепторов.
Среди эндогенных церебротоксических веществ ведущее место занимает аммиак. При печеночной энцефалопатии скорость метаболизма аммиака и других токсинов в печени значительно снижается. Кроме того, аммиак попадает в общий кровоток по порто-кавальным анастомозам, минуя печень. В дальнейшем аммиак в неионизированной форме (1-3 % от всего аммиака крови) легко проникает через гематоэнцефалический барьер, оказывая токсическое влияние на ЦНС.

К группе эндогенных нейротоксинов относят также меркаптаны, коротко- и среднецепочечные жирные кислоты, производные фенола, индола. Меркаптаны представляют собой продукты бактериального гидролиза серусодержащих аминокислот (метионин, цистеин, цистин) в толстой кишке. В норме их обезвреживание происходит в печени. При печеночно-клеточной недостаточности возрастает концентрация меркаптанов в крови и они являются причиной особого, сладковатого «печеночного» запаха изо рта.
Второй важной причиной печеночной энцефалопатии является аминокислотный дисбаланс, приводящий к синтезу ложных нейротрансмиттеров. При циррозе печени отмечается увеличение уровней ароматических аминокислот фенилаланина, тирозина и триптофана, а также снижение содержания аминокислот с разветвленной боковой цепью — валина, лейцина, изолейцина. Коэффициент Фишера (валин + лейцин + изолейцин/фенилаланин + тирозин), в норме равный 3-4,5, при печеночной энцефалопатии снижается до 1 и ниже.
В результате повышенного поступления ароматических аминокислот в головной мозг образуются ложные медиаторы октопамин, Р-фенилэтаноламин, значительно менее активные, чем истинные медиаторы допамин и норадреналин. Наряду с этим, образующаяся в кишках гамма-аминомасляная кислота в результате портосистемного шунтирования крови попадает в общий кровоток и проникает в головной мозг, где дает тормозной эффект.

Таким образом, патогенез печеночной энцефалопатии складывается, с одной стороны, из накопления в крови церебротоксических веществ, а с другой — из нарушения кислотно-основного состояния и обмена электролитов. В результате этих нарушений ухудшаются процессы биологического окисления в мозге, уменьшается продукция энергии в мозговой ткани, угнетается деятельность ЦНС, что проявляется рядом неспецифических психических и неврологических расстройств.
Клиническая картина печеночной энцефалопатии состоит из неспецифических расстройств психической деятельности, нервно-мышечных нарушений и изменений электроэнцефалограммы. В зависимости от степени выраженности этих проявлений выделяют 5 стадий печеночной энцефалопатии: 0 — субклиническая, латентная, при которой психическое состояние больных не нарушено, слабовыраженные изменения интеллекта и двигательные расстройства определяют только при выполнении психометрических тестов;
I стадия (легкая) — эйфория, беспокойство, возбуждение, замедление психических реакций, нарушение сна, легкий мелкоразмашистый тремор, нарушение координации движений; II стадия (средней тяжести)-сонливость, нечеткая речь, дезориентация во времени, изменения личности, апатия, появляется крупнокалиберный «хлопающий» тремор (астериксис); III стадия (тяжелая) — выраженная дезориентация, ступор, неспособность к счету, неадекватное поведение, гиперрефлексия, нистагм, патологические рефлексы (Гордона, Бабинского, Жуковского, хоботковый, хватательный), гипервентиляция; IV стадия (кома)-отсутствие сознания и реакции на боль, арефлексия, потеря мышечного тонуса (Н.О.Сопп, 1979).

Для оценки степени нарушения функции мозга при печеночной энцефалопатии используют психометрические тесты (тест связи чисел и тест линии), а также электроэнцефалографию, при которой выявляют медленные, высокоамплитудные трехфазные волны. Определенное прогностическое значение, указывающее на возможность развития печеночной комы, имеет резкое снижение факторов свертывания крови — протромбина, проакцелерина, проконвертина.

Портальная гипертензия

Портальная гипертензия — это синдром, характеризующийся стойким повышением давления крови в портальной системе. При циррозе печени развитие этого синдрома связано с органическим нарушением внутрипеченочного кровообращения в результате обструкции венозного оттока узлами-регенератами и образованием соединительнотканных перегородок с запустеванием большей части синусоидов. В результате препятствия оттоку крови из печени отмечается значительное повышение портального давления до 25- 30 мм рт.ст. (в норме — 7- 10 мм рт.ст.). Длительная компенсация достигается за счет развития колпатералей, обеспечивающих отток крови из системы воротной вены, в обход печени, в бассейны верхней и нижней полых вен. Важнейшие портокавальные анастомозы образуются: 1) в системе околопупочных вен, анастомозирующих с венами брюшной стенки. Расширение вен передней брюшной стенки создает своеобразую картину, называемую «головой медузы»; 2) в зоне геморроидальных венозных сплетений; разрыв или травматическое повреждение варикозных геморроидальных узлов является причиной кровотечений из прямой кишки; 3) в зоне пищеводножелудочного сплетения. При выраженной портальной гипертензии опасным осложнением может быть профузное кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или желудка. К факторам, способствующим возникновению таких кровотечений, относят:
1) нарушение целости слизистой оболочки пищевода и желудка;
2) нарушение свертывающей системы крови; 3) возникновение гипертонических кризов в системе воротной вены.
По клиническим проявлениям и состоянию кровообращения печени в системе воротной вены различают 3 стадии портальной гипертензии: компенсированную (начальную)-умеренная портальная гипертензия клинически не проявляется или проявляется неспецифическими диспепсическими нарушениями (метеоризмом, наклонностью к диарее, тошнотой и болью в подложечной области и правом подреберье). При эндоскопическом исследовании в нижней части пищевода выявляют голубоватые вены, располагающиеся на уровне слизистой оболочки, диаметром до 2-3 мм; субкомпенсированную — портальное давление высокое, возникает спленомегалия с нерезко выраженными явлениями гиперспленизма; обнаруживают умеренное варикозное расширение вен нижней трети пищевода с диаметром вен 3-5 мм;
декомпенсированную — гиперспленизм со значительной цитопенией, в частности, тромбоцитопенией с геморрагическим синдромом; резко выраженное варикозное расширение вен нижних 2/3 пищевода, свода и кардиального отдела желудка с диаметром вен более 5 мм, нередко осложняющееся кровотечениями; развитие печеночной энцефалопатии и отечно-асцитического синдрома.

В механизме развития асцита играют важную роль такие факторы, как стойкое повышение давления в системе воротной вены, уменьшение онкотического давления плазмы крови, связанное с нарушением белково-синтетической функции печени, повышение проницаемости сосудистой стенки в связи с накоплением биологически активных веществ, не разрушившихся в печени, снижение эффективного объема плазмы крови, первичный и вторичный гиперальдостеронизм, связанный с активацией ренин-ангиотензиновой системы и нарушением метаболизма альдостерона в печени. Асцитическая жидкость при циррозе печени стерильна, содержит мало белка (10-20 г/л), менее 300 клеток в 1 мм3.
Одним из последствий асцита является гастроэзофагеальный рефлюкс, возникающий в связи с повышенным внутрибрюшным давлением и в ряде случаев ведущий к развитию эзофагита и пептических язв пищевода, увеличивающих риск кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Кроме того, асцит может вызвать появление брюшных грыж (паховых, пупочных), ограничение подвижности диафрагмы и снижение жизненной емкости легких, результатом чего может быть развитие легочных ателектазов и пневмоний.
К тяжелым осложнениям асцитического синдрома относится спонтанный бактериальный перитонит. Причиной его развития являются кишечный дисбактериоз, нарушение барьерной функции слизистой оболочки кишок. Появление перитонита характеризуется острым началом с ознобом, лихорадкой, болью в животе, ослаблением шумов кишок, напряжением мышц передней брюшной стенки, лейкоцитозом.

Гепаторенальный синдром

Гепаторенальный синдром представляет собой стойкую функциональную почечную недостаточность, которая развивается на фоне нарастающего, резистентного к лечению асцита и резко нарушенной функциональной способности печени. Провоцирующим фактором может быть остро нарастающая гиповолемия (после лечения диуретиками, парацентеза, кровотечения, при рвоте, диарее, септицемии). В основе гепаторенального синдрома лежит вазоконстрикция в наружном слое корковой зоны почек, что приводит к резкому снижению почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Клинически это проявляется в виде олигурии с резко сниженной натрийурией, нарастанием в плазме крови содержания креатинина и мочевины с последующим развитием гиперкалиемии и метаболического ацидоза. У больных развиваются анорексия, резкая астения с сонливостью и апатией, атония желудка и кишок с тошнотой, рвотой, появляются признаки клеточной дегидратации (жажда, гипотония глазных яблок, снижение тургора кожи), тремор, геморрагический диатез.

Острый тромбоз воротной вены (пилетромбоз) на фоне цирроза печени проявляется в виде внезапного возникновения боли в животе, тошноты, кровавой рвоты, коллапса. Вследствие быстрого прогрессирования портальной гипертензии образуется асцит, в ряде случаев геморрагический, выявляется лейкоцитоз.
Хронический тромбоз воротной вены характеризуется длительным течением — от нескольких месяцев до нескольких лет с преобладанием портальной гипертензии и болевого синдрома.
Диагноз пилетромбоза подтверждается при целиакографии и ультразвуковом допплеровском исследовании.

Гепатоцелпюлярная карцинома представляет собой первичную неметастатическую опухоль, происходящую из гепатоцитов, и является тяжелым осложнением цирроза печени (чаще вирусного и алкогольного генеза). Имеются данные о преимущественном канцерогенном влиянии мутантных штаммов HBV и генотипа HCV 1в. Считают, что длительное многолетнее персистирование вирусов в гепатоцитах приводит к их малигнизации. Определенное влияние могут оказывать факторы, предрасполагающие к формированию гепатокарциномы при наличии цирроза печени (применение наркотиков, злостное курение, хронический алкоголизм, употребление продуктов, содержащих афлатоксины, воздействие ионизирующей радиации и др.).
Наиболее характерным клиническим признаком гепатоцеллюлярного рака является быстро прогрессирующее увеличение печени, которая приобретает каменистую плотность, при пальпации болезненна. Характерны также диспепсические расстройства, землистый оттенок кожи, резко прогрессирующее похудание, вплоть до кахексии, субфебрилитет, иногда при распаде опухоли повышение температуры до высоких цифр. Из лабораторных тестов информативны иммунохимические реакции, выявляющие повышение концентрации в крови альфа-фетопротеина и карциноэмбрионального антигена. Важное значение для уточнения диагноза имеют радионуклидное сканирование печени, компьютерная томография, абдоминальная ультрасонография.

Лечение цирроза печени

Терапевтические мероприятия при циррозе печени основываются на активности и особенностях патологического процесса в печени, клинических и функциональных проявлениях болезни и направлены на исключение действия причинного фактора, устранение патогенетических нарушений и симптоматических расстройств.
В стадии компенсации заболевания лечение заключается в предупреждении дальнейших повреждений печени. Важным является исключение алкоголя и гепатотоксических лекарственных препаратов. Больному следует избегать физических нагрузок, резких перепадов температуры, инсоляции. Необходимо уделять внимание правильной организации режима труда и отдыха, назначению полноценного диетического питания с достаточным содержанием белка и витаминов.
Основной диетой для больных циррозом печени в стадии компенсации является диета № 5. При выраженном диспепсическом синдроме рекомендуют диету № 5а, при резком снижении аппетита в рацион включают фруктовые и овощные соки, салаты из свежих овощей, свежий творог, молочно-кислые продукты, отварную свежую рыбу.
Появление симптомов портальной гипертензии у больных с субкомпенсированным и декомпенсированным циррозом является показанием к назначению диеты № 7 или № 10. В пищевой рацион включают обычное количество белков, жиров и углеводов, ограничивают соль до 2-5 г в сутки (дают бессолевую пищу и бессолевой хлеб), количество выпитой жидкости определяют суточным диурезом. При наличии гипокалиемии в пищевой рацион включают продукты, содержащие большое количество калия (картофель, курага, изюм, чернослив). При длительном лечении кортикостероидами и при ПБЦ в связи с опасносью развития остеопороза обогащают диету продуктами, содержащими легкоусвояемый кальций (творог, молочно-кислые продукты, неострый сыр). При возникновении симптомов печеночной энцефалопатии резко уменьшают содержание белка в пищевом рационе до 40 г в день или даже исключают белки животного происхождения.

Больные с компенсированными и неактивными формами цирроза печени, как правило, в назначении медикаментозного лечения не нуждаются. При суб- и декомпенсированном циррозе рекомендации определяются характером основных проявлений заболевания. Базисная терапия включает препараты, улучшающие обмен гепатоцитов. К ним относят: сбалансированные витаминные комплексы (квадевит, ундевит, юникап, триовит и др.); липоевую кислоту (2 мл 2% раствора внутримышечно или по 0,025 г 3 — 4 раза в день), липам ид (по 0,025 г 3 раза в день); препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды — эссенциале (по 5 — 10 мл на 5 % растворе глюкозы в сочетании с приемом капсул (по 2 капсулы 3 раза в день), эссенциале Н, в состав которого включены эссенциальные фосфолипиды без витаминного комплекса, что позволяет обеспечить больного достаточным количеством эссенциальных фосфолипидов (назначают по 1 капсуле — 500 мг —
3-А раза в день). Эссенциале способствует активизации мембранной регенерации гепатоцитов за счет встраивания фосфолипидов в структуру клеточных мембран, оказывает нормализующее действие на метаболизм липидов и белков, препятствует развитию фиброза печени. В Украине производят содержащие фосфолипиды препараты липин и лиолив, которые используют для внутривенных влияний; гепатопротекторы растительного происхождения — гепатофальк планта, карсил, силибор, гепабене; хофитол; производные аминокислот, донаторы глютатиона и других тиоловых соединений — гептрал (5-10 мл раствора — 400 -800 мг внутримышечно или внутривенно, поддерживающая терапия — 1 таблетка по 400 мг 2- 4 раза в сутки). К препаратам, регулирующим метаболические процессы, относят также рибоксин (по 0,2 г 3 раза в день), дипромоний (по 0,02 г 3-5 раз в день). При наличии гипохромной анемии назначают препараты железа-феррокаль (по
2 таблетки 3 раза в день), ферроградумент (по 1 таблетке 1-2 раза в день) и др.
В целях улучшения обменных процессов в печени и для детоксикации больным назначают внутривенное капельное вливание 500 мл 5 % раствора глюкозы с кокарбоксилазой и витаминами, раствора Рингера и др. При развитии выраженной гипоальбуминемии 1 раз в 2-3 дня производят переливание 10-20 % раствора альбумина (4-5 вливаний), а также растворов аминокислот (альвезин, полиамин и др.)

Различные этиологические формы цирроза печени требуют специфического подхода к лечению . При вирусном циррозе, особенно на начальных этапах, возможно использование интерферонотерапии в малых дозах (1 -2 млн ME интерферона 2-3 раза в неделю). При алкогольном циррозе чрезвычайно важным элементом лечения является прекращение употребления алкоголя.
Больным циррозом печени, развивающимся на фоне аутоиммунного гепатита и характеризующимся выраженной активностью, назначают глюкокортикостероиды и иммунодепрессанты (азатиоприн).

Лечение первичного билиарного цирроза . В связи с тем что в развитии ПБЦ играют существенную роль аутоиммунные изменения, при лечении больных использовали такие препараты, как кортикостероиды, азатиоприн, делагил, Д-пеницилламин, циклоспорин, колхицин, метотрексат. Хотя эти препараты оказывают определенное положительное действие на течение болезни, но тяжелые побочные эффекты ограничивают их применение.
Препаратом выбора для лечения больных ПБЦ является урсо- дезоксихолевая кислота (УДХК). Механизм ее действия связывают с мембраностабилизирующим, холеретическим и иммунорегулирующим эффектом. УДХК (урсофальк) рекомендуют принимать в дозе 12-15 мг/кг (по 250 мг 3-4 раза в день) от нескольких месяцев до 2 лет и более. Такое лечение способствует исчезновению зуда, значительному улучшению биохимических индикаторов холестаза и цитолиза, улучшению гистологической картины биоптатов печени, увеличивает сроки жизни больных. В литературе имеются указания на целесообразность комбинирования препаратов УДХК с метотрексатом, преднизолоном, будесонидом.
На ранних стадиях развития ПБЦ, особенно если заболевание осложняется присоединением коллагеноза, используют следующую схему лечения: 50 мг преднизолона со снижением до 10 мгв течение 8 недель + 50 мг азатиоприна в сутки + 15-20 мг/кг массы тела УДХК + препарат кальция + бифосфонаты под регулярным контролем плотности костной ткани.
Симптоматическая терапия при ПБЦ направлена на устранение кожного зуда и лечение остеодистрофии. В развитии кожного зуда могут играть роль 2 механизма: 1) всасывание из кишок и накопление в коже солей дигидроксилированных и неконъюгированных желчных кислот, которые раздражают окончания кожных нервов; 2) повреждение мембран гепатоцитов желчными кислотами, накапливающимися в печени, вследствие чего могут образовываться соединения, которые наряду с желчными кислотами поступают в кровь, а затем в кожу и обусловливают зуд.
Уменьшению всасывания желчных кислот из кишок способствует применение энтеросорбентов.
При холестазе используют препараты, которые повышают активность микросомальных ферментов гепатоцитов и тем самым улучшают метаболизм желчных кислот и других веществ, способствующих появлению зуда, уменьшают проявления желтухи. К таким препаратам относятся фенобарбитал (по 0,1 г 3 раза в день), кордиамин (по 250 мг 3 раза в день в течение 10 дней), рифампицин (по 300 мг 2 раза в сутки в течение 7-14 дней), метронидазол (по 250 мг
3 раза в день короткими курсами). Эффективно использование налтрексона (по 50 мг в сутки в течение 4 нед). Для уменьшения зуда применяют также антагонисты Н1-рецепторов гистамина (димедрол, тавегил, супрастин и др.).

Для профилактики и лечения больных с печеночной остеодистрофией , которая характеризуется развитием остеопороза и остеомаляции, при ПБЦ наряду с восполнением недостатка кальция и витамина D используют также УДХК, способствующую уменьшению проявлений остеодистрофии.
При ВБЦ проводят хирургическое лечение в целях устранения закупорки или сдавления общего желчного протока, налаживания оттока желчи и исчезновения желтухи.
При декомпенсированных формах цирроза тактика назначаемого лечения зависит от выраженности основных синдромов и характера развивающихся осложнений.
Лечение при печеночной энцефалопатии предусматривает устранение провоцирующих факторов. Поскольку желудочно-кишечное кровотечение является источником гипераммониемии, необходимо после остановки кровотечения с помощью зонда удалить кровь путем промываний желудка ледяным изотоническим раствором хлорида натрия; промыть кишки с помощью высоких клизм; отменить или уменьшить дозу диуретиков, вызывающих гипокалиемию; нормализовать электролитный баланс, устранить запор.
В связи с диетическими ограничениями обеспечение необходимой энергетической ценности достигается путем внутривенного капельного введения 5 % раствора глюкозы (1000-1500 мл/сут). В целях устранения гипокалигмии одновременно с глюкозой вводят 1,5 г хлорида калия. Проводят витаминотерапию.
Важным этапом лечения больных с печеночной энцефалопатией является назначение препаратов, уменьшающих образование аммиака в кишках. К ним относят лактулозу (нормазе, дуфалак) — синтетический дисахарид, расщепляющийся в толстой кишке под действием физиологической микрофлоры на молочную и пи- ровиноградную кислоты, которые дают осмотический послабляющий эффект, что способствует выведению образовавшихся в кишках токсинов. Кроме того, закисление среды тормозит продукцию бактериями аммиака и ароматических аминокислот. Лактулозу назначают в виде сиропа в дозе 60—120 мл/сут. При тяжелой печеночной энцефалопатии используют также клизмы с лактулозой 2 раза в день (300 мл сиропа лактулозы разводят в 700 мл воды).
Для уменьшения роста аммонийобразующей микрофлоры при печеночной энцефалопатии применяют плохо всасывающиеся антибиотики широкого спектра действия — канамицин (до 2 г/сут), неомицин (до 4 г/сут). При нарастании проявлений печеночной комы препараты вводят через зонд.

К препаратам, усиливающим метаболизм аммиака в печени, относят глютаминовую кислоту (по 1 г 2-3 раза в день), орницетил (альфа-кетоглютарат орнитина) и гепа-Мерц β-орнитин-L-acпартат). Препараты усиливают метаболизм аммиака как в печени, так и в головном мозге, устраняя проявления печеночной энцефалопатии. Орницетил назначают в суточной дозе 2-6 г внутримышечно или 2-4 г внутривенно струйно 1-2 раза в сутки. Гепа-Мерц выпускается в ампулах по 10 мл, содержащих 5 г орнитинаспартата, и в пакетах, содержащих 3 г препарата. Средние дозы для внутривенной формы составляют 20-40 г/сут, а для пероральной — 9-18 г/сут.
Бензоат натрия связывает аммиак с образованием гиппуровой кислоты, применяется в дозе 10 г/сут.
В целях уменьшения тормозных процессов в ЦНС используют антагонист бензодиазепиновых рецепторов флумазенил в дозе 0,4 — 1 мг внутривенно.
У больных с тяжелой, прогрессирующей и резистентной к лечению печеночной энцефалопатией единственным эффективным методом является трансплантация печени.
Больным с портальной гипертензией при наличии отечно-асцитического синдрома назначают постельный режим, ограничивают содержание натрия в рационе до 4-6 г/сут и жидкости до 1000- 1200 мл/сут. При неэффективности этих мероприятий применяют антагонисты альдостерона (верошпирон, альдактон) по 50 мг 2 раза в день. При выраженном асците дозу препарата повышают через каждые 2-3 дня на 50-100 мг до максимальной дозы 300 мг/сут (12 таблеток). Если не удается достичь положительного диуретического эффекта, сочетают прием 100-200 мг верошпирона в день, которые вводят в 3-4 приема до еды непрерывно, с однократным приемом утром натощак диуретика фуросемида (20-40 мг), предпочтительно прерывисто, через день, 2 раза в неделю или короткими 2-4-дневными курсами с последующим 1-2-дневным перерывом. При неэффективности фуросемида используют триампур по 2-4 таблетки в день.
Назначение диуретической терапии требует тщательного контроля диуреза, массы тела и электролитного состава крови. Положительный диурез не должен превышать 500-600 мл. Это означает, что потеря массы тела больного не должна превышать 500-600 г в день, так как более форсированный диурез может сопровождаться выраженными электролитными нарушениями и развитием печеночной энцефалопатии.
При наличии гипопротеинемии и гипоальбуминемии уменьшению асцита может способствовать переливание растворов альбумина или плазмы крови. В случаях асцита, резистентного к лечению диуретиками, внутривенной введение альбумина сочетают с парацентезом.

При осложнении асцита бактериальным перитонитом после диагностической пункции живота и бактериологического исследования асцитической жидкости используют антибиотики широкого спектра действия (гентамицин, ампициллин, тиенам, зинацеф, клафоран, канамицин, ванкомицин и др.). Первую разовую дозу парентерально применяемых антибиотиков рекомендуется вводить непосредственно в брюшную полость.
Остановка и предупреждение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка являются одними из основных задач при портальной гипертензии. При возникновении такого кровотечения больного необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар. В целях остановки кровотечения внутривенно вводят викасол (2-3 мл 1% раствора), дицинон (2 — 4 мл 12,5% раствора), хлорид кальция (10 мл 10 % раствора), ам ино- капроновую кислоту (5 % раствор), производят переливание свеже- заготовленной крови (300-500 мл). При резком падении гемоглобина вводят эритроцитную массу. С заместительной целью осуществляют переливание нативной плазмы (200-400 мл), раствора полиглюкина (1-1,5 л со скоростью 100-150 мл/мин), 5% раствора глюкозы, раствора Риигера.
Внутрь назначают прием глотками охлажденного 5 % раствора аминокапроновой кислоты (400 мл), антацидов (альмагель, фосфалюгель, маалокс и др.). Для предупреждения развития печеночной комы после кровотечения показано удаление крови из кишок (клизма), откачивание содержимого желудка через зонд, применение антибиотиков широкого спектра действия, лактулозы.
В последнее время при кровотечении из варикозно расширенньгх вен пищевода и желудка применяют ряд препаратов, которые способствуют снижению портосистемного и (или) портоколлатерального кровотока, а также уменьшают сопротивление во внутрипеченочных и коллатеральных сосудах. К таким препаратам относят соматостатин, вазопрессин, питуитрин, терлипрессин, нитроглицерин.

Соматостатин — гормон, вырабатываемый в гипоталамусе и дельта-клетках поджелудочной железы. В клинической практике чаще применяют его аналоги: модустатин, сандостатин и стиламин. Лечение соматостатином (модустатином) начинают с одномоментного внутривенного введения ударной дозы 250 мкг, после чего проводят его постоянную перфузию со скоростью 250 мкг/ч в течение 2-4 сут. Сандостатин применяют по 0,1 мг каждые 2 ч в течение
2 сут. Первую дозу вводят внутривенно, остальные — внутривенно или подкожно.
Вазопрессин (антидиуретический гормон) вводят внутривенно и внутриартериально (в верхнюю брыжеечную артерию), начиная с дозы 0,4 ЕД/мин с последующим повышением дозы до 0,6 — 0,8 ЕД/мин в течение 12-24 ч до остановки кровотечения. Побочные эффекты вазопрессина уменьшаются при его сочетании с нитроглицерином.
Питуитрин (экстракт задней доли гипофиза) вводят внутривенно по 20 ЕД на 200 мл 5 % раствора глюкозы в течение 15-20 мин, а затем в дозе 5-10 ЕД каждые 30-40 мин для пролонгированного действия.

Терлипрессин (глипрессин, реместип)-синтетический аналог вазопрессина, вводят в дозе 1 мг на 400 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно в течение 40 мин 2 раза в сутки.
Нитроглицерин, являясь периферическим вазодилататором, уменьшает тонус венул, что приводит к увеличению венозного русла и снижению портального давления до 30 %. Его вводят внутривенно капельно в виде 1 % спиртового раствора из расчета 1 мл (10 мг) на 400 мл раствора Рингера со скоростью 10-15 капель в минуту (0,9-
1 мг/ч) в течение 24-72 ч. Введение препарата начинают после выведения больного из шока и стабилизации артериального давления.

При острых профузных кровотечениях экстренные мероприятия по остановке кровотечения заключаются в тугой тампонаде через эндоскоп и применении зонда-обтуратора Сенгстакена-Блекмора с заполняющимся воздухом и сдавливающим вены баллоном. При этом медикаментозное лечение обеспечивает стабильность гемостаза.
Для предупреждения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка применяют бета-адреноблокаторы, уменьшающие портальный кровоток, что способствует снижению портального давления. Такое их действие связывают с понижением минутного сердечного выброса и висцеральной вазоконстрикцией. В клинической практике используют бета-адреноблокаторы трех типов: 1) блокаторы β1-адренорецепторов (атенолол), уменьшающие сердечный выброс; 2) селективные блокаторы β1-адренорецепторов (метапролол), вызывающие висцеральную вазоконстрикцию;
3) неселективные β-адреноблокаторы, которые влияют на β1- и на β2-адренорецепторы (пропранолол, нодалол).
Профилактика пищеводно-желудочных кровотечений достигается также с помощью использования пролонгированных нитратов (изосорбида-5-мононитрат, изосорбида динитрат, молсидомин и др.).
Показанием к оперативному лечению является наличие варикозно расширенных вен у больных, перенесших кровотечение, а также высокая портальная гипертензия. Операцию также производят больным с наличием синдрома гиперспленизма и указанием на перенесенное кровотечение или его угрозу. Выбор хирургического метода лечения при портальной гипертензии в значительной мере определяется функциональным состоянием печени. При компенсированной функции печени эффективным является оперативное лечение — различные виды сосудистых анастомозов, прямые вмешательства на варикозно расширенных венах пищевода и желудка. При субкомпенсированном циррозе печени применяют малоинвазивные методы-эндоскопическое склерозирование или эндоваскулярные вмешательства. У больных деком пенсированным циррозом печени чаще всего выполняют эндоскопическое склерозирование.

Основным направлением лечения больных с гепаторенальным синдромом является нормализация гемодинамики и коррекция печеночной недостаточности. Ограничивают введение белка до 0,5 г/кг и воды до 800 — 1000 мл. Улучшению как почечного, так и печеночного кровотока может способствовать применение дофамина, доза которого подбирается индивидуально под контролем гемодинамики и электрокардиографии.
Существенную роль в лечении больных в терминальной, декомпенсированной стадии всех вариантов цирроза печени играет трансплантация печени. Показаниями к ней являются тяжелая печеночная недостаточность, рефрактерный асцит и пищеводно-желудочные кровотечения из варикозно расширенных вен.



Источник: medic-l.ru


Добавить комментарий